鹿香花河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院血液透析室，河南洛陽(yáng)　471002

行為分階段轉(zhuǎn)變理論干預(yù)血液透析患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的效果觀察

鹿香花
河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院血液透析室，河南洛陽(yáng)471002

目的 探討行為分階段轉(zhuǎn)變理論干預(yù)血液透析患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的效果。方法 將2013年12月～2014年12月在河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院血液透析室行維持性血液透析的56例患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用行為分階段轉(zhuǎn)變理論對(duì)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉進(jìn)行干預(yù)，隨訪12個(gè)月，采用血液透析患者鍛煉益處和障礙量表調(diào)查干預(yù)前后血液透析患者運(yùn)動(dòng)鍛煉狀況，監(jiān)測(cè)干預(yù)前后堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉人數(shù)和鍛煉依從性，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 干預(yù)后，血液透析患者鍛煉益處和障礙得分明顯提高，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉人數(shù)增加，鍛煉依從性提高，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 行為分階段轉(zhuǎn)變理論干預(yù)血液透析患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉，可有效改善患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉行為。

行為分階段轉(zhuǎn)變理論；血液透析；運(yùn)動(dòng)鍛煉

維持性血液透析是終末期腎臟病替代治療的方法之一［1-2］?；颊唛L(zhǎng)期受到疾病折磨，心情抑郁、煩躁、悲傷，不利于疾病治療［3-4］，抵抗力和恢復(fù)力都很差。有研究表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)血液透析患者的身體和心理均能產(chǎn)生有益的影響，從而提高患者的生活質(zhì)量［5］。然而，在透析間期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉遇到的主要問題是如何提高患者的依從性、增加運(yùn)動(dòng)鍛煉的動(dòng)機(jī)及堅(jiān)持長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)［6］。行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型由心理學(xué)家Prochaska等［7］在1983年提出，該理論在行為轉(zhuǎn)變過程中，根據(jù)行為轉(zhuǎn)變者的需求，提供針對(duì)性的行為支持［8］，近年被廣泛應(yīng)用于改變?nèi)藗兏鞣N不良生活方式的干預(yù)中。河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）血液透析室應(yīng)用行為分階段轉(zhuǎn)變理論對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)，觀察其效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年12月～2014年12月在我院血液透析室行維持性血液透析治療的56例患者，其中男44例，女12例；年齡19～74歲，平均（46.35±6.78）歲；原發(fā)?。耗I小球腎炎22例（39.3%），高血壓腎損害11例（19.6%），糖尿病腎病21例（37.5%），其他2例（3.6%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意，并已簽署知情同意書；②患者意識(shí)清楚；③能主動(dòng)配合，志愿參加；④能夠獨(dú)立行走或借助拐杖獨(dú)立行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間≤3個(gè)月；②曾經(jīng)診斷為精神病或認(rèn)知障礙的患者；③疾病原因不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者。該研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同意進(jìn)行。

1.2方法

成立培訓(xùn)教育小組，分工明確。由血液透析醫(yī)生1名，?？谱o(hù)士6名，成立運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)小組，小組成員認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)的透析患者運(yùn)動(dòng)療法和行為分階段轉(zhuǎn)變理論，深刻理解其內(nèi)涵意義，詳細(xì)制訂患者運(yùn)動(dòng)鍛煉教育培訓(xùn)方案，從不同階段給予患者相應(yīng)的行為改變指導(dǎo)干預(yù)措施。責(zé)任護(hù)士分組負(fù)責(zé)跟蹤本組內(nèi)患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉教育，每周討論評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)鍛煉執(zhí)行狀況。透析醫(yī)師每周組織教育小組查房評(píng)估患者狀況，調(diào)整個(gè)體化培訓(xùn)方案，將每位患者運(yùn)動(dòng)鍛煉教育真正落實(shí)。根據(jù)行為分階段轉(zhuǎn)變理論設(shè)計(jì)干預(yù)計(jì)劃。

