史書源　田立啟　李江峰

摘 要：了解山東省縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院2012-2014年經(jīng)濟(jì)運行狀況及其中存在的問題。方法：對山東省縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院2012-2014三年間的收支狀況和運行效率進(jìn)行綜合描述性分析。結(jié)果：山東省縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)運行平穩(wěn)，收入及支出構(gòu)成結(jié)構(gòu)保持相對穩(wěn)定，但政府投入相對不足。結(jié)論：山東省縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院發(fā)展穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)運行狀況呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢，但政府投入不足，需加大財政投入，完善補(bǔ)償機(jī)制。

關(guān)鍵詞：縣級公立醫(yī)院 經(jīng)濟(jì)運行 山東

中圖分類號：F127 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）01-281-02

縣級公立醫(yī)院改革關(guān)系著我國8億多農(nóng)村居民的健康。2014年4月，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會等5部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》；2014年6月，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會辦公廳又印發(fā)了《關(guān)于抓好2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作落實的通知》，縣級公立醫(yī)院改革成為當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點。本文試分析山東省縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行狀況，探討其中存在的問題并提出建議。

一、資料來源與方法

本研究選取山東省第一批縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院中39家綜合性醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，收集其在2012-2014年衛(wèi)生事業(yè)主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的統(tǒng)計匯編資料，通過excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和整理，并通過描述性統(tǒng)計方法對各項指標(biāo)的變化趨勢進(jìn)行分析與處理。

二、結(jié)果

（一）樣本縣級公立醫(yī)院收支總體變化

山東省樣本縣級公立醫(yī)院2012-2014年總體運營平穩(wěn)，總收入大于總支出，略有結(jié)余，總收入年均增長率為15.98%，其中醫(yī)療收入年均增長24.04%，藥品收入年均增長2.70%。總支出年均增長率為19.14%，其中醫(yī)療支出年均增長25.81%，藥品支出年均增長13.27%。2012-2014年結(jié)余率均大于0，分別為7.16%、0.80%、2.03%（見表1）。

（二）樣本縣級公立醫(yī)院收入構(gòu)成分析

山東省樣本縣級公立醫(yī)院近3年來收入結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定。業(yè)務(wù)收入依然是縣級公立醫(yī)院主要收入渠道。新財務(wù)會計制度下，醫(yī)療收入含藥品收入，占業(yè)務(wù)收入比重很大。

從時間序列上看，醫(yī)療收入占比總體呈穩(wěn)步增長，藥品收入占比有較大幅度下降，這與國家進(jìn)行縣級公立醫(yī)院改革，實施取消藥品加成政策，各地開始探索醫(yī)藥價格改革有很大關(guān)系。財政補(bǔ)助收入占醫(yī)院總收入的比重較低，2013年財政補(bǔ)助收入所占比重出現(xiàn)明顯上升，應(yīng)該與醫(yī)改推進(jìn)過程有關(guān)，2013年開始，各項文件陸續(xù)出臺，試點醫(yī)院改革開始啟動，財政補(bǔ)助也出現(xiàn)較大幅度增加（見表2）。

（三）樣本縣級公立醫(yī)院支出構(gòu)成分析

縣級公立醫(yī)院支出主要由醫(yī)療支出、藥品支出、財政補(bǔ)助支出、科教項目支出、管理費用支出及其他支出幾方面構(gòu)成。醫(yī)療支出占總支出的比重從2012年的42%增長到2014年的56.83%，藥品支出占比從2012年的40.11%下降到2014年的26.26%，財政項目補(bǔ)助支出所占比重在2013年出現(xiàn)明顯上升，體現(xiàn)縣級公立醫(yī)院改革中財政的專項投入增加，但2014年比重又下降，對改革的持續(xù)投入問題值得關(guān)注。

