高野遼寧省朝陽市第二醫(yī)院普外科，遼寧朝陽　122000

甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)式選擇研究

高野
遼寧省朝陽市第二醫(yī)院普外科，遼寧朝陽122000

目的 探討甲狀腺結(jié)節(jié)患者的手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)方法，分析不同術(shù)式下并發(fā)癥的情況，為患者的治療康復(fù)提出指導(dǎo)。方法 回顧性選取2015年1~10月期間，我院收治的138例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，根據(jù)患者的不同情況將其分為三組，分別行甲狀腺腫塊剜除術(shù)（41例）、甲狀腺次全切術(shù)（45例）以及甲狀腺近全切術(shù)（52例），比較三組患者術(shù)后的臨床療效以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 三組患者經(jīng)治療情況均有所好轉(zhuǎn)，其中甲狀腺次全切術(shù)組治療的總有效率為91.1%，明顯高于甲狀腺腫塊剜除術(shù)組（68.3%）和甲狀腺近全切術(shù)組（57.7%），同時，甲狀腺次全切術(shù)組并發(fā)癥出現(xiàn)率較低（4.4%），低于甲狀腺腫塊剜除術(shù)組（12.2%）和甲狀腺近全切術(shù)組（7.7%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論綜合比較甲狀腺結(jié)節(jié)的幾種術(shù)式，甲狀腺次全切術(shù)應(yīng)用于臨床中較為合理，總體有效率高，并發(fā)癥少，有利于患者較好較快地恢復(fù)健康，應(yīng)當(dāng)引起廣大醫(yī)學(xué)衛(wèi)生工作者的關(guān)注。

甲狀腺結(jié)節(jié)；手術(shù)適應(yīng)證；甲狀腺腫塊剜除術(shù)；甲狀腺次全切術(shù)；甲狀腺近全切術(shù)

[Abstract]Objective To investigate the indications and operation methods of patients with thyroid nodules,to analyze the complications of different operation,and put forward the guidance for the treatment and rehabilitation of patients. Methods Retrospectively selected 138 cases of thyroid nodules patients in our hospital from January to October 2015, according to the different conditions,the patients were divided into thyroid tumor enucleation(41 cases),subtotal thyroidectomy(45 cases)and nearly total thyroidectomy(52 cases),compared three groups'clinical efficacy and complications.Results Three groups'situation were improved,total efficiency of thyroid subtotal resection group was 91.1%, significantly higher than that of the thyroid tumor enucleation group(68.3%)and nearly total thyroidectomy group (57.7%),at the same time,subtotal thyroidectomy group complication appearance rate(4.4%)was lower than that of thyroid tumor enucleation group(12.2%)and nearly total thyroidectomy group(7.7%),the differences had statistical significance(P<0.05).Conclusion Comprehensively comparing operation methods of thyroid nodules,thyroid subtotal resection is more reasonable in application of clinic,it is conducive to the patients'recovery with its overall effective rate,fewer complications,which should concern the majority of medical health workers.

[Key words]Thyroid nodule;Operative indications;Thyroid tumor enucleation;Subtotal thyroidectomy;Nearly total thyroidectomy

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床外科中較為常見的一種疾病，是指患者甲狀腺組織過度增生，在正常的甲狀腺區(qū)域中出現(xiàn)不止一個甲狀腺結(jié)節(jié)，最為明顯的臨床癥狀為甲狀腺腫大。臨床人員對甲狀腺結(jié)節(jié)的病理特點進行研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)是由于患者體內(nèi)的甲狀腺激素分泌不足，腦垂體TSH分泌增多，從而導(dǎo)致患者的甲狀腺持續(xù)增生而引起，同時患者出現(xiàn)有各種退行性病變[1-3]。曾有數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率因地區(qū)、性別等多種因素具有差異性，如女性出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的機率約為男性的2~5倍[4]。目前，外科手術(shù)仍是臨床上治療甲狀腺結(jié)節(jié)的最主要方法，但也有部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者可通過服用相關(guān)藥物進行治療。本文就此問題進行深入研究，探討甲狀腺結(jié)節(jié)患者的手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)方法，分析不同術(shù)式下并發(fā)癥的情況，為患者的治療康復(fù)提出指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2015年1~10月期間，我院收治的138例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，根據(jù)患者的不同情況將其分為三組，分別行甲狀腺腫塊剜除術(shù)（41例）、甲狀腺次全切術(shù)（45例）以及甲狀腺近全切術(shù)（52例）。三組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證

