陳世君　余皓月　盧　慧　胡佳勇第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管內(nèi)科，重慶　400042

替羅非班在老年高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者介入治療中的作用

陳世君余皓月盧慧胡佳勇▲
第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管內(nèi)科，重慶400042

目的 觀察替羅非班在老年高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者介入治療中的作用。方法 選擇2012年2月～2015年2月在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所擬行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的老年高危NSTE-ACS患者320例，將其分為對照組162例（常規(guī)治療）和觀察組158例（常規(guī)治療+替羅非班）。比較兩組患者PCI治療前后TIMI心肌灌注分級情況，分析兩組患者的臨床治療效果，檢測兩組血小板聚集率和血小板計數(shù)，隨訪30 d，記錄兩組心血管不良事件（MACE）發(fā)生率，觀察出血并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 PCI術(shù)后觀察組TIMI心肌灌注水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組總有效率為93.7%，明顯高于對照組（87.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PCI術(shù)后觀察組血小板聚集率（0.29±0.09）也明顯低于對照組（0.40±0.10）（P＜0.05）；術(shù)后隨訪30 d，觀察組MACE發(fā)生率（8.9%）明顯低于對照組（14.2%）（P＜0.05）；而兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對于老年高危NSTE-ACS患者，替羅非班能有效地改善患者TIMI心肌灌注水平，降低血小板聚集率，提高臨床療效，改善近期臨床預(yù)后水平，而不增加出血風(fēng)險，值得臨床運用。

替羅非班；老年；經(jīng)皮冠脈介入治療；非ST段抬高型急性冠脈綜合征

非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）是臨床常見的心血管危重癥之一，特別是對于老年高?；颊?，可快速進展為心肌梗死，導(dǎo)致病死率顯著升高［1-2］。盡管經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)已成為治療NSTE-ACS的有效方法之一，但因其增加血栓脫落和微循環(huán)栓塞發(fā)生的風(fēng)險，常需同時給予抗血小板治療，從而減少PCI術(shù)后心血管不良事件（MACE）的發(fā)生［3］。對于老年高危NSTE-ACS患者，如何安全有效地抗血小板治療、提高患者預(yù)后水平是臨床研究的重點。有研究顯示，替羅非班作為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可有效抑制血小板聚集，發(fā)揮抗血栓的作用［4-5］，但對于老年高危NSTE-ACS患者介入治療中的作用尚不明確。本研究通過選擇老年高危NSTE-ACS并行PCI治療的患者作為研究對象，旨在觀察替羅非班對其PCI治療中的效果及近期預(yù)后水平。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年2月～2015年2月在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所診斷治療的320例老年高危NSTE-ACS患者為研究對象。將入選的患者依據(jù)PCI術(shù)前是否使用替羅非班分為對照組（162例）和觀察組（158例）。所有入選患者均滿足2007年美國心臟協(xié)會發(fā)布的NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，其中高危指心肌梗死溶栓試驗危險評分≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI禁忌證；嚴(yán)重肝腎功能不全；入院前2周使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的患者或?qū)μ媪_非班過敏的患者。兩組患者臨床基線水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有入選患者均簽署知情同意書，本研究方案獲得了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2方法

患者PCI術(shù)前均給予口服氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056410）300 mg及阿司匹林（拜耳醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078）300mg負荷劑量，次日改為阿司匹林100mg，1次/d，氯吡格雷75mg，1次/d。觀察組患者PCI術(shù)前30～60min同時給予替羅非班 （武漢遠大制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041165）治療，按0.4μg/（kg·min）在30 min內(nèi)靜脈注射，然后以0.1μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入至術(shù)后36 h。術(shù)中均運用普通肝素抗凝（50 U/kg），若手術(shù)超過1 h，追加肝素1000 U。術(shù)后所有患者給予抗心肌缺血治療（硝酸酯類、血管緊張素抑制劑及β-受體阻滯劑等藥物）、調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊治療（他汀類降脂藥物）。

