賈犇黎，汪　泳，汪正廣，萬(wàn)圣云，孟翔凌，周連幫，于　剛，錢(qián)　波，程云生，劉志寧

腎周脂肪面積是胃癌術(shù)后短期并發(fā)癥的影響因素

賈犇黎1，汪泳1，汪正廣2，萬(wàn)圣云1，孟翔凌2，周連幫1，于剛1，錢(qián)波1，程云生1，劉志寧1

目的 探討腎周脂肪面積用于評(píng)估腹型肥胖的價(jià)值及對(duì)經(jīng)腹胃癌根治術(shù)術(shù)后短期并發(fā)癥的影響。方法 回顧性分析接受胃癌外科治療的114例患者臨床資料，根據(jù)Clavien系統(tǒng)分為有并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組進(jìn)行比較分析。結(jié)果 總體的體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（21.1±3.2）kg/m2，總體的腎周脂肪面積為（26.0±8.2）cm2，腎周脂肪面積與腹腔脂肪面積有較高的相關(guān)性（r=0.928，P＜0.001）。年齡、腎周脂肪面積在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而性別、手術(shù)方式、TNM分期兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示年齡、BMI、腎周脂肪面積均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 腎周脂肪面積是反映腹腔內(nèi)脂肪情況的較好指標(biāo)，在經(jīng)腹胃癌根治術(shù)術(shù)后短期并發(fā)癥的預(yù)期上可作為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)價(jià)值高于BMI。

胃癌；肥胖；腎周脂肪面積；并發(fā)癥

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-4-19 11：04：48 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160419.1104.048.html

胃癌是世界上最常見(jiàn)的消化道腫瘤之一。近年來(lái)，隨著生活水平的提高，我國(guó)肥胖胃癌患者逐漸增多，研究［1］證實(shí)肥胖會(huì)增加胃癌手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥。但目前評(píng)估肥胖的指標(biāo)較多，較常用的方法是體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）。但實(shí)際上，脂肪的分布情況較整體肥胖水平更有意義，而B(niǎo)MI在用于判斷脂肪分布的準(zhǔn)確性上存在缺陷。目前國(guó)內(nèi)外主要采用CT或MRI在某層面通過(guò)軟件來(lái)測(cè)量腹部脂肪的面積（visceral adipose area，VAA）衡量腹部肥胖情況，但存在較多局限。研究［2］提示左腎周?chē)镜拿娣e較BMI更好反映了VAA水平，但這一方法是否適用于我國(guó)人群，尤其是胃癌患者，尚無(wú)報(bào)道。該研究擬通過(guò)對(duì)胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的分組比較，探討這一指標(biāo)評(píng)估VAA的可行性及對(duì)胃癌術(shù)后短期并發(fā)癥的影響。

1　材料與方法

1.1病例資料 收集2012年1月～2012年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受胃癌外科治療的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，術(shù)前行腹部CT檢查，測(cè)量BMI；②術(shù)前 ASA評(píng)分1～2級(jí)患者；③行經(jīng)腹胃癌根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行姑息性手術(shù)或探查手術(shù)患者；②行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，或手助腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者；③術(shù)中聯(lián)合其他臟器切除患者；④合并腎疾病患者或既往行腎臟手術(shù)患者。

1.2方法及觀察指標(biāo) 共計(jì)144例患者入選本項(xiàng)研究。根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥Clavien系統(tǒng)對(duì)所有入組病例進(jìn)行并發(fā)癥分級(jí)［3］，其中ClavienⅠ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)0例。根據(jù)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)（UICC）2014胃癌TNM分期為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)并發(fā)癥有無(wú)分為有并發(fā)癥組、無(wú)并發(fā)癥組進(jìn)行對(duì)照研究，觀察時(shí)間至本次住院結(jié)束，兩組的一般資料情況見(jiàn)表1。

2016-02-22接收

2　結(jié)果

2.1臨床資料 114例入組資料中，男性較多（69.3%），總體平均年齡為（64.3±7.8）歲，符合我省胃癌平均發(fā)病年齡，總體的BMI指數(shù)為（21.1± 3.2）kg/m2，總體的腎周脂肪面積為（26.0±8.2）cm2。114名患者中78例行全胃切除，36例行胃部分切除術(shù)，TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期84例、Ⅳ期17例，考慮早期胃癌較少，將Ⅰ、Ⅱ期進(jìn)行合并，Ⅲ、Ⅳ期進(jìn)行合并研究。

