楊春勇　金若天赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院普外二科，內(nèi)蒙古赤峰　024000

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在上消化道潰瘍穿孔治療中的臨床價(jià)值

楊春勇金若天
赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院普外二科，內(nèi)蒙古赤峰024000

目的 觀察上消化道潰瘍穿孔早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床療效。方法 回顧性分析我院2013年1月～2015年1月收治的上消化道潰瘍穿孔患者60例，入院時(shí)符合標(biāo)準(zhǔn)的被隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各30例，對(duì)照組在手術(shù)時(shí)將普通胃管置于胃腔內(nèi)，術(shù)后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)時(shí)將空腸營(yíng)養(yǎng)管置于Treitz韌帶以下10 cm空腸內(nèi)，術(shù)后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，比較兩組治療后的療效。結(jié)果 兩組治療1周后，血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）和血紅蛋白（Hb）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較治療前有明顯升高,且實(shí)驗(yàn)組白蛋白和血紅蛋白指標(biāo)改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組肛門(mén)排氣時(shí)間早于對(duì)照組，平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，平均住院費(fèi)用低于對(duì)照組，術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 上消化道潰瘍穿孔早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，并且節(jié)省費(fèi)用，值得臨床上推廣應(yīng)用。

上消化道穿孔；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)；臨床價(jià)值

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of early enteral nutrition in the treatment of upper gastrointestinal tract ulcer perfor ation.Methods Sixty cases diagnosed as upper gastrointestinal tract ulcer perforation in our hospital from January 2013 to January 2015 were retrospectively analyzed and randomly divided into control group and experimental group,each of 30 cases,the control group at the time of surgery was normal gastric tube in the stomach cavity,was treated with postoperative total parenteral nutrition therapy on the basis of routine therapy,the experimental group in puts jejunum nutrition tube Treitz ligament surgery the following 10 cm in the jejunum,after operation,treated with early postoperative enteral nutrition therapy on the basis of conventional treatment.The efficacy was compared between the two groups.Results After opration for 1 week,the TP,ALB,Hb nutrition indicators were all significantly higher than before treatment,the experimental group of ALB and Hb nutrition indicators were significantly better than the control group(P＜0.05);the postoperative exhaust time and the average hospitalization time were significantly shorter than the control group;the average hospitalization costs were less than the control group;and the total incidence of postoperative complications were significantly lower than the control group(P<0.05).Conclusion Early enteral nutrition therapy after upper gastrointestinal tract ulcer perforation operation is able to effectively improve the nutritional status of patients，reduce postoperative complications,promotes the rehabilitation of patients,and reduce hospitalization costs. It is worthy of clinical promotion.

[Key words]Upper gastrointestinal tract perforation;Enteral nutrition;Parenteral nutrition;Clinical value

上消化道穿孔是目前外科常見(jiàn)急腹癥之一，大多由胃、十二指腸球部潰瘍引起，少數(shù)可由腫瘤引起。其起病急、病情變化快，急診手術(shù)是其主要治療方式[1，2]。研究表明消化性潰瘍穿孔術(shù)后患者機(jī)體處于高分解狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解加速，脂肪動(dòng)員增強(qiáng)，進(jìn)而致機(jī)體免疫力下降，影響患者預(yù)后，因而營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)提高消化道潰瘍穿孔痊愈具有非常重要的意義[3，4]。而傳統(tǒng)的治療主要是予以抗炎、抑酸、完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療為主，術(shù)后7 d后開(kāi)始進(jìn)食。近年來(lái)，我科通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療上消化道潰瘍穿孔，取得滿意效果。本文通過(guò)對(duì)我科2013年1月～2015年1月收治的60例上消化道潰瘍穿孔的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討提高上消化道潰瘍穿孔治療療效的臨床診治經(jīng)驗(yàn)和方法。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月～2015年1月收治的消化道穿孔患者60例，均急診實(shí)施消化道穿孔修補(bǔ)手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持的方式隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組男25例，女5例，年齡25～70歲，實(shí)施完全腸外營(yíng)養(yǎng)；實(shí)驗(yàn)組男26例，女4例，年齡26～71歲，實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。在手術(shù)之前告知患者家屬實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，并取得患者家屬同意。通過(guò)檢查將肝硬化與糖尿病等相關(guān)慢性疾病患者排除，手術(shù)中剔除腫瘤穿孔患者及需要行胃大部分切除患者。對(duì)兩組患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況（總蛋白、白蛋白和血紅蛋白）進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者治療前營(yíng)養(yǎng)狀況比較

