金朝龍，林先和，史學(xué)功，肖　潔，許昌慶，王德超

經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用

金朝龍，林先和，史學(xué)功，肖潔，許昌慶，王德超

62例先天性心臟病Ⅱ孔型房間隔缺損（ASD）患者，術(shù)前均行二維經(jīng)胸超聲（2D-TTE）、二維經(jīng)食道超聲（2DTEE）檢查測量ASD最大徑及經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維超聲（RT-3DTEE）檢查測量ASD最大直徑及面積。將所得測結(jié)果與房間隔缺損封堵器（ASO）型號作對比。60例患者成功接受經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù)（TCASD）治療，術(shù)后均未探及殘余分流，1例因經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維超聲診斷為多孔型ASD而放棄封堵，1例因上腔靜脈側(cè)殘邊缺如放棄封堵。RT-3D-TEE、2D-TEE和2D-TTE的ASD最大徑與ASO型號相關(guān)良好（r= 0.881、0.798、0.702），RT-3D-TEE測量面積與ASO型號相關(guān)性系數(shù)為0.912，最大徑的相關(guān)性RT-3D-TEE測量的最高，同時(shí)運(yùn)用RT-3D-TEE測量面積和ASO型號的相關(guān)性比此3種方法測量ASD最大徑的相關(guān)性高。

經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖；房間隔缺損；封堵術(shù)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-4-19 11：04：48 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160419.1104.070.html

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是指由于房間隔發(fā)育不良，導(dǎo)致左心房和右心房之間出現(xiàn)異常通道及心房水平出現(xiàn)左向右穿隔分流，是最常見的先天性心臟病之一，并且Ⅱ孔型ASD占所有ASD的60%～70%［1］。目前超聲心動(dòng)圖已成為診斷ASD的首選方法，但常規(guī)經(jīng)胸壁二維超聲心動(dòng)圖受到的影像因素較多，不能完整顯示 ASD的形態(tài)及空間結(jié)構(gòu)。近幾年實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的出現(xiàn)，使超聲技術(shù)的發(fā)展又上升到一個(gè)新水平，通過實(shí)驗(yàn)對照證實(shí)了實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)的可靠性［2-3］及其在左室收縮同步性及收縮功能方面能作出較好的評價(jià)［4］。該研究旨在運(yùn)用經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（realtime 3-dimensional echocardiography，RT-3D-TEE）技術(shù)，探討其在指導(dǎo)Ⅱ孔型房間隔缺損封堵器（ASO）型號選擇中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　材料與方法

1.1病例資料 選取2013年10月～2015年2月術(shù)前均經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，明確診斷為先天性心臟?、蚩仔虯SD患者62例，其中男19例，女43例，年齡4～67（37.47±17.24）歲。

1.2儀器與方法 采用美國Philips IE33型超聲診斷儀器，配有S5-l二維經(jīng)胸探頭、X7-2t經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維探頭，運(yùn)用超聲診斷系統(tǒng)內(nèi)置計(jì)算機(jī)內(nèi)的QLAB高級超聲定量分析軟件實(shí)時(shí)對三維圖像進(jìn)行測量分析。要求患者取平臥位或左側(cè)臥位，并連接心電圖，經(jīng)胸二維成像選用S5-l探頭，以大動(dòng)脈短軸、胸骨旁四腔心及劍下雙心房等多個(gè)切面評價(jià)ASD大小及周圍殘邊條件?；颊呓?jīng)術(shù)前談話取得同意并書面簽字后，服用胃鏡麻醉糖漿，取左側(cè)臥位，胸前區(qū)接監(jiān)護(hù)電極，置入X7-2t經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維探頭，同步記錄心電圖，先完成2D-TEE檢查，再啟動(dòng)實(shí)時(shí)顯示方式（3D Live）功能鍵，分別于不同角度實(shí)時(shí)顯示（厚30°×寬60°）大小的ASD的“瓜瓣樣”三維結(jié)構(gòu)，對感興趣區(qū)域的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像還可使用局部三維（3D zoom）功能局部放大至90°×90°，最后，采用全容積模式，進(jìn)行由心電圖觸發(fā)的三維全容積超聲數(shù)據(jù)的采集。對采集下來的經(jīng)胸二維圖象及經(jīng)食道二維圖象直接運(yùn)用Caliper功能鍵進(jìn)行最大直徑測量，對三維圖象進(jìn)行全方位、多角度觀察，充分暴露ASD，剪切ASD至最大并保留圖象，啟用Trace功能鍵測量缺損面積。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組資料間的相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)分析，以P＜0.01水平為顯著相關(guān)。

