牛高華　曹艷茹　趙然楚　王文峰　郭環(huán)宇　田敬英　武華

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·短篇論著·

ω-3魚油脂肪乳注射液對(duì)重癥急性胰腺炎患者腸道菌群及腸道微生物定植抗力的影響

牛高華曹艷茹趙然楚王文峰郭環(huán)宇田敬英武華

正常人體腸道內(nèi)寄居著數(shù)量龐大、種類繁多的微生物，以細(xì)菌為主，統(tǒng)稱為腸道菌群，其細(xì)胞總數(shù)高達(dá)1 014，種類>1 000種，是人體細(xì)胞總和的10倍[1]，腸道菌群與宿主相互依存、相互制約，共同維系動(dòng)態(tài)的生態(tài)平衡，已成為人體不可或缺的一部分[2]。許多因素，例如手術(shù)、外傷、感染、腫瘤、疾病及不恰當(dāng)應(yīng)用抗生素均可影響腸道正常菌群的平衡，特別是危重癥患者，有時(shí)可喪失整個(gè)益生菌群，引發(fā)腸道菌群失調(diào)[3]，腸黏膜細(xì)胞間的緊密連接下降、通透性增高，破壞腸黏膜屏障功能，引發(fā)細(xì)菌及內(nèi)毒素易位。重癥急性胰腺炎(SAP)患者因機(jī)體代謝嚴(yán)重紊亂，需要一段時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持，故細(xì)菌及內(nèi)毒素易位往往使SAP病情進(jìn)一步加重。尋找能夠穩(wěn)定腸道微生物定植力，保護(hù)腸黏膜屏障功能的治療方法成為臨床醫(yī)師面臨的工作重點(diǎn)。本研究應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳注射液治療SAP患者，觀察患者腸道菌株及腸道微生物的定植抗力，評(píng)價(jià)ω-3魚油脂肪乳治療SAP的作用。

一、材料和方法

1．研究對(duì)象：收集2012年8月至2014年6月間山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科及鄲城縣人民醫(yī)院普外科收治的30例SAP患者，診斷均符合中華外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組制訂的診治指南標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有24 h APACHEⅡ評(píng)分；(2)有48 h Ranson評(píng)分；(3)有72 h增強(qiáng)CT掃描資料；(4)不能進(jìn)食需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持至少7 d以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院未滿72 h；(2)資料不完整；(3)患者依從性差；(4)惡性腫瘤患者；(5)未控制的糖尿病、其他代謝性疾病患者；(6)嚴(yán)重出血性疾?。?7)某些急癥及危及生命的狀況；(8)嚴(yán)重肝腎功能異常和妊娠、哺乳期婦女。研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審核號(hào)：201178)，所有患者或家屬均知情同意。按照隨機(jī)雙盲原則，采用SAS(8.0)統(tǒng)計(jì)軟件編程直接將患者分為ω-3魚油脂肪乳治療組和對(duì)照組，每組15例。

2．治療方法：對(duì)照組給予傳統(tǒng)治療，包括禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰腺分泌、抗菌消炎、液體復(fù)蘇及常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持(20%結(jié)構(gòu)脂肪乳制劑)等；ω-3魚油脂肪乳組在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳注射液(尤文)替代20%結(jié)構(gòu)脂肪乳制劑，根據(jù)患者所需熱卡按25kCa·kg-1·d-1，糖脂比例1∶1，非蛋白熱卡(NPC)與氮之比例100～150 kCa∶1 g，微量元素補(bǔ)充相同。將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)素混合并配制成“全合一”(TNA)營(yíng)養(yǎng)液后進(jìn)行輸注。輸注時(shí)間每天18～20 h。

3．細(xì)菌培養(yǎng)：收集入院時(shí)及治療后3、7 d患者自然排出的新鮮大便10 g左右，置入?yún)捬跗績(jī)?nèi)，30 min內(nèi)采用日本學(xué)者的光岡知足法[5-6]定量檢測(cè)糞便中雙歧桿菌、腸桿菌、腸球菌、乳酸桿菌含量。在無(wú)菌條件下取新鮮糞便0.5 g，連續(xù)10倍稀釋后接種于4種菌株相應(yīng)培養(yǎng)基平板上進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，需氧菌置于37℃普通培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)48～72 h，厭氧菌置于37℃厭氧工作站培養(yǎng)48 h，光鏡下計(jì)數(shù)每克濕糞的菌落形成單位(colony forming unit,CFU)，計(jì)算腸道微生物定植抗力。腸道微生物定植抗力為雙歧桿菌數(shù)與腸桿菌數(shù)的比值，即B/E值。同時(shí)將細(xì)菌鑒定到種屬。

二、結(jié)果

1．患者一般資料：30例SAP患者中男性19例，女性11例，年齡21～70歲，平均50歲；BMI 16.5～27.6 kg/m2，平均22.5 kg/m2。對(duì)照組患者中男性10例，女性5例，平均年齡45歲，BMI(22.1±2.1)kg/m2，APACHEⅡ評(píng)分(15±2)分；ω-3魚油脂肪乳組患者分別為9例、6例、50歲、(21.8±1.3)kg/m2、(16±3)分。兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組患者均未見(jiàn)過(guò)敏、心悸、發(fā)熱、靜脈炎等不良反應(yīng)。對(duì)照組中2例并發(fā)胰腺假性囊腫形成、1例并發(fā)出血等；ω-3魚油脂肪乳組中2例并發(fā)胰腺假性囊腫。

