易琦峰，楊　艷，彭偉蓮，鄧玉玲，谷　燦，黃　輝*（.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 4003；.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 4003）

實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷根本原因分析及干預(yù)

易琦峰1，楊艷1，彭偉蓮1，鄧玉玲1，谷燦2，黃輝1*
（1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

目的 采用根本原因分析法研究實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生原因并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，降低實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率。方法對(duì)46起實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷進(jìn)行特性要因圖分析，針對(duì)根本原因采取應(yīng)對(duì)措施，分別于干預(yù)前后對(duì)705名實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)干預(yù)效果。結(jié)果 針對(duì)根本原因?qū)嵤└深A(yù)措施后，實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率明顯低于干預(yù)前（P＜0.01）。結(jié)論 通過(guò)根本原因分析及干預(yù)，能有效降低實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率，提高實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)安全意識(shí)。

護(hù)生；實(shí)習(xí)；針刺傷

實(shí)習(xí)是護(hù)生畢業(yè)前到醫(yī)院等醫(yī)療單位進(jìn)行的實(shí)踐，是護(hù)生由在校生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床護(hù)士的重要階段。實(shí)習(xí)護(hù)生因環(huán)境陌生、暴露在各種危險(xiǎn)因素中、操作技能不熟練［1］、職業(yè)防護(hù)意識(shí)缺乏等原因，成為發(fā)生針刺傷的高危人群［2，3］。據(jù)研究，若被利器刺傷，感染HBV幾率為6%～30%，感染HCV幾率為3%～10%，感染HIV幾率為0.2%～0.5%；而只需接觸0.004 ml帶HBV的血液，就足以使護(hù)士感染［4，5］。即使被未與患者接觸的針具扎傷，也可能由于傷口處理不當(dāng)而感染血源性傳播疾?。?］。

為降低實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率，對(duì)我院2014年度實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生情況進(jìn)行分析，找出根本原因，提出相應(yīng)的防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　一般資料

選擇2015年3月至2016年3月在我院實(shí)習(xí)的357名護(hù)生為實(shí)驗(yàn)組，2014年3月至2015年2月在我院實(shí)習(xí)的348名護(hù)生為對(duì)照組。兩組在性別、學(xué)歷等方面差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　實(shí)習(xí)護(hù)生基本情況（n）

2　方法

2.1原因分析

（1）采用根本原因分析法研究實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷原因，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，降低實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率。2014年3月至2015年2月，我院發(fā)生46起實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷事件，發(fā)生率為13.2%。分析表明：拔針、清理醫(yī)療垃圾、回套針頭、注射是針刺傷發(fā)生的原因（見(jiàn)表2）。

（2）利用魚(yú)骨圖分析實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生針刺傷的相關(guān)因素，從帶教教師、護(hù)生、患者、材料中找出關(guān)鍵因素并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證，

表2　實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生原因

確定實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生針刺傷的主要原因（見(jiàn)圖1）。

圖1　實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷相關(guān)因素魚(yú)骨圖分析

2.2制定干預(yù)措施

2.2.1加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育護(hù)理院校一般不開(kāi)設(shè)職業(yè)安全課程，學(xué)生缺乏職業(yè)防護(hù)意識(shí)和習(xí)慣［7～11］。上崗前組織專(zhuān)家對(duì)護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)講授職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容、安全注射法、護(hù)理操作中被銳器刺傷后處理流程、上報(bào)程序等［12］。結(jié)合臨床案例講解，同時(shí)進(jìn)行操作示范、練習(xí)、應(yīng)急演練等，各科室?guī)Ы踢^(guò)程中，組長(zhǎng)與帶教教師做好專(zhuān)科防護(hù)指導(dǎo)。