表1　兩組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用心肌梗死溶栓試驗（TIMI）心肌灌注分級評價PCI手術(shù)前后心肌微循環(huán)的灌注情況［7］。TIMI心肌灌注分級如下：0級，無灌注；1級，造影劑通過僅伴微量灌注；2級，部分灌注；3級，完全灌注。檢測兩組血小板計數(shù)和血小板聚集率，采用比濁法以ADP為血小板聚集誘導(dǎo)劑測量最大血小板聚集率。觀察出血并發(fā)癥發(fā)生情況，出血程度分為3級，包括重度出血、少量出血和輕微出血［8］。重度出血：顱內(nèi)出血或血紅蛋白較治療前下降＞50 g/L；少量出血：有明確的出血部位，其血紅蛋白下降＞30 g/L，或未發(fā)現(xiàn)明顯的出血部位，其血紅蛋白下降＞40 g/L；輕微出血：觀察到牙齦出血、鼻黏膜出血及肉眼血尿等。臨床療效的判定，包括顯效、有效和無效［9］。顯效：患者心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前減少80%以上，同時心電圖ST段及T波恢復(fù)正常；有效：患者心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前減少50%～80%，心電圖顯示ST段下降；無效：患者心絞痛發(fā)作次數(shù)無明顯減少，同時心電圖無明顯變化。總有效=顯效+有效。記錄患者入院期間及隨訪30 d內(nèi)MACE發(fā)生率，包括急性心肌梗死、心源性猝死及頑固性心絞痛等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組PCI手術(shù)前后TIM I心肌灌注分級比較

兩組患者行PCI治療前TIMI心肌灌注分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者行PCI治療后TIMI血流1級、0級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組TIMI血流3級比率明顯高于對照組，TIMI血流2級比率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組臨床療效比較

經(jīng)過相應(yīng)的治療后，對照組顯效108例，有效33例，無效21例，總有效率為87.0%。觀察組顯效117例，有效31例，無效10例，總有效率為93.7%，觀察組患者總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　兩組PCI手術(shù)前后TIMI心肌灌注分級比較［n（%）］

2.3兩組PCI手術(shù)前后血小板計數(shù)及血小板聚集率比較

兩組患者PCI手術(shù)前后血小板計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PCI術(shù)前兩組血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但PCI術(shù)后兩組血小板聚集率均明顯降低，且觀察組血小板聚集率較對照組降低更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組PCI手術(shù)前后血小板計數(shù)及血小板聚集率比較（±s）

表3　兩組PCI手術(shù)前后血小板計數(shù)及血小板聚集率比較（±s）

組別　例數(shù)　血小板計數(shù)（×109/L）術(shù)前　術(shù)后血小板聚集率術(shù)前　術(shù)后對照組觀察組t值P值162 158 139.2±10.2 142.1±11.5 0.582 0.466 137.4±9.6 138.2±9.4 0.833 0.247 0.81±0.14 0.79±0.15 0.782 0.271 0.40±0.10 0.29±0.09 5.936 0.032

2.4兩組心血管不良事件發(fā)生率比較

術(shù)后隨訪30 d內(nèi)，觀察組急性心肌梗死、心源性死亡及頑固性心絞痛等MACE發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較［n（%）］

2.5兩組出血情況比較

兩組患者均無重度出血發(fā)生，主要表現(xiàn)為牙齦、皮膚黏膜出血及肉眼血尿等。對照組發(fā)生少量及輕微出血10例，發(fā)生率為6.2%；觀察組發(fā)生少量及輕微出血11例，發(fā)生率為6.9%。兩組出血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

隨著社會老年化進程的加快，老年高危NSTE-ACS的發(fā)生率呈逐年升高的趨勢，嚴(yán)重危害公眾的健康。PCI是目前臨床治療NSTE-ACS的重要手段之一，其可顯著減少NSTE-ACS患者MACE的發(fā)生率，提高患者臨床預(yù)后，改善其生活質(zhì)量［10］。老年高危NSTE-ACS患者冠脈病變往往較為嚴(yán)重，術(shù)中無復(fù)流、術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的概率明顯增加，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［11-12］。有研究顯示，老年高危NSTE-ACS行PCI術(shù)較中危及低危患者血栓形成及中期死亡風(fēng)險明顯升高［13-14］，因此，對于老年高危NSTE-ACS患者充分抗血小板治療是減少PCI術(shù)后血栓形成及提高預(yù)后水平的關(guān)鍵。

