張樹昆　楊建萍

[摘要]目的 評價(jià)肩部三步拔伸法治療肩周炎的臨床療效。方法 將90例肩周炎患者隨機(jī)分為觀察組45例，對照組45例。對照組采用針灸治療，觀察組采用肩部三步拔伸法治療。12d為1個(gè)療程，每天治療1次，1個(gè)療程后評定療效。結(jié)果 兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組療效優(yōu)于對照組。結(jié)論 肩部拔伸療法對肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療有良好的療效，尤其是在改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面效果尤為顯著。

[關(guān)鍵詞]肩部三步拔伸法；肩周炎；中醫(yī)

[中圖分類號]R274.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）11-66-04

肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種以肩關(guān)節(jié)酸重、微痛、活動(dòng)受限為主要特點(diǎn)的筋傷，簡稱“肩周炎”，好發(fā)于50歲前后，故又稱“五十肩”，中醫(yī)學(xué)稱為“凝肩”或“漏肩風(fēng)”。主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸受限，肩部重痛，活動(dòng)后疼痛加重。本病為有自愈傾向的疾病，2/3的患者可自愈，但病程較長。推拿是目前治療該病最常見的方法，且手法多樣，療效良好。近年來，本研究采用自創(chuàng)“肩部三步拔伸法”治療本病，療效顯著，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究共收集肩關(guān)節(jié)周圍炎患者90例，病例來源于2012年2月～2014年12月我院推拿門診。隨機(jī)將90例患者分為觀察組45例，對照組45例。兩組一般資料比較，性別、年齡、病史比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩組患者治療前基本資料對試驗(yàn)結(jié)果無明顯影響。見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》[4]中的“肩痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：（1）多見于50歲左右的中老年人，女性多于男性。左肩多于右肩，常于肩部受寒后發(fā)病。（2）肩部疼痛，漸進(jìn)性加重，晝輕夜重，并可向頸、耳、肩腳及前臂和手放射。肩關(guān)節(jié)上舉、后伸時(shí)疼痛加劇，肩部活動(dòng)受限，嚴(yán)重者不能做穿衣、梳頭、洗臉等動(dòng)作。（3）肩部腫脹不明顯，肩關(guān)節(jié)周圍有廣泛壓痛，日久可見肌肉萎縮。（4）X線檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)。部分患者可有骨質(zhì)疏松。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在50～65歲之間；（3）病程持續(xù)時(shí)間為1～6個(gè)月。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）排除由心腦血管、腫瘤、血液病、骨折、脫位、骨質(zhì)異常、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩袖損傷急性期等疾病引起的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限；（3）同時(shí)接受其他治療，可能會(huì)干擾療效觀察者；（4）治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、或并發(fā)其他疾病，不能堅(jiān)持治療而又未完成研究規(guī)定的觀察療程者。

1.4治療方法

1.4.1觀察組采用肩部三步拔伸法，操作方法如下。

1.4.1.1第一步，坐位拔伸法以患肢肩關(guān)節(jié)為主，上肢為輔。患者取坐位，術(shù)者站于患側(cè)，先用一指禪推法、揉、捏、拿法、彈撥法作用于肩前、肩后、肩外側(cè)、三角肌及上肢，其中以痛點(diǎn)為主，點(diǎn)按阿是穴、肩髃、肩髂、肩貞、臂髂、曲池、合谷，施術(shù)5～8min后行拔伸法，術(shù)者站于患側(cè)，雙手握住患者腕關(guān)節(jié)，助手站于術(shù)者對側(cè)雙手環(huán)抱患者腋下，固定患者上身，術(shù)者向外側(cè)拔伸牽拉，使肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)松動(dòng)感，略作5～10秒的拔伸對抗，在拔伸牽拉過程中做外展、上舉等被動(dòng)動(dòng)作，反復(fù)3～5次，以患者忍受為度。

