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        城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制管理研究

        2016-09-10 22:11:30田媛晶
        時代金融 2016年12期
        關鍵詞:基本醫(yī)療保險費用控制城鎮(zhèn)職工

        田媛晶

        【摘要】加強對醫(yī)療保險費用的控制管理,已經(jīng)成為當前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度管理的關鍵。本文針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制管理,首先概述了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制的相關理論,進而總結(jié)分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制存在的問題,并就加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制,提出了可行的建議措施。

        【關鍵詞】城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險 費用控制

        醫(yī)療保險作為我國社會保障體制的重要組成,在滿足人民群眾基本醫(yī)療服務需求,提高醫(yī)療服務質(zhì)量水平等方面發(fā)揮了非常重要的作用。然而,近年來在我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運作過程中同樣出現(xiàn)了一系列的問題,尤其是醫(yī)療保險費用不斷上漲以及醫(yī)患之間信息不對稱等問題較為突出,如果不能有效合理的解決醫(yī)療保險運作發(fā)展中出現(xiàn)的問題,不僅可能出現(xiàn)醫(yī)療保險基金收不抵支的問題,甚至還會影響醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。因此,加強對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用的控制管理,緩解城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金財務壓力,確保實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展已經(jīng)成為當前醫(yī)療保險制度改革的關鍵。

        一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制相關理論

        城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制,主要是指在確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療權益的基礎上,通過采用各種手段減少不必要、不合理的費用支出,通過費用控制,確保在醫(yī)療保險費用數(shù)目固定的情況,實現(xiàn)醫(yī)療資源以及資金最合理的配置。推進實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制的必要性主要體現(xiàn)在以下幾方面:

        一是加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的控制,可以有效地避免在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中出現(xiàn)的過度消費問題,能夠確保實現(xiàn)醫(yī)療保險基金支出效用的提高,這對于確保實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展,促進經(jīng)濟社會的穩(wěn)步發(fā)展具有非常重要的作用。

        二是通過對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的費用控制,能夠有力的控制過度消費的行為,對于保障實現(xiàn)醫(yī)療保險基金“收支平衡、略有結(jié)余”的目標,具有非常關鍵的作用。同時,對于實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶以及統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金的合理利用,也具有重要的作用。

        三是加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制管理,一方面可以有效地控制醫(yī)療機構過度供給的問題,而且通過也能夠有效地減少個人醫(yī)療消費支出,因而對于確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理機構、參保職工以及醫(yī)療服務機構的利益,具有重要的協(xié)調(diào)作用。

        二、當前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制存在的問題分析

        一是在醫(yī)療服務中存在過度檢查及用藥行為。現(xiàn)階段,一些醫(yī)療服務機構在為城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療服務方面,往往存在著過度檢查以及用藥的行為。一些醫(yī)療檢查完全是沒有必要的,有的可以是簡單的檢查但卻被部分醫(yī)療機構進行了昂貴復雜的檢查。同時,也存在著嚴重的過度用藥行為,有的開高價特效藥,有的增開療程等問題比較突出。

        二是部分醫(yī)療服務機構的成本控制管理理念落后。很多醫(yī)療服務機構的成本控制管理還停留在公費醫(yī)療體制情況下,一些醫(yī)療服務機構對于成本費用控制管理重視不足,有的甚至并沒有嚴格按病種分類控制藥品等,醫(yī)療服務機構的預算管理水平落后,成本控制管理的不合理,一定程度上增加了費用支出控制的難度。

        三是醫(yī)療保險制度設計存在缺陷。我國的醫(yī)療保險制度在解決城鎮(zhèn)職工就醫(yī)等方面發(fā)揮了非常重要的作用,但是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在設計方案上還存在著一些漏洞問題,這在一定程度上容易出現(xiàn)過度醫(yī)療的行為。而且,在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理方面的一些規(guī)章制度得不到有效的貫徹落實,容易出現(xiàn)資金流失問題,不利于費用控制。

        三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制策略

        (一)基于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療服務需求方的費用控制

        1.進一步的擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋面。按照相關的研究表明,參保人數(shù)越多,醫(yī)療保險費用也會增加,而與此同時人均醫(yī)療保險費用就會降低。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的費用控制基礎工作上,首先應該進一步的擴大醫(yī)療保險的覆蓋面,進可能的充分發(fā)揮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險互助共濟、均衡負擔、統(tǒng)籌調(diào)劑的目的。

        2.增強城鎮(zhèn)職工個人的費用控制意識。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制管理方面,應該加大宣傳力度,增強城鎮(zhèn)職工等參保人員的保險費用意識,進而達到控制醫(yī)療保險費用的目的。同時,還應該加強對冒名就診、轉(zhuǎn)嫁費用的處理處罰力度。此外,對于城鎮(zhèn)職工還應該采取相應的經(jīng)濟激勵措施,限制過度醫(yī)療支出行為,減少醫(yī)療資源的過度消費。

        3.加強對城鎮(zhèn)職工等參保人的信息網(wǎng)絡化管理。防止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療報銷中出現(xiàn)騙保行為,還應該加強對參保人員的信息化管理,通過網(wǎng)絡管理的模式,在源頭上控制有可能出現(xiàn)的各種違反規(guī)定的不合理就醫(yī)行為。

        (二)基于醫(yī)療服務供給方的醫(yī)療保險費用控制

        1.進一步的規(guī)范醫(yī)療服務機構的診療行為。在根源上控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費用支出問題,最主要還是應該加強對診療行為的控制。首先,應該進一步的督促強化醫(yī)療服務機構的內(nèi)部控制管理,尤其是提高醫(yī)療機構內(nèi)部的運行效率,加強對醫(yī)療服務機構內(nèi)部的用藥、耗材、大型醫(yī)學檢查等行為的監(jiān)管。其次,應該注重醫(yī)療服務機構的日常管理,尤其是嚴格控制醫(yī)療服務機構的建設標準,避免由于醫(yī)院舉債建設出現(xiàn)以藥補醫(yī)問題,并盡可能建立公立醫(yī)院科學的補償機制。

        2.加強對醫(yī)療服務機構人員的管理。當前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用支出過大,一方面也與醫(yī)護人員的診療行為也有關。因此控制醫(yī)療保險費用支出,應該加強對醫(yī)務人員的管理。重點是應該進一步的提高醫(yī)療服務機構醫(yī)務人員經(jīng)費支出在業(yè)務支出中的比例,通過提高醫(yī)務人員的待遇來減少醫(yī)務人員其他方面的收入。其次,應該避免將醫(yī)務人員的收入與科室收入直接掛鉤的問題,避免采取這種績效導向誘使出現(xiàn)過度診療的問題。

        3.完善醫(yī)療保險費用支付方式。當前很多醫(yī)療服務機構采取按服務項目付費的支付方式,在這種支付方式下,醫(yī)療費用風險主要都由支付方來承擔,醫(yī)院無需承擔風險,且容易導致“誘導需求”,造成過度診療,增加醫(yī)療費用。控制醫(yī)療保險費用支出,也應該對這種醫(yī)療費用結(jié)算方式進行改革完善,盡可能的采取按病種付費的模式,同時探索采取有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務供給方醫(yī)療行為的支付手段,促進醫(yī)療資源的合理流動,進而減少醫(yī)療費用支出問題。

        四、結(jié)語

        當前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度運行過程中出現(xiàn)的費用控制問題,主要與目前我國醫(yī)療保險制度的不合理有著密切的關系。因此,加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的控制管理,必須在醫(yī)療保險的需求方與供給方兩側(cè)同時發(fā)力,進而不斷的提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障水平。

        參考文獻

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