①甲狀腺機體功能亢進；②甲狀腺腫大，并有壓迫癥狀；③甲狀腺結(jié)節(jié)疑似與其他癌變合并；④甲狀腺結(jié)節(jié)腫大，并涉及至縱膈；⑤甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌鑒別較為困難；⑥無法耐受藥物治療。

表1　三組一般資料比較

1.3手術(shù)方法

患者經(jīng)頸叢或全身麻醉，取仰臥位，充分暴露需手術(shù)的頸部區(qū)域。采用電刀進行手術(shù)操作，取患者的胸骨上端約2 cm處切口，從皮膚、頸闊肌以及頸部深筋膜依次切開，直至甲狀腺上部，使用鈍性分離器使得整個甲狀腺充分暴露于視野中，再對三組患者分別行對應(yīng)術(shù)式，主要包括有切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺，分離切斷甲狀腺懸韌帶，處理甲狀腺上極血管，繼而結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈，處理甲狀腺峽谷，于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷。再根據(jù)術(shù)式?jīng)Q定楔狀切除甲狀腺整體或部分甲狀腺腺體，可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離甲狀腺背面。這時應(yīng)仔細辨認喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，注意保護，勿使損傷，待處理完后在切口處引流、縫合，關(guān)閉切口。

1.4評價標準[5]

根據(jù)文獻的內(nèi)容，患者術(shù)后的臨床療效評價標準如下：①顯效：患者的臨床癥狀完全消失，經(jīng)超聲檢查以及實驗室各項病理指標檢測均顯示正常，隨訪3個月未見癥狀復(fù)發(fā)；②有效：患者的臨床癥狀基本消失，經(jīng)超聲檢查疾病情況好轉(zhuǎn)，實驗室各項指標檢測部分恢復(fù)正常；③無效：患者的臨床癥狀無明顯變化，且有逐漸惡化的趨勢，經(jīng)超聲檢查以及實驗室各項病理指標檢測均無好轉(zhuǎn)跡象?？傆行?顯效+有效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗及方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組甲狀腺結(jié)節(jié)患者治療效果比較

甲狀腺次全切術(shù)組的治療效果明顯要優(yōu)于甲狀腺腫塊剜除術(shù)組和甲狀腺近全切術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2　三組甲狀腺結(jié)節(jié)患者治療效果比較[n（%）]

2.2三組甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

甲狀腺腫塊剜除術(shù)組有5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括2例甲狀腺功能下降，1例低血鈣以及2例喉返神經(jīng)損傷，并發(fā)癥率為12.2%，甲狀腺次全切術(shù)組有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括1例甲狀腺功能下降和1例低血鈣，并發(fā)癥率為4.4%，甲狀腺近全切術(shù)組有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括1例甲狀腺功能下降，2例低血鈣以及1例喉返神經(jīng)損傷，并發(fā)癥率為7.7%，即甲狀腺次全切術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3　三組甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3　討論