通過藥品收入與藥品支出的對比分析，發(fā)現(xiàn)2012年藥品收入與藥品支出差額達(dá)到172.87萬元，占藥品收入的18.16%，以藥養(yǎng)醫(yī)的局面想真正扭轉(zhuǎn)，任重道遠(yuǎn)（見表3）。

（四）樣本縣級公立醫(yī)院業(yè)務(wù)情況分析

2012-1014年樣本縣級公立醫(yī)院的年門急診人次和出院人次數(shù)總體均呈穩(wěn)步上升趨勢。年門急診人次和年出院人次反映了醫(yī)院的服務(wù)能力，可以看出，2012-2014年樣本縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。2012-2014年患者次均費用略有提高，門急診次均費平均增速為2.68%，出院患者平均費用平均增速為0.62%。

三、討論與建議

（一）討論

隨著新醫(yī)改政策的逐步實施推進(jìn)，2012-2014年山東省39所縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行狀況呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢，具體表現(xiàn)在以下三個方面：一是醫(yī)院發(fā)展穩(wěn)定，總體經(jīng)濟(jì)運行效率不斷提高；二是政府投入逐年增加，業(yè)務(wù)收入快速增長，生存能力增強(qiáng)；三是醫(yī)療工作量明顯增加，醫(yī)療服務(wù)能力增強(qiáng)。

但是，政府財政投入相對不足，雖然藥品收人占總收入比重逐年降低，由2012年的45.51%降至2014年的35.68%，但仍占醫(yī)院總收入的1/3。公立醫(yī)院管理者認(rèn)為，在政府補(bǔ)償缺位的情況下，自我創(chuàng)收是公立醫(yī)院的唯一出路，公立醫(yī)院趨利已成為不爭的事實。政府財政投入的相對不足迫使醫(yī)院不得不通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”來維持其自身發(fā)展，使藥品收入作為醫(yī)院的主要補(bǔ)償渠道，這在一定程度上削弱了醫(yī)院的公益性。

（二）建議

1.加大政府財政投入，完善補(bǔ)償機(jī)制。取消藥品加成直接影響到縣級公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，為保障其正常運營，各級政府要增加衛(wèi)生投入，促使對縣級公立醫(yī)院各項補(bǔ)助政策到位?？h級公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制主要體現(xiàn)在財政補(bǔ)助和保險補(bǔ)償兩個方面。完善其補(bǔ)償機(jī)制，一方面要建立有針對性的、可操作的政府財政補(bǔ)償長效機(jī)制，加大政府財政投入，保障政府指定的職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)經(jīng)費；另一方面，要適時推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在費用報銷政策的傾斜性調(diào)整，調(diào)控縣外就醫(yī)比例，形成有效的分級診療和合理的就醫(yī)流向，真正發(fā)揮縣級公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中的中堅作用。

2.推進(jìn)縣級公立醫(yī)院全成本核算工作，理順醫(yī)療價格體系。由于以前縣級公立醫(yī)院核算體系粗放，無法提供必要的成本信息和其他相關(guān)數(shù)據(jù)，經(jīng)濟(jì)管理水平較低，致使政策性虧損與管理不善造成的浪費并存，不能為財政補(bǔ)償提供科學(xué)依據(jù)，政府補(bǔ)償政策的制定就難以避免帶有一定的主觀性和盲目性，補(bǔ)償方向不明確，補(bǔ)助水平不到位，既沒有補(bǔ)足醫(yī)療機(jī)構(gòu)因價格政策造成的虧損，也沒有體現(xiàn)國家對人民群眾實施的福利水平。必須進(jìn)一步加強(qiáng)縣級公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理，大力推行以政府為主導(dǎo)的醫(yī)院全成本核算工作，以成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，為建立和完善醫(yī)療服務(wù)價格體系、財政補(bǔ)償機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)。

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（作者單位：史書源，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院 山東青島 266071；田立啟，李江峰，青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島 266003）

（作者簡介：田立啟，通訊作者，碩士，總會計師，研究方向：醫(yī)院管理。）

（責(zé)編：賈偉）