李園鐘　孫靜鋒

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擴(kuò)大切除及標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)切除胰頭癌術(shù)后并發(fā)癥的薈萃分析

李園鐘孫靜鋒

胰腺癌高居腫瘤死亡率的第7位，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多為晚期，預(yù)后不佳[1]。標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)(standard Pancreaticoduodenectomy，SPD)是胰頭癌的主要治療方式。擴(kuò)大切除術(shù)(extented pancreaticoduodenectomy，EPD)理論上能減少腫瘤殘存使患者獲益，但并沒有提高患者1、3、5年生存率[2]，對(duì)是否增加術(shù)后并發(fā)癥也尚有爭(zhēng)論。本研究應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方式比較兩種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥，為術(shù)式的選擇提供參考。

一、資料與方法

1．文獻(xiàn)檢索：以“pancreatic cancer”，“pancreatic carcinoma”，“pancreatoduodenectomy”，“standard”，“extended”“radical”作為檢索詞，采取自由詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式檢索1990年1月至2015年9月期間PubMed、WOS、Embase發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或前瞻性研究；(2)胰頭癌可切除病例，即TMNⅠ期(局限于胰內(nèi))、Ⅱ期(累及胰周組織、靜脈、脾臟、肝動(dòng)脈，但可切除)患者；(3)為胰頭癌SPD及EPD術(shù)后并發(fā)癥比較的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他系統(tǒng)疾病者；(2)回顧性研究及綜述； (3)無病例對(duì)照組；(4)信息少或數(shù)據(jù)描述不詳而影響本研究的文獻(xiàn)；(5)同一作者不同時(shí)間發(fā)表的論文取最新文獻(xiàn)。

2．納入文獻(xiàn)：通過兩位作者檢索并仔細(xì)閱讀全文，檢索結(jié)果相同的研究立即納入，不同研究經(jīng)討論再?zèng)Q定是否納入，再根據(jù)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)擴(kuò)大檢索。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用Stata11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各文獻(xiàn)間的異質(zhì)性使用I2值來界定。I2>50%表示納入資料存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；I2≤50%表示資料不存在異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果以相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度(RR)，95%可信區(qū)間(95%CI)表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．納入文獻(xiàn)：最終4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究及7項(xiàng)前瞻性研究

被納入薈萃分析[3-13]。11篇文獻(xiàn)共納入1 138例患者。EPD 565例，其中227例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為40.2%，有12例行2次手術(shù)；SPD 573例，其中186例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為32.5%，有21例行2次手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥包括胰瘺、膽瘺、胃腸瘺、淋巴瘺、胃排空延遲、腹瀉、切口感染、腹腔出血、腹腔膿腫、胰腺炎、膽管炎、腸梗阻、肺炎、血栓形成等。

2．EPD與SPD治療胰頭癌術(shù)后并發(fā)癥比較：隨機(jī)對(duì)照研究的EPD組胰瘺、膽瘺、胃排空延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于SPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，但前瞻性研究的兩種術(shù)式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他并發(fā)癥無論在前瞻性研究或者隨機(jī)對(duì)照研究均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1，圖1、2)。

表1　EPD與SPD治療胰頭癌術(shù)后并發(fā)癥比較

3．偏倚識(shí)別： 納入的研究做了異質(zhì)性分析，有異質(zhì)性的選擇了隨機(jī)效應(yīng)模型，部分偏倚得到了校正，漏斗圖基本對(duì)稱(圖3)，Begg檢驗(yàn)：Pr>|z| = 0.221，Egger檢驗(yàn)：Pr>|z|=0.553，各個(gè)樣本無發(fā)表偏倚，資料可信度高，分析結(jié)果客觀、可靠，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義大。

圖1　7項(xiàng)前瞻研究的EPD與SPD術(shù)后并發(fā)癥比較

圖2　4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的EPD與SPD術(shù)后并發(fā)癥比較

討論胰頭癌行SPD后容易發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，一項(xiàng)150例胰腺癌手術(shù)研究報(bào)道101例胰頭癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]。因此，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該行EPD才能減少術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)[15]。但也有人認(rèn)為EPD并沒有改善患者的生存[16]。本薈萃分析結(jié)果顯示，隨機(jī)對(duì)照研究中EPD術(shù)后胃排空延遲比SPD風(fēng)險(xiǎn)高92%，胰瘺風(fēng)險(xiǎn)增加89%，膽瘺風(fēng)險(xiǎn)增加190%，其他如腹腔出血及腹腔感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；前瞻性研究中所有的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3　EPD與SPD術(shù)后并發(fā)癥比較納入資料漏斗圖

EPD的胰腸吻合口瘺發(fā)生率明顯升高原因可能有：(1)清掃組織多、創(chuàng)傷大，不利于吻合口愈合；(2)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)

機(jī)體影響大，影響吻合口愈合；(3)胰腸吻合方式、吻合熟練程度也影響愈合；(4)影響吻合口血供。發(fā)生膽瘺的可能原因有：(1)膽總管下端過度分離影響末端供血；(2)膽腸吻合口離胰腸吻合口太近，胰液被膽汁激活影響吻合口愈合；(3)術(shù)者行吻合術(shù)的熟練程度。發(fā)生胃排空延遲的可能原因有：(1)術(shù)后焦慮，交感神經(jīng)興奮，胃腸道β受體結(jié)合抑制性遞質(zhì)后影響腸道功能；(2)阿片類麻醉藥本身就抑制腸道蠕動(dòng)；(3)胃腸道暴露時(shí)間過長(zhǎng)影響腸道功能；(4)電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)。

本薈萃分析納入文獻(xiàn)所報(bào)道的樣本量均較小，操作局限性，不同研究也不可避免地存在一些混雜因素影響其分析的真實(shí)性。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.018

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2015-08-02)