近年來，我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域飛速發(fā)展，各種新型藥物不斷研發(fā)，極大地遏制了某些病毒、細菌的滋生，與此同時，也會帶來一些問題，如一些藥物的不規(guī)則使用，會使得病癥的耐藥性得到很大地提升，同樣地，一些疾病也會紛至沓來。甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上發(fā)病率較高的一種病癥，患者主要是中老年人，近年來逐漸有年輕化的趨勢，其具有很大的危害，患者常會有肌肉萎縮現(xiàn)象、性冷淡等不良反應(yīng)，嚴重時可能有生命危險[6，7]。臨床上對于甲狀腺結(jié)節(jié)最傳統(tǒng)的治療方式是通過藥物治療，但正如上文所述，各類藥物的不規(guī)則使用，正常的藥物治療已經(jīng)無法對患者的疾病產(chǎn)生良好的效果，且有加重病情的趨勢，如何選擇一種良好的治療方法是臨床上近些年一直研究的問題[8]。

隨著超聲、影像學(xué)等技術(shù)的飛速發(fā)展，各類醫(yī)學(xué)體檢的手段不斷普及和完善，甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的檢出率和臨床手術(shù)量也在大量增加，目前，外科手術(shù)已經(jīng)成為臨床上治療甲狀腺結(jié)節(jié)最主要的方法。但并不是所有的甲狀腺結(jié)節(jié)患者均需要外科手術(shù)進行治療，患者在行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)之前需要提前進行檢查，滿足一定的手術(shù)適應(yīng)證后方可進行手術(shù)：①甲狀腺機體功能亢進，甲狀腺結(jié)節(jié)患者在甲狀腺腫大的同時可繼發(fā)性出現(xiàn)甲亢癥狀，一般多為40歲以上患者，疾病發(fā)病緩慢，神經(jīng)興奮性不強，少見突眼，因此臨床癥狀并不明顯，患者發(fā)病的過程中容易出現(xiàn)心肌損害、消瘦、乏力等情況，手術(shù)過程中應(yīng)嚴格按照甲亢術(shù)前準備再行手術(shù)治療[9，10]；②甲狀腺腫大，并有壓迫癥狀，患者中最為常見的是氣管受壓，也有部分患者出現(xiàn)食道、喉返神經(jīng)等受壓迫癥狀，對于這類患者非手術(shù)治療是無效的，應(yīng)及時進行手術(shù)，防止患者因窒息而死亡，并且長期的氣管壓迫還會導(dǎo)致患者氣管軟化，進一步出現(xiàn)吞咽困難等[11]；③甲狀腺結(jié)節(jié)疑似與其他癌變合并，超聲檢查以及細針穿刺細胞學(xué)檢查情況均不明朗，或者即使細針穿刺細胞學(xué)檢查的結(jié)果良好，但只要超聲檢查中出現(xiàn)以下幾種情況，均可考慮進行手術(shù)治療，如低回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富、不規(guī)則邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化等情況，同時對于中年男性患者，結(jié)節(jié)處有不可觸摸性疼痛者也應(yīng)引起特別注意[12]；④甲狀腺結(jié)節(jié)腫大，并涉及至縱膈，這類情況往往說明結(jié)節(jié)的癥狀已經(jīng)較為突出，一般非手術(shù)治療無明顯效果，因此應(yīng)及時手術(shù)治療；⑤甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌鑒別較為困難，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)患者在檢查的過程中出現(xiàn)以下的癥狀時，應(yīng)高度注意患者出現(xiàn)甲狀腺癌的可能性，如甲狀腺結(jié)節(jié)患者腫塊固定，質(zhì)地較硬，生長速度較快，聲帶較多出現(xiàn)麻痹，結(jié)節(jié)孤立且直徑較大等[13，14]；⑥無法耐受藥物治療，對于這類患者如無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)采取手術(shù)治療。當(dāng)然，為了本次研究的準確性以及幫助患者更快更好地恢復(fù)健康，在對患者治療的過程中可對患者進行舒適有效的護理干預(yù)，并合理安排患者的飲食計劃等[15，16]。