1.4.1.2第二步，仰臥拔伸法 患者仰臥位，雙下肢伸直，術(shù)者站于患側(cè)，先用一指禪推法、拿法、彈撥法作用于患肢的肩前、以喙突、肱二頭肌長短頭肌腱為重點(diǎn)，點(diǎn)按阿是穴、肩前、臂髂、曲池、合谷，施術(shù)2～3min后行拔伸法，術(shù)者一手握住患側(cè)肘部，一手扶住患側(cè)肩關(guān)節(jié)喙突部，雙手同時(shí)向相反的方向?qū)褂昧ο蛲獍紊?，使肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)松動(dòng)感，略作5～10秒的拔伸對抗，在拔伸過程中，作肩關(guān)節(jié)外展、上舉、內(nèi)收等被動(dòng)動(dòng)作，反復(fù)3～5次，以患者忍受為度。

1.4.1.3第三步，俯臥拔伸法 患者俯臥位，胸前墊薄枕，雙下肢伸直，患肢放松下垂于床外緣，術(shù)者站于患側(cè)，先用一指禪推法、拿法、彈撥法作用于患肢的肩峰下滑囊、岡上肌腱、岡下肌腱，小圓肌腱，點(diǎn)按阿是穴、肩后、肩井、肩貞、天宗、合谷，施術(shù)2～3min后行拔伸法，術(shù)者一手握住患者患側(cè)手肘，固定患肢，一手扶住患側(cè)肩關(guān)節(jié)，向下拔伸，略作5～10秒的拔伸對抗，同時(shí)做肩關(guān)節(jié)外展、前屈、背伸等被動(dòng)動(dòng)作，反復(fù)3～5次，以患者忍受為度。

1.4.1.4最后 讓患者端坐并幫助患者做外展、內(nèi)收、前屈、后伸等動(dòng)作，雙手掌夾住肩關(guān)節(jié)，搓肩關(guān)節(jié)1min，雙手握住腕關(guān)節(jié)抖動(dòng)肩關(guān)節(jié)30秒，手法治療時(shí)，會(huì)引起不同程度的疼痛，要注意用力適度，以患者耐受為度，急性期采用輕手法，中后期稍重手法，每日治療1次，12次為1個(gè)療程。

1.4.2對照組采用針灸治療 （1）取穴：肩髑、肩髂、肩貞、肩前、阿是穴，手太陽經(jīng)證加后溪；手陽明經(jīng)證加合谷，手少陽經(jīng)證加外關(guān)，外邪內(nèi)侵加合谷、風(fēng)池、氣滯血瘀者加內(nèi)關(guān)、膈俞、氣血虛弱加足三里、氣海。（2）針具：華佗牌2.0寸一次性使用的不銹鋼針，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，標(biāo)準(zhǔn)號：GB2024-1994，蘇食品藥監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0020號；（3）操作方法：術(shù)者雙手持針，與皮膚呈90。直刺入約1～1.5寸，得氣后施行平補(bǔ)平瀉法，隨后接電針儀（汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠有限公司，出廠編號：AC1201066），連續(xù)波刺激，強(qiáng)度以患者耐受度為準(zhǔn)，留針約30min，期間采用特定電磁波治療儀（中國航天重慶蜀水儀器廠，型號：2611100253）局部照射。

1.4.3療程 以上治療1次，d，12d為1個(gè)療程，分別治療1個(gè)療程后評定療效。

1.5療效評定方法

1.5.1療效評定 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（1997年第3輯）中“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍完全或基本恢復(fù)正常。顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯。有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善。無效：臨床癥狀無改變。

1.5.2肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（CHS） CMS評分中，疼痛和日常生活能力根據(jù)患者的主觀感覺評定，肌力和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度則根據(jù)醫(yī)生的客觀檢查評定。其中疼痛（pain）0～15分；日常生活能力（activities of daily living，ADL）0～20分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）0～40分，肌力（manual muscle testing，MMT）25分。分?jǐn)?shù)越低，相應(yīng)癥狀或體征越重；分?jǐn)?shù)越高，證實(shí)肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用X²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（Y～s）表示，兩組間比較采用f檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效比較

兩組患者治療1個(gè)療程后總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=6.154，P<0.05），觀察組療效優(yōu)于對照組。見表2。