第一階段干預(yù)2周，患者處于行為無(wú)意圖期和意圖期，該期為理論知識(shí)培訓(xùn)期。采用鄭晶等［9］設(shè)計(jì)的血液透析患者鍛煉益處和障礙量表調(diào)查血液透析患者運(yùn)動(dòng)鍛煉情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妨礙患者參與鍛煉的各種因素，采取積極的措施幫助患者克服或消除各種障礙。責(zé)任護(hù)士加大力度向患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的健康宣教，與患者面對(duì)面交流，消除患者對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉及疾病方面的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，讓患者全面了解運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)其康復(fù)的重要性，引導(dǎo)患者進(jìn)入新的認(rèn)識(shí)階段。培訓(xùn)患者及家屬正確掌握透析患者運(yùn)動(dòng)療法的相關(guān)知識(shí)和技巧，采用多媒體循環(huán)播放和發(fā)放相關(guān)資料等形式為患者普及運(yùn)動(dòng)中自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。積極與家屬溝通，從患者自理能力提高后相當(dāng)于減輕家屬負(fù)擔(dān)的角度取得家屬的支持與配合，并明確家庭照料及依從性的重要性，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心解答患者及家屬的疑問，對(duì)患者鍛煉過程中遇到的困難，及時(shí)施與幫助。幫助患者提高對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的認(rèn)識(shí)，逐步樹立自己可以并且應(yīng)該進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的意識(shí)。

第二階段干預(yù)3個(gè)月，經(jīng)培訓(xùn)患者進(jìn)入行為轉(zhuǎn)變理論中的準(zhǔn)備期和行動(dòng)期，該期為輔導(dǎo)實(shí)踐期。責(zé)任護(hù)士給予專業(yè)的運(yùn)動(dòng)鍛煉護(hù)理干預(yù)。根據(jù)患者的實(shí)際情況，為患者制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，與患者一起設(shè)定運(yùn)動(dòng)鍛煉的目標(biāo)，對(duì)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、時(shí)間、類型等給予具體指導(dǎo)。循序漸進(jìn)，透析日責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的執(zhí)行狀況進(jìn)行評(píng)估及調(diào)整，幫助解決患者在運(yùn)動(dòng)鍛煉中遇到的實(shí)際困難，正確掌握可行的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法。從簡(jiǎn)單的協(xié)調(diào)性活動(dòng)、低強(qiáng)度的肌肉持久訓(xùn)練開始，到被動(dòng)伸展，復(fù)雜的協(xié)調(diào)性活動(dòng)，再到肌肉持久力和肌肉力量的訓(xùn)練［10］，最終達(dá)到使患者能連續(xù)性行走，每周鍛煉至少3次，每次大于30 min，逐步建立規(guī)律的運(yùn)動(dòng)方式?；颊呒覍賾?yīng)督促并協(xié)助執(zhí)行，家屬的理解與支持是消除患者心理負(fù)擔(dān)的重要影響因素。因此促進(jìn)和鼓勵(lì)家屬參與和監(jiān)督有助于促進(jìn)患者功能鍛煉的持續(xù)進(jìn)行。此階段不同的患者持續(xù)時(shí)間不同，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)因人而異幫助、鼓勵(lì)患者度過不適應(yīng)期，不斷進(jìn)步。每月召開腎友聯(lián)誼會(huì)，請(qǐng)執(zhí)行較好并受益的患者給大家傳授經(jīng)驗(yàn)，提高患者轉(zhuǎn)變行為的信心，讓患者主動(dòng)積極地配合，以樂觀的心態(tài)做好自我運(yùn)動(dòng)鍛煉。

第三階段干預(yù)時(shí)間為9個(gè)月，是患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的維持期，該期為持續(xù)指導(dǎo)期。采取持續(xù)督導(dǎo)，及時(shí)反饋的方法進(jìn)行干預(yù)。隨著患者自我運(yùn)動(dòng)鍛煉知識(shí)的不斷積累與熟練，運(yùn)動(dòng)鍛煉的強(qiáng)度逐漸增加。責(zé)任護(hù)士和醫(yī)師每周3次透析日的隨訪、評(píng)估、督促、指導(dǎo)，肯定患者做出的努力，獲得家庭與社會(huì)支持，成為患者積極參與鍛煉的強(qiáng)大后盾，使患者能堅(jiān)定信心，堅(jiān)持鍛煉，最終成為健康生活的一部分，防止患者因環(huán)境的誘惑或自我效能不足而不能維持已建立的健康行為［11］。