2.2腹部?jī)?nèi)臟脂肪面積、腎周脂肪面積及BM I的相關(guān)性 從有并癥組中隨機(jī)抽取30例進(jìn)行VAA測(cè)量，與腎周脂肪面積、BMI行Pearson線性回歸分析結(jié)果，顯示 BMI與VAA呈正相關(guān)（r=0.428，P= 0.018）。見(jiàn)圖2。腎周脂肪面積與VAA呈正相關(guān)（r=0.928，P＜0.001），見(jiàn)圖3。腎周脂肪的面積較BMI更能反映VAA的情況，在此基礎(chǔ)上，對(duì)114例入組患者的BMI與腎周脂肪面積進(jìn)行了相關(guān)性分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.220，P=0.019），見(jiàn)圖4。

圖2　BMI與VAA

2.3胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的影響因素 無(wú)并發(fā)癥及有并發(fā)癥兩組年齡、性別、BMI、腎周脂肪面積、手術(shù)方式、TNM分期作為變量進(jìn)行研究，結(jié)果表明：患者年齡（P=0.016）、BMI（P=0.03）、腎周脂肪面積（P＜0.001）在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而患者的性別（P=0.129）、手術(shù)方式（P=0.982）、TNM分期（P=0.534）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，年齡（OR=1.340，P＜0.001）、BMI（OR=1.252，P=0.044）、腎周脂肪面積（OR=1.533，P＜0.001）均與胃癌術(shù)后并發(fā)癥有密切關(guān)系，均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2　胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥影響因素的　Logistic多因素回歸分析結(jié)果

圖3　腎周脂肪面積與　VAA

圖4　BMI與腎周脂肪面積

3　討論

研究［5-8］顯示肥胖尤其是腹型肥胖對(duì)外科手術(shù)存在較大的影響，尤其會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，然而目前國(guó)際上尚未有統(tǒng)一且簡(jiǎn)便的衡量腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，衡量肥胖時(shí)比較常用的BMI、腰圍、腰臀比等方法在衡量腹腔脂肪分布情況時(shí)存在較大局限性。BMI容易受骨骼和肌肉質(zhì)量影響，腰臀比和腰圍又不能反映脂肪堆積的程度和分布情況。通過(guò)腹部CT直接勾畫(huà)或?qū)I(yè)軟件來(lái)測(cè)量腹腔脂肪面積，目前被認(rèn)為最為直接、準(zhǔn)確，但需要專(zhuān)業(yè)軟件及人員培訓(xùn)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，花費(fèi)昂貴，且容易受到腹腔內(nèi)臟器影響，不易推廣。本研究通過(guò)隨機(jī)抽樣的方法將VAA分別與腎周脂肪面積、BMI行Pearson線性回歸分析，提示腎周脂肪面積較BMI更能反映腹型肥胖的程度。分析其優(yōu)勢(shì)主要在于：①通過(guò)左腎靜脈最寬處層面進(jìn)行測(cè)量，其測(cè)量的層面較為固定，可重復(fù)性較高，隨訪方便，易于多中心分析研究；②腎周脂肪周?chē)心I周筋膜等明顯的界限標(biāo)志，所需勾畫(huà)的面積較小，不易受操作者主觀因素影響，結(jié)果客觀可靠；③腎周脂肪緊貼后腹膜，不易受腹腔內(nèi)疾病、皮下脂肪及內(nèi)臟脂肪的影響，同時(shí)也不似BMI受到骨骼發(fā)育、肌肉質(zhì)量等多因素的干擾，用來(lái)評(píng)估腹型肥胖的程度更具有代表性。國(guó)外同樣有學(xué)者［2，9］進(jìn)行腎周脂肪面積與肥胖的研究，結(jié)果同樣證實(shí)通過(guò)腎周脂肪面積來(lái)代替VAA衡量腹型肥胖是一種切實(shí)可行的方法。

本研究顯示腎周脂肪較BMI更能代表VAA來(lái)評(píng)估腹腔肥胖的程度，在此基礎(chǔ)上，本研究采用這一指標(biāo)來(lái)評(píng)估肥胖對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。Morris et al［9］通過(guò)對(duì)349名肝切除術(shù)后患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，BMI僅對(duì)手術(shù)操作時(shí)間有影響（P=0.02），而腎周脂肪面積卻能較好的預(yù)測(cè)術(shù)后30 d死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后生存時(shí)間（P=0.04，P=0.003，P＜0.001，P=0.001），繼而認(rèn)為腎周脂肪面積可以作為VAA的簡(jiǎn)易替代指標(biāo)，較BMI更有效的反映肝切除術(shù)后患者的預(yù)后情況。Jung et al［2］在結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的研究中同樣采用了腎周脂肪面積來(lái)代替VAA和BMI進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其可以作為一項(xiàng)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)直腸術(shù)后的并發(fā)癥情況，而采用BMI這一指標(biāo)卻沒(méi)有得出統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。本項(xiàng)研究顯示，腎周脂肪面積對(duì)經(jīng)腹胃癌根治術(shù)術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生情況存在影響，通過(guò)進(jìn)一步多因素分析顯示，腎周脂肪面積可以作為胃癌術(shù)后并發(fā)癥的一項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的價(jià)值明顯高于傳統(tǒng)的BMI指標(biāo)，同樣也證實(shí)了該種測(cè)量方法的適應(yīng)性和可推廣性。