從本文的研究結(jié)果可以看出，根據(jù)患者的情況，選擇了臨床上治療甲狀腺結(jié)節(jié)的三種術(shù)式對患者進行治療，其中以甲狀腺次全切術(shù)臨床的治療效果最好，并發(fā)癥出現(xiàn)情況較少。但是手術(shù)中均出現(xiàn)不同情況的并發(fā)癥情況，筆者分析可能原因是我國醫(yī)療體制還不完善，甲狀腺外科?？坪蛯I(yè)醫(yī)生的普及程度較低，但隨著我國循證醫(yī)學(xué)的不斷推進，國家對于甲狀腺外科?？坪蛯I(yè)醫(yī)師培養(yǎng)制度進一步健全，甲狀腺手術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率也會再次降低。

綜上所述，綜合比較甲狀腺結(jié)節(jié)的幾種術(shù)式，甲狀腺次全切術(shù)應(yīng)用于臨床中較為合理，總體有效率高，并發(fā)癥少，有利于患者較好較快地恢復(fù)健康，應(yīng)當(dāng)引起廣大醫(yī)學(xué)衛(wèi)生工作者的關(guān)注。

[1]李瀅旭，方登華，楊浩雷，等.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除的效果評價[J].中國普通外科雜志，2012，21（11）：1459-1461.

[2]蔡念，喻海波，楊景哥，等.甲狀腺三維重建在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（6）：408-411.

[3]胡榮生，于偉，李秋波.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的預(yù)防及低鈣血癥應(yīng)對措施[J].中國普通外科雜志，2013，22（5）：664-666.

[4]任亦星，李敬東，趙國剛，等.經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施[J].中國普通外科雜志，2010，19（5）：584-586.

[5]李衛(wèi)東，李升，李晨.腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（4）：378-380.

[6]Shan YZ，Zhou LM，Yu ZF，et al.Comparison between transareola singlesite endoscopic thyroidectomy and minimally invasive videoassisted thyroidectomy[J].J Int Med Res，2012，40（6）：2213-2219.

[7]陸偉，沈祥.腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)的比較[J].中國普通外科雜志，2012，21（11）：1465-1467.

[8]Castagnola G，Giulii Cappone M，Tierno SM，et al.Minimally invasive video-assisted thyroid surgery：How can we improve the learning curve?[J].G Chir，2012，33（10）：314-317.

[9]Ferraz C，Eszlinger M，Paschke R.Current state and future perspective of molecular diagnosis of fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules[J].J Clin Endocrinol Metab，2011，96（7）：2016-2026.

[10]Kim KE，Kim EK，Yoon JH，et al.Preoperative prediction of central lymph node metastasis in thyroid papillary microcarcinoma using clinicopathologic and sonographic features[J].World J Surg，2013，37（2）：385-391.

[11]Vergez S，Sarini J，Percodani J，et al.Lymph node management in clinically node-negative patients with papillary thyroid carcinoma[J].Eur J Surg Oncol，2010，36（8）：777-782.

[12]Pironi D，Pontone S，Vendettuoli M，et al.Prevention of complications during reoperative thyroid surgery[J].Clin Ter，2014，165（4）：285-290.

[13]石剛，董明，任宇鵬，等.改良Miccoli術(shù)式與完全內(nèi)鏡術(shù)式治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床分析[J].中國普通外科雜志，2014，23（5）：643-646．

[14]Cisco RM，Shen WT，Gosnell JE．Extent of surgery for papillary thyroid cancer：Preoperative imaging and role of prophylactic and therapeutic neck dissection[J]．Curr Treat Options Oncol，2012，13（1）：1-10．

[15]朱精強，蘇安平．甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的合理選擇[J]．中國實用外科雜志，2015，35（6）：635-636．

[16]薛建軍.手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)式選擇[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，（24）：105-106.

Study on operation indication and operation options for thyroid nodules

GAO Ye
Department of Surgry,the Second Hospital of Chaoyang City in Liaoning Province,Chaoyang122000,China

R653

B

1673-9701（2016）12-0030-03

2016-02-18）