1.3觀察指標(biāo)

①干預(yù)前后血液透析患者鍛煉益處和鍛煉障礙量表得分。本量表適用于測(cè)量透析患者對(duì)鍛煉益處及妨礙其鍛煉因素的認(rèn)知或感知情況。由24項(xiàng)條目及2個(gè)開放性問題組成，其中包含12項(xiàng)鍛煉益處條目（第1、2、3、4、6、7、10、13、16、20、22、23項(xiàng)）以及12項(xiàng)鍛煉障礙條目 （第5、8、9、11、12、14、15、17、18、19、21、24項(xiàng)）。采用Likert 4級(jí)計(jì)分，每個(gè)選項(xiàng)包括“非常同意、同意、不同意、非常不同意”4個(gè)選項(xiàng)，分別相應(yīng)計(jì)4～1分，其中測(cè)量鍛煉益處條目正向計(jì)分，測(cè)量鍛煉障礙的條目反向計(jì)分，這兩類條目得分的總和即為血液透析患者鍛煉益處和障礙總評(píng)分?？偟梅址秶和肝龌颊咤憻捯嫣幒湾憻捳系K量表：24～96分，得分越高，說明患者感受到的鍛煉益處越多、妨礙其鍛煉的因素越少。量表的Cronbach′sα為0.87，分半信度系數(shù)為0.88，重測(cè)信度為0.84，內(nèi)容效度指數(shù)為0.84［9］。

②干預(yù)前后堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉人數(shù)及鍛煉依從性。以患者每周規(guī)律鍛煉3次或3次以上，每次不少于30min，且已經(jīng)超過6個(gè)月的時(shí)間為依從性好；患者每周鍛煉1～2次，每次時(shí)間少于或不少于30 min，且已經(jīng)超過3個(gè)月為依從性較好；患者每周鍛煉1次以下，每次時(shí)間少于或不少于30 min，且沒有規(guī)律為依從性差。依從性好和較好均計(jì)入堅(jiān)持鍛煉的人數(shù)，其余計(jì)入未堅(jiān)持鍛煉人數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1干預(yù)前后患者鍛煉益處和鍛煉障礙量表得分比較

干預(yù)前患者鍛煉益處和鍛煉障礙量表得分為（61.4±2.9）分，干預(yù)后為（72.8±3.2）分，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.192，P＜0.05）。

2.2干預(yù)前后堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉人數(shù)及鍛煉依從性比較

干預(yù)后堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉人數(shù)增多，鍛煉依從性提高，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　干預(yù)前后堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉人數(shù)及鍛煉依從性比較［n（%）］

