張　韡　徐浩翔　劉　白　楊　瑩　蘇惠春　孫建方

·病例報(bào)告·

化膿性汗腺炎一家系

張韡徐浩翔劉白楊瑩蘇惠春孫建方

先證者，男，29歲。面部丘疹、膿皰9年，加重4年。家系中3代15人成員中共有7例患者（男4例，女3例），均于青春期前后發(fā)病，臨床特點(diǎn)及病理特點(diǎn)符合化膿性汗腺炎的診斷。

化膿性汗腺炎

化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS），又名反常性痤瘡（acne inversa），是一種單基因遺傳?。?，2］。其臨床特征為大汗腺分泌活躍部位皮膚反復(fù)發(fā)生粉刺、炎性丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫、竇道，嚴(yán)重者融合形成大的斑塊及結(jié)節(jié)，伴有疼痛，異味明顯，可以形成膿腫及萎縮性瘢痕，病程反復(fù)遷延，患者自覺痛苦，尤其在夏季天熱時(shí)明顯。臨床上往往誤診為“重型痤瘡”而反復(fù)醫(yī)治，但病情遷延，反復(fù)發(fā)作。我們收治了化膿性汗腺炎1例，對(duì)其進(jìn)行了臨床分析及家系調(diào)查。

臨床資料

先證者，男，29歲。主訴“面部丘疹、膿皰9年，加重4年”。患者16歲時(shí)面部出現(xiàn)丘疹、膿皰，伴有凹陷性瘢痕，近3～4年皮損逐漸加重發(fā)展至項(xiàng)、胸、背、腋下等處，在外院就診按“痤瘡”、“毛囊炎”等給予抗生素治療，病情好轉(zhuǎn)后易反復(fù)。否認(rèn)藥物、食物過敏史。

體檢:體型肥胖，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況:面、頸、胸、背部可見廣泛分布的黑頭粉刺，皮損毛發(fā)脫落伴明顯凹陷性疤痕形成；并見數(shù)個(gè)大小不一、形態(tài)不規(guī)則的炎癥性斑塊及結(jié)節(jié)，表面高低不平，局部紅腫，輕度壓痛，表面滲膿、結(jié)痂，部分破潰形成瘺道；大片狀瘢痕形成，局部攣縮（圖1）。

輔助檢查:三大常規(guī)及血生化檢查未見異常；皮損組織病理學(xué)檢查示:表皮棘層增厚伴細(xì)胞間水腫，真皮全層可見毛囊及附屬器周圍大量混合炎癥細(xì)胞浸潤，伴有明顯水腫及中性粒細(xì)胞性小膿腫（圖2）。

圖1　1a、b、c:患者頸部、胸部、背部均可見廣泛分布的黑頭粉刺，凹陷性疤痕、炎癥性斑塊及結(jié)節(jié)；大片狀瘢痕形成，局部攣縮

討論

HS是一種單基因遺傳病，2010年Wang等［3］對(duì)6個(gè)中國漢族家系的HS患者進(jìn)行全基因掃描和連鎖分析，發(fā)現(xiàn)編碼γ-分泌酶不同亞單位的基因突變導(dǎo)致HS的發(fā)生。隨后國內(nèi)外學(xué)者又先后發(fā)現(xiàn)多個(gè)致病突變［4］。然而，此病的發(fā)病機(jī)制仍未完全揭示，目前認(rèn)為還和性激素的調(diào)節(jié)、繼發(fā)性細(xì)菌感染等相關(guān)。其經(jīng)常與聚合性痤瘡和頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎同時(shí)出現(xiàn)，總稱毛囊閉鎖三聯(lián)征，因此也有學(xué)者認(rèn)為HS即為毛囊閉鎖三聯(lián)征［5］。本組家系的研究佐證了本病為單基因控制的常染色體顯性遺傳病。特點(diǎn)如下:①患者雙親中一方患有此??；②家族中男、女均患此病，且患病比例類似；③每代中均有人患病。

HS臨床特征［1，2］為反復(fù)發(fā)生粉刺、炎性丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫、竇道，嚴(yán)重者融合形成大的斑塊及結(jié)節(jié)，伴有疼痛，異味明顯，可以形成膿腫及萎縮性瘢痕，病程反復(fù)遷延，患者自覺痛苦，尤其在夏季天熱時(shí)明顯。好發(fā)部位以臀部、腋窩、腹股溝、陰囊等大汗腺分布區(qū)域較為嚴(yán)重。本病診斷主要通過臨床表現(xiàn)，組織病理學(xué)改變并無特異性，以取材部位不同而略有差異，呈毛囊角栓、囊腫、汗腺導(dǎo)管擴(kuò)張、異物肉芽腫改變等，通常表現(xiàn)為毛囊、皮脂腺周圍大量的混合炎性細(xì)胞浸潤。國內(nèi)報(bào)道的病例中以男性好發(fā)［6，7］，與歐美文獻(xiàn)中女性好發(fā)的人群特點(diǎn)有明顯差異［2］?；菰频龋?］于2014年總結(jié)國內(nèi)病例17例，患者均為男性，發(fā)病年齡20歲左右，病程2～50年，主要臨床表現(xiàn)為頸部、腋窩、腹股溝、會(huì)陰、臀部出現(xiàn)疼痛性炎性丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫，伴瘺管竇道形成，反復(fù)發(fā)作，10例患者有家族史，7例為散發(fā)病例。本例患者男性，16歲發(fā)病，臨床表現(xiàn)典型且具有家族史，故HS診斷明確。然而，本病有明顯的家族傾向，但同一家族成員中皮損的嚴(yán)重程度可有不同，說明除了遺傳因素外，患者的臨床表型可能還與其他致病因素相關(guān)。