2.2.2規(guī)范操作流程 病區(qū)提供足量的銳器盒，規(guī)范各項(xiàng)操作流程［13，14］，特別是針刺傷發(fā)生率最高的拔針、醫(yī)用垃圾分類(lèi)操作流程。禁止徒手整理操作臺(tái)、將使用后的針頭回套針帽或指向他人。帶教教師的正規(guī)操作尤其重要，調(diào)查顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生有回套針帽習(xí)慣是因?yàn)榻處熓窘虝r(shí)是這樣做的，護(hù)理教師和臨床帶教教師要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程［15］。

2.2.3推廣無(wú)鋼針病房 減少鋼針使用率，使用有針尖保護(hù)套的安全針具，減少穿刺過(guò)程中的針刺傷；推廣負(fù)壓真空采血管，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，推薦使用PICC、靜脈留置針；逐步推廣無(wú)鋼針病房。

2.2.4加強(qiáng)安全操作 對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)的患者進(jìn)行各項(xiàng)治療操作前，先向家屬宣教，常規(guī)進(jìn)行約束或要求家屬協(xié)助［16］，確保操作安全。

2.2.5督促學(xué)生接種疫苗 HBV是針刺傷傳播的最常見(jiàn)病原體之一，接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的措施［17］。使護(hù)生認(rèn)識(shí)到接種乙肝疫苗的重要性，建議實(shí)習(xí)前注射乙肝疫苗（抗體陽(yáng)性者除外）。

2.2.6加強(qiáng)針刺傷后管理 教會(huì)護(hù)生發(fā)生針刺傷后的具體處理方法，強(qiáng)化疫苗注射意識(shí)，實(shí)行跟蹤隨訪(fǎng)制度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，針刺傷后出現(xiàn)緊張、恐懼等心理障礙的護(hù)士占90.82%［18］，因此，應(yīng)加強(qiáng)針刺傷后實(shí)習(xí)護(hù)生心理疏導(dǎo)，緩解其心理壓力，維護(hù)其身心健康。

3　效果

3.1提高了實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露防護(hù)意識(shí)和能力（見(jiàn)表3）

表3　實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)掌握情況［n（%）］

3.2降低了實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率

2015年3月至2016年3月共發(fā)生實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷事件24起，發(fā)生率為6.7%（見(jiàn)表4）。

表4　兩組針刺傷發(fā)生情況比較［n（%）］

4　討論

（1）護(hù)生實(shí)習(xí)過(guò)程中針刺傷發(fā)生率高，對(duì)其身心影響大。本研究利用根本原因分析法，系統(tǒng)、全面地分析護(hù)生針刺傷發(fā)生原因，即缺乏防護(hù)意識(shí)、缺乏針對(duì)性培訓(xùn)、缺乏職業(yè)安全教育、護(hù)理操作不當(dāng)?shù)?。通過(guò)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育、規(guī)范操作流程、推廣無(wú)鋼針病房、加強(qiáng)安全操作防范、督促護(hù)生接種疫苗、加強(qiáng)針刺傷后管理等措施，使實(shí)習(xí)護(hù)生充分認(rèn)識(shí)到針刺傷的危害性，促使其嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程。

（2）通過(guò)實(shí)施干預(yù)措施，提高了實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露防護(hù)意識(shí)和能力，降低了針刺傷發(fā)生率。全體護(hù)生和護(hù)士均接受干預(yù)，增進(jìn)了帶教教師和學(xué)生間的交流，構(gòu)建了和諧的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。

（3）根本原因分析法能為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供科學(xué)依據(jù)，幫助我們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的癥結(jié)，仔細(xì)調(diào)查事實(shí)，徹底追查原因，是修訂和完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、流程、檢查方法的有效手段，同時(shí)對(duì)參與人員而言也是一個(gè)學(xué)習(xí)的過(guò)程。運(yùn)用根本原因分析法，能找出解決方案，不斷分析、評(píng)估、改進(jìn)、再分析、再提高，提升護(hù)理職業(yè)安全。

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（*通訊作者：黃輝）

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