表1　兩組患者治療前營(yíng)養(yǎng)狀況比較

組別　n　總蛋白　白蛋白　血紅蛋白實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組30 30 t值　P值55.17±9.02 55.53±8.90 0.158 0.875 30.5±4.24 31.7±4.66 1.043 0.301 106.5±12.6 109.5±15.7 0.833 0.409

1.2治療方法

1.2.1治療依據(jù)消化性潰瘍穿孔術(shù)后患者機(jī)體處于高分解狀態(tài)，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)提高消化道潰瘍穿孔痊愈及減少并發(fā)癥具有非常重要的意義[3，4]。而傳統(tǒng)的治療主要術(shù)后行完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后7 d后開(kāi)始進(jìn)食，一方面是住院花費(fèi)高、并發(fā)癥相對(duì)多；另一方面是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于患者胃腸功能恢復(fù)，并發(fā)癥相對(duì)少，住院費(fèi)用低。

1.2.2治療分組對(duì)照組：①完善相關(guān)檢查，急診行消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)，將胃管置于胃腔內(nèi)。②術(shù)后給予持續(xù)胃腸減壓、抑酸、抗炎及營(yíng)養(yǎng)支持治療。③術(shù)后早期下床活動(dòng)，術(shù)后7 d進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)度正常飲食。實(shí)驗(yàn)組：①完善相關(guān)檢查，急診行消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)，將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置于Treitz韌帶10 cm以下空腸內(nèi)。②術(shù)后給予抑酸、抗感染、補(bǔ)液治療。③術(shù)后早期下床活動(dòng)，術(shù)后20 h后通過(guò)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管滴入5%糖鹽水250 mL，如無(wú)腹脹等不適，予以滴入能全力（通用名：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，紐迪希亞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20010284，藥物在有效期內(nèi)使用）500 mL，并逐漸加量至能量需要量，滴注術(shù)后7 d拔除鼻空腸管并進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)度正常飲食。兩組均根據(jù)125.52 kJ/（kg·d）來(lái)進(jìn)行總熱量的計(jì)算。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)重要指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)狀況（術(shù)前和術(shù)后1周總蛋白、白蛋白、血紅蛋白）、肛門(mén)排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、切口延遲愈合、肺炎和腹腔膿腫形成等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前總蛋白、白蛋白和血紅蛋白于住院時(shí)采集靜脈血，治療1周后總蛋白、白蛋白和血紅蛋白于患者術(shù)后第7天清晨采集靜脈血，均由檢驗(yàn)科化驗(yàn)。總蛋白（參考值65～85 g/L）、白蛋白（參考值40～55 g/L）、血紅蛋白（參考值130～175 g/L）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療1周后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

兩組患者總蛋白、白蛋白和血紅蛋白較治療前明顯升高，并且實(shí)驗(yàn)組白蛋白和血紅蛋白術(shù)后指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后總蛋白實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1、2。表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療消化道穿孔可以改善患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)。

表2　兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

表2　兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

組別　n　總蛋白　白蛋白　血紅蛋白實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組30 30 t值　P值66.20±8.19 61.87±10.97 1.720 0.091 40.20±5.77 35.90±5.79 2.833 0.006 129.5±21.7 114.3±24.6 2.541 0.014