2.2兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者治療前肩關(guān)節(jié)功能4個(gè)領(lǐng)域評分比較，疼痛評分，ADL，ROM，MMT，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），提示兩組患者治療前肩關(guān)節(jié)功能評分無明顯差異。治療1個(gè)療程后兩組患者肩關(guān)節(jié)功能4個(gè)領(lǐng)域評分比較，疼痛評分比較（t=5.593，P=0.000），ADL比較（t=4.975，P=0.002），ROM比較（t=6.384，P=0.000），MMT比較（t=4.778，P=0.027），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中疼痛評分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與治療前相比尤為明顯，見表3。

3討論

祖國醫(yī)學(xué)稱肩周炎為肩凝癥、漏肩風(fēng)、凍結(jié)肩，屬祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。病因在內(nèi)責(zé)之于五臟氣衰，年老體虛，氣血失合，在外責(zé)之于風(fēng)寒濕三氣雜至，使失“合”的機(jī)體重“感”而發(fā)病?！峨s病源流犀燭·諸痹源流》日：“痹者，閉也。三氣雜至，臃蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹?！彼浴安煌▌t痛”是本病發(fā)病的機(jī)制。推拿是目前中醫(yī)治療該病的最常用的方法，推拿手法有疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)的作用，大量臨床及試驗(yàn)研究報(bào)道，中醫(yī)的推拿理傷手法，在改善功能活動(dòng)度、緩解痙攣、松解粘連、降低血液紅細(xì)胞壓積、促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)、改善微循環(huán)，促進(jìn)致痛物質(zhì)的排泄及吸收，刺激止痛物質(zhì)的分泌，具有良好鎮(zhèn)痛作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周圍炎發(fā)病主要是因軟組織退變、慢性勞損、外傷受涼、肌神經(jīng)營養(yǎng)障礙、中老年人免疫力下降、內(nèi)分泌變化、機(jī)體自穩(wěn)、功能失調(diào)等導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)周圍肌腱肌肉損傷、撕裂，毛細(xì)血管受損、局部出血形成血腫、循環(huán)障礙、水腫，造成組織細(xì)胞營養(yǎng)供應(yīng)減少，代謝產(chǎn)物不能有效排除，炎性介質(zhì)在局部集聚，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛，使關(guān)節(jié)活動(dòng)受累、組織變性、關(guān)節(jié)粘連、壞死僵硬而引發(fā)發(fā)為肩關(guān)節(jié)周圍炎。

肩部三步拔伸法中一指禪推法、攘法、點(diǎn)撥法、彈撥法、點(diǎn)按法可以放松肩關(guān)節(jié)周圍緊張的肌肉，解除肌肉痙攣，起到舒筋通絡(luò)、解痙止痛的作用，為后續(xù)拔伸手法消除外在的阻力，更有利于拔伸手法的完成。肩部三步拔伸法治療過程中通過不同體位變化的拔伸，產(chǎn)生不同角度的牽張力，增加韌帶伸展性，較好的改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，擴(kuò)大肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)度，快速松動(dòng)關(guān)節(jié)囊，緩解疼痛松解粘連，擴(kuò)大無痛活動(dòng)范圍，恢復(fù)肩帶肌肉功能，較好改善肩關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，促進(jìn)局部的炎性物質(zhì)的排除及吸收，加速肌腱和韌帶組織的修復(fù)；坐位拔伸法術(shù)者與助手相互配合，較好減少外部阻力，以較小的力量就能松動(dòng)關(guān)節(jié)，仰臥拔伸法和俯臥拔伸法患者處于較舒適的體位，醫(yī)患配合較好，容易完成手法，達(dá)到事半功倍的效果；肩部三步拔伸法通過不同體位變化的拔伸，在做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)能夠較好的遵從肩關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)范圍，更好糾正和改善患肢的活動(dòng)度，并且避免出現(xiàn)新的損傷，做到有的放矢，對癥治療。

肩部三步拔伸法對肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療有良好的療效，但在治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)等多方面考慮，治療中應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌使用暴力，造成新的損傷。經(jīng)過1個(gè)療程治療后，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組療效優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果提示：肩部拔伸療法對肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療有良好的療效，尤其是在改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面效果尤為顯著。因此肩部拔伸療法可作為肩關(guān)節(jié)周圍炎的主要療法或輔助療法，在臨床上推廣使用。