3　討論

行為轉(zhuǎn)變理論模式包括行為變化階段、行為轉(zhuǎn)變程序、決策平衡和自我效能，其中前兩者是行為轉(zhuǎn)變理論的核心部分［12］。它認(rèn)為人的行為轉(zhuǎn)變是一個(gè)復(fù)雜、漸進(jìn)、連續(xù)的過程，可分為5個(gè)不同階段，即無(wú)意識(shí)期、有意識(shí)期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期［13］。該理論模型國(guó)際上廣泛使用并證明具有很好的效果［14-15］。它注重行為變化的過程，承認(rèn)不同個(gè)體處于不同變化階段，并且能根據(jù)不同個(gè)體的需求進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，被干預(yù)個(gè)體參與率和保持率均較高。行為轉(zhuǎn)變過程干預(yù)包含著一系列技巧、方法和干預(yù)手段，包括意識(shí)提高、痛苦解除、自我再評(píng)估、環(huán)境再評(píng)估、自我解放、社會(huì)解放、強(qiáng)化管理、反條件作用、幫助關(guān)系及刺激控制10項(xiàng)認(rèn)知行為變化過程［16］。運(yùn)動(dòng)鍛煉過程也是人的行為變化過程之一，行為轉(zhuǎn)變理論能詳細(xì)地解釋患者“準(zhǔn)備鍛煉-開始鍛煉-堅(jiān)持鍛煉”的行為轉(zhuǎn)變過程［13］，在幫助患者改變他們的健康行為或生活方式比傳統(tǒng)的健康教育更有效［17］。運(yùn)動(dòng)鍛煉可以有效延緩和預(yù)防患者肌肉萎縮，提高血液透析患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量［18］。有研究表明，患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉還可以提高透析充分性和透析效果［19］。運(yùn)動(dòng)鍛煉也能夠提高透析患者體力活動(dòng)，增強(qiáng)患者的心肺功能，減輕炎癥狀態(tài)，改善心理狀況。臨床治療效果的明顯改善又可增強(qiáng)患者對(duì)臨床治療的依從性，形成良性循環(huán)［20］。但大部分血液透析患者處于運(yùn)動(dòng)鍛煉行為的早期，運(yùn)動(dòng)狀況不理想［13］。本研究正是依據(jù)行為轉(zhuǎn)變模型的基本框架而設(shè)置，由醫(yī)護(hù)人員依據(jù)該理論對(duì)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉進(jìn)行干預(yù)，制訂長(zhǎng)時(shí)間、漸進(jìn)和連續(xù)性的干預(yù)計(jì)劃［21］，結(jié)合患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的調(diào)查結(jié)果，在不同階段對(duì)干預(yù)對(duì)象采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，通過12個(gè)月的臨床干預(yù)，患者運(yùn)動(dòng)鍛煉益處和障礙得分明顯提高。健康促進(jìn)理論認(rèn)為，個(gè)體感受到某健康行為的益處越多，障礙越少，個(gè)體越趨于參與該健康行為［9］。本研究中患者堅(jiān)持鍛煉的人數(shù)增加和依從性提高也證明了這一點(diǎn)，說明以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)對(duì)血液透析患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉管理有效。血液透析是一種更為嚴(yán)格的需患者配合的治療方法，但血液透析患者存在心理生理、家庭社會(huì)、并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)及預(yù)后等一系列健康問題［22］，治療效果更多是需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的管理和患者自我管理及生活方式的改變，行為轉(zhuǎn)變分階段理論為醫(yī)護(hù)人員幫助患者改善運(yùn)動(dòng)狀況提供了一套行之有效的干預(yù)方法。

Prochaska等［7］認(rèn)為，合適的目標(biāo)干預(yù)手段和個(gè)人行為轉(zhuǎn)變的階段相匹配可以增加成功的概率。處于不同階段的患者建立行為的自信心和重要性不同，而患者透析過程中的運(yùn)動(dòng)鍛煉行為階段和準(zhǔn)備進(jìn)行鍛煉的自信心及認(rèn)為的行為轉(zhuǎn)變重要性程度相關(guān)，護(hù)理人員進(jìn)行干預(yù)時(shí)，針對(duì)處于無(wú)意識(shí)期和有意識(shí)期的患者，應(yīng)注意提高患者對(duì)運(yùn)動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)給予信心上的支持，采用面對(duì)面交流更有效，通過認(rèn)真調(diào)查分析，更有針對(duì)性地對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉障礙問題進(jìn)行教育，解決患者的認(rèn)知問題，使患者無(wú)意識(shí)和有意識(shí)階段更容易向前發(fā)展，引導(dǎo)患者逐步向準(zhǔn)備行動(dòng)階段過渡。老年患者對(duì)透析過程中運(yùn)動(dòng)鍛煉缺乏意識(shí)和相關(guān)知識(shí)，應(yīng)加強(qiáng)此階段的干預(yù)。自我效能應(yīng)用在行為轉(zhuǎn)變階段的后期，來(lái)幫助患者維持改變的行為，防止復(fù)還情況的發(fā)生［16］。青年和中年患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)鍛煉行為的建立意識(shí)較好，但運(yùn)動(dòng)鍛煉不規(guī)律，也沒有進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間維持，此階段應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。但老年患者一旦開始運(yùn)動(dòng)，更容易堅(jiān)持。患者透析過程中的運(yùn)動(dòng)鍛煉行為階段和準(zhǔn)備鍛煉階段進(jìn)行分段干預(yù)應(yīng)靈活應(yīng)用。實(shí)際操作中部分血液透析患者運(yùn)動(dòng)鍛煉行為的分階段并不十分清晰，因此在實(shí)踐中就從無(wú)意識(shí)開始干預(yù)，在進(jìn)程中也采用將相近階段各干預(yù)措施融合的方法也是有效的。