2.2兩組患者住院情況比較。

見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組肛門(mén)排氣時(shí)間早于對(duì)照組，平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，并可節(jié)省住院費(fèi)用。

表3　兩組患者住院情況比較

表3　兩組患者住院情況比較

組別　n　肛門(mén)排氣時(shí)間（d）平均住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬(wàn)元）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組30 30 t值　P值2.2±0.8 3.0±0.9 3.520 0.001 10.9±1.8 12.6±1.5 3.874 0.000 2.45±0.59 2.98±0.48 3.820 0.000

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

見(jiàn)表4。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后切口延遲愈合、肺炎和腹腔膿腫形成等并發(fā)癥發(fā)生上無(wú)明顯差異（P> 0.05），但是患者術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（χ2=4.32，P<0.05），表明患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少患者的總體的并發(fā)癥發(fā)生率。

表4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3　討論

上消化道潰瘍穿孔一般起病急、發(fā)展快，其臨床表現(xiàn)主要包括：突發(fā)的上腹部“刀割樣”劇痛，并且疼痛會(huì)很快彌漫至全腹，出現(xiàn)全腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張。X線檢查見(jiàn)患者隔下游離氣體即可確診[5]。但是，有些患者X線檢查膈下游離氣體不明確，通過(guò)超聲引導(dǎo)穿刺腹腔內(nèi)抽出消化液也可確診。

上消化道穿孔患者多伴有不同程度的高熱、休克等癥狀及明顯的腹膜炎體征，如果處理不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、感染性休克，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，因此，積極的早期手術(shù)治療能夠徹底清除腹腔內(nèi)的污染，減少感染擴(kuò)散。而單純的消化道穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、方便，手術(shù)時(shí)間短、安全性高，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是其缺點(diǎn)是術(shù)后潰瘍可能再次復(fù)發(fā)，甚至再次穿孔，所以術(shù)后需要進(jìn)行充分的營(yíng)養(yǎng)支持治療，以促進(jìn)潰瘍穿孔恢復(fù)及降低潰瘍穿孔的復(fù)發(fā)率。

由于消化性潰瘍穿孔術(shù)前消耗嚴(yán)重，再加上術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷刺激，很容易使?fàn)I養(yǎng)障礙加劇，延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥。而傳統(tǒng)的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)治療中一般采取腸外營(yíng)養(yǎng)治療，為促進(jìn)穿孔縫合后愈合，需要術(shù)后l周才可進(jìn)食。而胃腸道曠置1周，很容易使患者腸黏膜萎縮，導(dǎo)致其腸黏膜屏障功能減弱，嚴(yán)重時(shí)腸道菌群移位并可引發(fā)敗血癥等相關(guān)并發(fā)癥[6]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較之于腸外營(yíng)養(yǎng)具有明顯的優(yōu)勢(shì)：①有助于維持腸道黏膜的完整性，早期適量食物刺激可促進(jìn)胃腸動(dòng)力功能的恢復(fù)；②可以減少內(nèi)毒素血癥及細(xì)菌移位的發(fā)生，減少腸源性感染及炎癥的發(fā)生[7-15]。

本文研究結(jié)果顯示，兩組患者治療1周后，實(shí)驗(yàn)組血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白等各指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組白蛋白和血紅蛋白指標(biāo)較對(duì)照組明顯升高（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的肛門(mén)排氣時(shí)間早（P<0.05），平均住院時(shí)間短（P<0.05），住院費(fèi)用低（P< 0.05），術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，上消化道潰瘍穿孔患者病情重，術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可以明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，具有縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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Clinical value of early enteral nutrition in the treatment of upper gastrointestinal tract ulcer perforation

YANG ChunyongJIN Ruotian
The 2nd Department of General Surgery,Affiliated Hospital of Chifeng College,Chifeng024000,China

R656.6

B

1673-9701（2016）12-0036-03

2016-01-18）