替羅非班作為一種低分子量的血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa受體拮抗劑，能夠阻止纖維蛋白原與血小板GP Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，進而阻斷血小板的交聯(lián)及聚集，從而抑制血栓的形成［15］。有研究顯示，替羅非班可顯著改善急性心肌梗死患者梗死區(qū)冠脈TIMI血流，從而改善心肌微循環(huán)，提高患者臨床預(yù)后［16-17］，其對老年高危NSTE-ACS患者PCI治療中的作用，目前研究尚未完全闡明。本研究首先對替羅非班在老年高危NSTE-ACS患者PCI術(shù)后的TIMI心肌灌注水平及近期臨床療效進行了觀察，結(jié)果顯示PCI術(shù)后觀察組心肌灌注水平明顯優(yōu)于對照組，同時經(jīng)過相應(yīng)治療后，觀察組患者總有效率顯著高于對照組。研究顯示，患者血小板聚集率水平的高低可有效反映血栓形成的風(fēng)險，其血小板聚集率越高，血栓越易形成［18-20］。本研究顯示，替羅非班可有效降低老年高危NSTE-ACS患者血小板聚集率，這可能是聯(lián)合替羅非班治療能更顯著地提高老年高危NSTE-ACS患者PCI術(shù)后血流改善的原因之一。目前，對于NSTE-ACS患者預(yù)后水平的評估，臨床普遍采用MACE事件的發(fā)生率來進行觀察，其發(fā)生率越高，表明臨床預(yù)后水平越差［21-22］。本研究對兩組患者PCI術(shù)后隨訪30 d，觀察近期臨床預(yù)后水平，結(jié)果顯示觀察組MACE事件發(fā)生率顯著低于對照組。本研究對老年高危NSTE-ACS患者PCI術(shù)后的臨床預(yù)后觀察時間較短，僅對近期（30 d）臨床預(yù)后水平做了相應(yīng)評價，下一步需進一步跟蹤隨訪，觀察替羅非班對老年高危NSTE-ACS患者PCI術(shù)后的遠期臨床預(yù)后水平的影響。

綜上所述，對于老年高危NSTE-ACS患者，早期聯(lián)合替羅非班治療，可有效降低PCI術(shù)后血小板聚集率，提高臨床療效，改善近期臨床預(yù)后水平，值得臨床運用推廣。鑒于本研究樣本量偏小，隨訪時間較短，還有待于多中心大規(guī)模的隨機臨床試驗予以進一步證實。

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Effect of Tirofiban in the percutaneous coronary intervention of elderly patients with hish-risk non-ST-elevation acute coronary syndrome

CHEN ShijunYU HaoyueLU Hui HU Jiayong▲
Department of Cardiology，Daping Hospital and the Research Institute of Surgery of the Third Military Medical University，Chongqing400042，China

Objective To observe the effect of Tirofiban in the percutaneous coronary intervention（PCI）for elderly patients with hish-risk non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）.Methods Three hundred and twenty cases of elderly patients with hish-risk NSTE-ACS receiving PCI in Daping Hospital and the Research Institute of Surgery of the Third Military Medical University from February 2012 to February 2015 were selected and divided into two groups including 162 cases of control group（conventional treatment）and 158 cases of observation group（conventional treatment+Tirofiban）.The TIMI myocardial perfusion grading before and after PCI of the two groups was compared，the clinical efficacy of the two groups was analyzed，the platelet aggregation levels and platelet count of the two groups were measured，the incidence of major adverse cardiovascular event（MACE）was recorded after a follow-up period of 30 d，and the incidence of bleeding complications was observed.Results The TIMI myocardial perfusion grades after PCI were significantly better than the control group（P＜0.05）；the total effective rate of observation group was 93.7%，which was significantly higher than that of control group（87.0%）（P＜0.05）；the platelet aggregation rate after PCI in observation group（0.29±0.09）was also significantly lower than that of control group（0.40±0.10）（P＜0.05）；follow-up for 30 d after PCI，the incidence of MACE in observation group（8.9%）was significantly lower than that of control group（14.2%）（P＜0.05）；while the incidence of bleeding complications between the two groups had no significant differences（P＞0.05）.Conclusion For elderly patients with hish-risk NSTE-ACS，Tirofiban can significantly improve TIMI myocardial perfusion levels，reduce platelet aggregation，improve clinical efficacy and short-term clinical prognosis，without increasing the risk of bleeding，which is worthy of clinical application.

Tirofiban；Elderly；Percutaneous coronary intervention；Non-ST-elevation acute coronary syndrome

R543.3

A

1673-7210（2016）01（c）-0142-04

2015-10-11本文編輯：張瑜杰）