從事血液透析工作的醫(yī)護(hù)人員由于工作的專業(yè)性和特殊性，平均每周2～3次的接觸使他們對(duì)透析患者的具體情況非常了解，他們的建議在患者心目中具有權(quán)威性的地位，因此透析科的醫(yī)護(hù)人員是推動(dòng)鼓勵(lì)透析患者積極鍛煉的最佳人選。教育、鼓勵(lì)、鍛煉是透析患者康復(fù)5項(xiàng)原則中3項(xiàng)重要原則［8］，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為透析患者提供運(yùn)動(dòng)鍛煉的相關(guān)知識(shí)和指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者參與和堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，最終提高患者的體能，而體能是健康的重要指標(biāo)，個(gè)體必須具備足夠的體能活動(dòng)才能夠完成日常生活［23］。血液透析護(hù)士要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者，認(rèn)真動(dòng)態(tài)評(píng)估患者對(duì)鍛煉益處與障礙的認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妨礙患者參與鍛煉的各種因素，幫助患者克服或消除各種障礙，從患者的角度出發(fā)，結(jié)合患者的具體情況，和患者共同制訂切實(shí)可行的行動(dòng)計(jì)劃，并協(xié)助患者達(dá)到既定的目標(biāo)，成為患者積極參與鍛煉的強(qiáng)大后盾，使患者能堅(jiān)定信心，堅(jiān)持鍛煉，逐步幫助患者改變不健康的行為。

經(jīng)過12個(gè)月的干預(yù)，該研究中大部分患者對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性及其方法技巧都有了一定的了解和認(rèn)識(shí)，仍有部分患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉情況無(wú)改善，或在改善后未形成習(xí)慣又恢復(fù)到干預(yù)前的水平，除了與患者的病情有關(guān)外，也與我們的工作不細(xì)致或方法不恰當(dāng)有關(guān)，我們將繼續(xù)關(guān)注這些患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉情況。另外，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者后期鍛煉情況和生活質(zhì)量有哪些改變也是應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。

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Effect observation of behavior change theory in stages intervening exercise in patient with hemodialysis

LU Xianghua
Hemodialysis Room，the Third People′s Hospital of Luoyang City，He′nan Province，Luoyang471002，China

Objective To explore effect of behavior change theory in stages intervening exercise in patient with hemodialysis.Methods 56 patients with maintenance hemodialysis in Hemodialysis Room of the Third People′s Hospital of Luoyang City，He′nan Province from December 2013 to December 2014 were selected as research objects.Behavior change theory in stages was applied in intervening exercise of patient.Followed up for 12 months，exercise status of hemodialysis patients before and after intervention were investigated by using exercise benefit and barrier scale of hemodialysis patient.The number of adherence to exercise and exercise adherence before and after intervention were monitored.The dates were counted and analyzed.Results After intervention，exercise benefit and barrier scores of hemodialysis patients were increased significantly，the number of adherence to exercise was increased，exercise adherence was improved，compared with before intervention，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Behavior change theory in stages intervening exercise in patient with hemodialysis can effectively improve exercise behavior of patient.

Behavior change theory in stages；Hemodialysis；Exercise

R473

A

1673-7210（2016）01（c）-0079-04

2015-10-17本文編輯：李亞聰）