2．腸道菌群數(shù)量及B/E值：入院時(shí)兩組患者的腸道菌數(shù)量及B/E值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3 d兩組患者腸道雙歧桿菌、腸桿菌、腸球菌數(shù)量均較其入院時(shí)減少，乳酸桿菌數(shù)量較其入院時(shí)增加，B/E值增高；治療后7 d兩組患者腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量、B/E值均較其治療后3 d進(jìn)一步增加，腸球菌數(shù)量進(jìn)一步減少，腸桿菌數(shù)量變化不大。治療后3、7 d，ω-3魚油脂肪乳組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量、B/E值均顯著高于對(duì)照組，腸桿菌數(shù)量顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腸球菌數(shù)量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

討論腸道是人體最大的微生物生存場(chǎng)所，棲息著種類

表1　兩組腸道菌群數(shù)量和B/E值比較(log 10 CFU/g濕糞，

注：入院時(shí)兩組比較，F(xiàn)值分別為0.413、0.000、0.400、0.048、2.211，P值均>0.05；治療后3 d比較，F(xiàn)值分別為194.8、211.8、0.137、75.5、3.105，aP<0.05；7 d時(shí)比較，F(xiàn)值分別為216.6、14.5、0.708、93.2、348.0，aP<0.05

繁多和數(shù)量巨大的微生物，包括真菌、細(xì)菌和古細(xì)菌，這些微生物共同構(gòu)成了腸道的微生態(tài)系統(tǒng)，對(duì)促進(jìn)食物消化、產(chǎn)生維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、抵御外來(lái)致病菌入侵、促進(jìn)腸黏膜屏障功能完整、刺激免疫系統(tǒng)等方面有著重要作用，可視作“人體第二基因組”即元基因組學(xué)(Metagenomics)[7]。腸道正常菌群與腸黏膜緊密結(jié)合構(gòu)成腸道的生物屏障能通過(guò)占位效應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)及其所分泌的各種代謝產(chǎn)物和細(xì)菌素等抑制條件致病菌的過(guò)度生長(zhǎng)以及外來(lái)致病菌的入侵，從而維持腸道的微生態(tài)平衡[8]。腸道微生態(tài)平衡得益于厭氧菌中的雙歧桿菌及乳酸桿菌，其中雙歧桿菌對(duì)維持腸黏膜微生態(tài)屏障的完整性、對(duì)抗外來(lái)細(xì)菌定植及抑制腸道需氧的潛在致病菌群起到重要作用。

1971年荷蘭微生物學(xué)家Van der Waaij教授首次提出腸道微生物定植抗力(colonization resistance,CR)概念[9]，是指腸道內(nèi)源性專性厭氧菌抑制消化道中主要需氧菌屬的潛在致病菌群數(shù)量的能力。吳仲文等[10]研究表明雙歧桿菌與腸桿菌的數(shù)量比值(B/E值)可作為腸道微生物定植抗力指標(biāo)應(yīng)用于臨床，B/E值>1表示腸道定植抗力正常，B/E值=1表示腸道定植抗力降低。腸道定植抗力降低時(shí)抵抗病原菌侵襲能力隨之降低，腸道需氧革蘭陰性菌過(guò)度生長(zhǎng)，從而影響腸細(xì)胞攝取谷氨酰胺，導(dǎo)致腸黏膜屏障受損，更易于發(fā)生細(xì)菌及內(nèi)毒素易位。

臨床觀察及研究表明腸道是急危重患者菌血癥和(或)內(nèi)毒素血癥的源頭。SAP患者的腸黏膜屏障遭到破壞，腸道菌群發(fā)生改變，腸道微生物定植抗力降低，為腸源性感染及內(nèi)毒素易位提供了條件。如何有效改善、提高腸道微生物定植抗力，抑制腸道需氧菌過(guò)度生長(zhǎng)及穩(wěn)定腸黏膜屏障功能成為預(yù)防SAP并發(fā)癥和改善SAP預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，ω-3魚油脂肪乳組及對(duì)照組在入院時(shí)腸道菌群差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組患者腸道雙歧桿菌均下降，乳酸桿菌數(shù)量均增加，ω-3魚油脂肪乳組的變化較對(duì)照組更顯著，考慮ω-3魚油脂肪乳注射液在抑制雙歧桿菌數(shù)量減少中發(fā)揮一定作用，但其可能的機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)。治療期間腸桿菌及腸球菌數(shù)量均下降，但兩組患者腸球菌數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腸桿菌數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是雙歧桿菌及乳酸桿菌抑制了需氧菌的生長(zhǎng)繁殖。治療后3 d ω-3魚油脂肪乳組患者B/E值接近1.0，而對(duì)照組明顯小于1.0；治療后7 d ω-3魚油脂肪乳組B/E值明顯大于1.0，而對(duì)照組基本上等于1.0，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明ω-3魚油脂肪乳組在穩(wěn)定腸道定植抗力優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)控制腸源性感染及穩(wěn)定腸黏膜屏障功能有重要作用。由于本研究納入樣本量較少，仍需大樣本、多中心的臨床研究，提供更全面、更完善的臨床治療循證依據(jù)。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.016

黎介壽院士腸道屏障專項(xiàng)基金(LJS-201217)

570102?？?，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科(牛高華、趙然楚)；河南鄲城縣人民醫(yī)院中醫(yī)科(曹艷茹)，心內(nèi)科(王文峰、郭環(huán)宇)，檢驗(yàn)科(田敬英)；山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科(武華)

武華，Email: taiyuanwuhua@aliyun.com

2015-08-20)