2　結(jié)果

62例患者均順利完成2D-TTE、2D-TEE和RT-3D-TEE檢查，RT-3D-TEE能清晰顯示ASD的形態(tài)（圖1A），2D-TTE、2D-TEE、RT-3D-TEE測量直徑分別為（18.38±5.98）、（19.99±7.64）、（23.46± 7.16）mm，ASO型號為（25.82±7.42）mm，RT-3DTEE測量面積大小為（512.09±209.87）mm2，ASO面積大小為（580.87±240.36）mm2。其中l(wèi)例患者因RT-3D-TEE檢查是篩孔樣多孔型房缺，條件不適合封堵而放棄，1例經(jīng)胸二維超聲探查上腔靜脈側(cè)邊約2 mm，但經(jīng)食道三維呈像示上腔靜脈邊缺如，術(shù)中多次放封堵器做牽拉實(shí)驗(yàn)時(shí)均把封堵器拉入右房，隨放棄封堵。余60例均成功接受TCASD治療的患者術(shù)后ASO位置固定，未發(fā)現(xiàn)殘余穿隔分流（圖1B）。將 RT-3D-TEE、2D-TEE和 2D-TTE的ASD測值與ASO型號進(jìn)行相關(guān)性分析，其各自相關(guān)性見表1。由表1可知，RT-3D-TEE、2D-TEE和2DTTE的ASD最大直徑和RT-3D-TEE面積測值與ASO型號之間均有相關(guān)性（r=0.881、0.798、0.702、0.912，P＜0.01）。無論是直徑測量或是面積測量，RT-3D-TEE與ASO型號間相關(guān)性均較其他兩種檢測方式更高，但RT-3D-TEE面積測量的相關(guān)性比直徑測量要高。

圖1　ASD形態(tài)A：封堵前；B：封堵后

3　討論

我院開展ASD封堵術(shù)多年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，從起初的經(jīng)胸超聲測量缺損直徑，發(fā)展到現(xiàn)階段直接應(yīng)用RT-3D-TEE測量ASD，并取得了較好的預(yù)期效果。隨著行封堵術(shù)患者的增多，條件不好的ASD行封堵術(shù)后，封堵器釋放后引起的機(jī)械性并發(fā)癥如房壁磨破穿孔、上腔靜脈阻塞、房室傳導(dǎo)阻滯等也有報(bào)道［5］。故如能準(zhǔn)確的定性與定量評估ASD的形狀及大小，對合適的治療方案及封堵器型號的選擇有著至關(guān)重要的指導(dǎo)作用。RT-3D-TEE心動(dòng)圖占有明顯優(yōu)勢，能直觀全面地顯示出缺損的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、殘邊情況及其與周圍組織的關(guān)系和缺損的動(dòng)態(tài)變化，另外RT-3D-TEE仍有多種自己特色的實(shí)用軟件，如實(shí)時(shí)三維、三維彩色、局部三維放大模式及全容積4種特有的實(shí)時(shí)成像模式，并配備 Qlab 7.0后處理軟件［6］。由于 RT-3D-TEE有較多優(yōu)勢，使RT-3D-TEE在獲取ASD的圖像以及三維數(shù)據(jù)方面也再次得到肯定［7］。