HS需要和尋常痤瘡、職業(yè)性痤瘡、瘰疬性皮膚結(jié)核、皮膚的Crohn病等相鑒別。尋常痤瘡的臨床表現(xiàn)較HS明顯輕而局限，雖然可以出現(xiàn)局部和散在的膿腫性皮損，但無HS明顯，且通常無家族性遺傳發(fā)病。職業(yè)性痤瘡患者中也可以出現(xiàn)面積廣泛受累的皮損，并可繼發(fā)化膿性汗腺炎的臨床表現(xiàn)，但這類患者往往有明確的工作接觸史，且發(fā)病年齡可以不在青春期前后。瘰疬性皮膚結(jié)核亦可出現(xiàn)膿腫、結(jié)節(jié)斑塊及萎縮性的瘢痕等，但皮損通常局限于某幾個(gè)部位，且不一定在脂溢部位，另外表面可以出現(xiàn)脫屑及反復(fù)稀薄膿液滲出，可見“三廓征”。皮膚的Crohn病易于鑒別，此病皮損主要表現(xiàn)為增殖性改變，較少出現(xiàn)膿腫及萎縮性瘢痕，且發(fā)病部位較為局限而單一，病理上具有特征性肉芽腫性炎癥改變。HS皮損表現(xiàn)可以出現(xiàn)增殖及大的斑塊、結(jié)節(jié)，因此在臨床上有學(xué)者考慮排除腫瘤方面的疾病，然而此疾病的炎癥過程十分明顯，且表現(xiàn)為多種皮損共存，同時(shí)逐漸進(jìn)展的臨床過程，可助鑒別。但需要注意的是:鱗狀細(xì)胞癌可以繼發(fā)于反復(fù)的慢性炎癥刺激之后，在許多慢性非特異性潰瘍及炎癥性疾病中均可發(fā)生。國內(nèi)、外已個(gè)案報(bào)道過HS繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的病例［5］。因此，在體檢時(shí)需要仔細(xì)，需要區(qū)分單純瘢痕樣的增殖性皮損及增殖浸潤性的皮損。

［1］Jemec GB.Clinical practice.Hidradenitis suppurativa［J］.N Engl J Med，2012，366（2）:158-164.

［2］Revuz J.Hidradenitis suppurativa［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23（9）:985-998.

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［4］Wang B.Gamma-secretase mutation and consequently immune reaction involved in pathogenesis of acne inversa［J］.J Investig Dermatol Symp Proc，2015，17（1）:25.

［5］徐薇，趙俊英，趙繪，等.毛囊閉鎖性三聯(lián)征一例及家系分析［J］.中華皮膚科雜志，2005，38（3）:157-159.

［6］惠云，李海玲，李志量，等.反常性痤瘡17例臨床分析［J］.中華皮膚科雜志，2014，47（1）:62-63.

［7］倉田，王寶璽，渠濤，等.反常性痤瘡發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.國際皮膚性病學(xué)雜志，2012，38（6）:373-375.

（收稿:2015-06-27）

Hidradenitis suppurativa:one family of report

ZHANG Wei，XU Haoxiang，LIU Bai，YANG Ying，SU Huichun，SUN Jianfang.
Institute of Dermatology，Chinese Academy of Medical Science and Pekin Union Medical College，Nanjing 210042，China

［Abstract］The proband was a 29 years old male presenting with papule and pustule on face for 9 years，aggravating for 4 years.There were 7 patients（4 males and 3 females）out of 15 members of 3 generations in this family and the age at onset was all around puberty.The clinical and pathological features were in accordance with the diagnosis of hidradenitis suppurativa.

hidradenitis suppurativa

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所，南京，210042

圖22a:表皮棘層增厚伴細(xì)胞間水腫，真皮全層可見毛囊及附屬器周圍大量混合炎癥細(xì)胞浸潤（HE，×40）；2b:毛囊周圍水腫，伴有大量混合炎癥細(xì)胞浸潤，可見中性粒細(xì)胞性小膿腫（HE，×100）。

家系調(diào)查:從先證者入手，調(diào)查其家庭成員的發(fā)病情況（圖3）。結(jié)果家族中3代15人中7例經(jīng)我們確診此病。所有患者中其雙親一方是患者；男女受累情況類似；3代中每一代都出現(xiàn)患者；患者均在青春期前后發(fā)病，臨床表現(xiàn)類似。呈現(xiàn)常染色體顯性遺傳方式，家系圖如下。經(jīng)基因?qū)W檢測，患者中出現(xiàn)了γ-分泌酶NCSTN亞基的第11號(hào)外顯子出現(xiàn)c.1300C＞T（p.R434X），為無義突變，導(dǎo)致肽鏈翻譯提前終止。

圖3化膿性汗腺炎患者家系圖