綜上所述，腎周脂肪面積是一種簡(jiǎn)單可靠的測(cè)量方法，能夠很好地代替VAA進(jìn)行腹型肥胖的評(píng)估。對(duì)腎周脂肪面積異常的患者手術(shù)中需要謹(jǐn)慎操作對(duì)待，術(shù)后加強(qiáng)治療護(hù)理，減少術(shù)后短期并發(fā)癥。本研究為排除已有并發(fā)癥對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響，排除了ASA評(píng)分較高的樣本，旨在了解腎周脂肪面積用于評(píng)估腹型肥胖的價(jià)值及對(duì)經(jīng)腹胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的影響，樣本量偏少，缺乏多研究中心對(duì)照，尚需進(jìn)一步研究。

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Perirenal fat surface area is an important factor of short-term com p lications of gastric cancer

Jia Benli1，Wang Yong1，Wang Zhengguang2，et al
（1Dept of General Surgery，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601；2Dept of General Surgery，The First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230022）

Objective To investigate the perirenal fat surface area in evaluating assess the abdominal obesity and its influence on complications after radical gastrectomy.Methods The clinical data from 114 patientswho received surgical treatment of gastric cancerwere analyzed retrospectively.The surgical data and postoperative conditions including short-term outcomewere reviewed and all the patientswere divided into two groups according to the Clavien system and compared between the two groups.Results The mean BMI index was（21.1±3.2）kg/m2and the mean perirenal fat surface areawas（26.0±8.2）cm2in the two groups.Perirenal fat surfacewas strong correlated with visceral fat（r=0.928，P＜0.001）.There were statistically significant differences between the two groups interms of age，BMIand perirenal fat area（P＜0.05），whereas gender，surgical approach，TNM stage were not. Multivariate analysis confirmed age，BMI，perirenal fat area were independent risk factors for postoperative complications（P＜0.05）.Conclusion Perirenal fat surface area is a good indicator of visceral fat volume.What's more，it is an independent risk factor for the forecast of short-term complications in patientswith gastric carcinoma underwent radical resection which showed higher predictive value than BMI.

stomach neoplasms；obesity；perirenal fat；postoperative complications

R 656.611

A

1000-1492（2016）05-0717-04

安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目（編號(hào)：1301043054）

1安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，合肥 230601

2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，合肥 230022

作者介紹：賈犇黎，男，碩士，住院醫(yī)師；

汪 泳，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：yongwangsz@sina.com

表1一般臨床病理資料的單因素比較

項(xiàng)目總?cè)藬?shù)（n=114）無(wú)并發(fā)癥（n=73）有并發(fā)癥（n=41）統(tǒng)計(jì)值P值性別（n）Χ2=2.3040.129女35269男794732年齡（ˉx±s，歲）64.3±7.861.55±7.769.22±5.2t=5.9910.016總體BMI（ˉx±s，kg/m2）21.1±3.220.3±2.822.5±3.5t=4.8190.030 BMI（kg/m2）Χ2=12.3140.001＜25986929≥2516412腎周脂肪面積（ˉx±s，cm2）26.0±8.222.0±7.033.0±5.0t=5.3330.023手術(shù)方式（n）Χ2=0.0000.982全胃切除785028胃大部切除362313 TNM分期（n）Χ2（連續(xù)校正）=0.0001.000Ⅰ/Ⅱ1385Ⅲ/Ⅳ1016536

腎周脂肪面積測(cè)量采用我院GE公司128層螺旋CT，測(cè)量層面選擇為左腎靜脈最寬處層面進(jìn)行直接勾畫(huà)測(cè)量，測(cè)量方法參考文獻(xiàn)［2］。見(jiàn)圖1。VAA測(cè)量采用CT采集圖像傳至AW工作站的Volume viewer軟件進(jìn)行同層面的圖像重建，方法參見(jiàn)文獻(xiàn)［4］。體質(zhì)量指數(shù)計(jì)算公式：BMI=體重/身高2（kg/m2）。所有結(jié)果采用雙盲法取平均值記錄。

圖1左腎周脂肪面積測(cè)量方法

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。二分類(lèi)變量，計(jì)數(shù)資料比較采用Χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，雙變量相關(guān)分析采用Pearson線性回歸分析，運(yùn)用Logistic多因素回歸分析評(píng)估各變量對(duì)胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的影響。