本研究將60例患者的 RT-3D-TEE、2D-TEE和2D-TTE最大徑和RT-3D-TEE面積測值分別與ASO型號間作相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)在最大徑方面RT-3DTEE、2D-TEE和2D-TTE測值與ASO型號之間均有相關(guān)性。其中，RT-3D-TEE結(jié)果與ASO型號之間呈高度相關(guān)，探討其原因，可能是由于TEE探頭在食管內(nèi)緊貼左房后側(cè)壁，距離房間隔較近，聲束與房問隔垂直、而與房水平穿隔血流方向相平行，既能清楚顯示ASD殘邊、房缺及其相鄰組織結(jié)構(gòu)，又不容易出現(xiàn)假性回聲失落，故對ASD的形態(tài)、大小、數(shù)量、殘端的有無等情況均能清晰的顯示。另外，從該60例患者統(tǒng)計(jì)相關(guān)性來看，RT-3D-TEE測量面積和封堵器型號的相關(guān)性要比最大直徑的高，原因在于ASD并非在一個(gè)平面上，加之房間隔本身也有一定的弧度，故應(yīng)用二維技術(shù)很難能把整個(gè) ASD顯示在一個(gè)切面上，無法測量ASD的面積。應(yīng)用RT-3DTEE可以從多個(gè)角度觀察ASD，可以用任意切面法切割，直至顯示ASD的最大面積，再采用Trace鍵進(jìn)行描計(jì)測出數(shù)據(jù)，此種方法更加接近ASD客觀真實(shí)情況。對于非規(guī)則性ASD封堵時(shí)，缺損邊緣組織由于受到封堵器腰部的展開，其短徑變長，而最大徑會(huì)變短，這時(shí)如僅靠最大徑來選擇封堵器會(huì)導(dǎo)致選擇偏大，有磨損周邊組織及影響瓣膜功能的危險(xiǎn)。文獻(xiàn)［8］證實(shí)，一般經(jīng)胸超聲測值較經(jīng)食道測值小約90%，所以，對能耐受經(jīng)食道的患者均應(yīng)行食道超聲檢查進(jìn)行術(shù)前條件評估［9-11］。

綜上所述，RT-3D-TEE操作方便，圖像質(zhì)量好，成像速度較快，可以從任意角度觀察ASD的位置、形態(tài)、大小、數(shù)量以及三維立體空間組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，能夠提供完整豐富的影像資料，并且無論從面積或是最大徑測值RT-3D-TEE與ASO型號之間均高度相關(guān)，其相關(guān)性高于2D-TEE和2D-TTE，故RT-3DTEE可用于術(shù)前ASO型號的選擇。

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Application of real-time 3D transesophageal echocardiography for guiding transcatheter closure of atrial septal derect

Jin Chaolong，Lin Xianhe，Shi Xuegong，et al
（Dept of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

62 patients with ASD were examined with the maximum diameters by transthoracic echocardiography（2D-TTE），transesophageal echocardiography（2D-TEE），and all of these patients were examined with the maximum diameters and area by real-time 3-dimensional transesophageal echocardiography（RT-3D-TEE）.Themaximum diameters and area of ASD measured by each method were compared with the diameters and area of ASO repectively.60 cases were enrolled for transcatheter closure of atrial septal defect（TCASD）successfully，and no residual shuntwas found immediately after the procedure，l transferred for surgery because of the diagnosiswithmultiple atrial septal defects by the real-time 3D transesophageal echocardiography，1 transfefred for surgery because of its absent rim of superior vena cava.There were correlations between diameters of ASO and sizes of ASD measured by 3D-TEE，2D-TEE，2D-TTE（r=0.881，0.798，0.702）.The correlations between area of ASD and sizes of ASO measured by 3D-TEE is 0.912，the correlation of diameter by RT-3D-TEE was highest.Meanwhile，the correlations of area by 3D-TEE is higher than the correlations of diameter by these threemethods.

real-time 3D transesophageal echocardiography；atrial septal defect；transcatheter closure

R 541

A

1000-1492（2016）05-0759-03

2016-02-18接收

安徽省自然科學(xué)基金（編號：1508085MH145）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，合肥230022

金朝龍，男，主治醫(yī)師；

林先和，男，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：xianhelin@sina.com.cn