譚成波柳椰馬旭翟良全杜明昌楊政博付恂

加長柄人工股頭置換與InterTAN治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

譚成波①柳椰①馬旭①翟良全①杜明昌①楊政博①付恂①

目的：探討加長柄人工股骨頭置換與InterTAN內(nèi)固定治療高齡病人不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：選取本院2013年1月-2014年8月手術(shù)的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者60例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為加長柄人工股骨頭置換組（30例）和InterTAN內(nèi)固定組（30例），比較兩組患者的手術(shù)時間、失血量、住院時間、術(shù)后完全負(fù)重時間、并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)Harris評分（HHS）。結(jié)果：全部患者術(shù)后隨訪13～15個月，加長柄人工股骨頭組較InterTAN內(nèi)固定組住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、髖關(guān)節(jié)Harris評分（HHS）高、術(shù)后完全負(fù)重時間明顯縮短，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；InterTAN內(nèi)固定組較加長柄人工股骨頭組置換手術(shù)時間短、失血量少，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，加長柄人工股骨頭置換與InterTAN內(nèi)固定都能達(dá)到良好療效，兩者均是較好的治療方法。

股骨粗隆間骨折； 髓內(nèi)固定； 加長柄人工股骨頭置換； 手術(shù)

First-author's address：Shenyang Orthopedics Hospital，Shenyang 110044，China

股骨粗隆間骨折是老年人臨床上常見的骨折，其發(fā)生率近年呈上升趨勢。隨著手術(shù)技術(shù)水平的提高，內(nèi)固定設(shè)計理念的改進(jìn)，現(xiàn)手術(shù)方式有很多種。InterTAN內(nèi)固定屬髓內(nèi)固定，因其良好的生物力學(xué)優(yōu)勢、獨特的設(shè)計及較小的創(chuàng)傷在臨床上漸被廣泛應(yīng)用。人工關(guān)節(jié)外科近年來發(fā)展迅速，對于老年人股骨粗隆間骨折，為能早期下床活動，部分學(xué)者主張行加長柄人工股骨頭置換，但一直存在爭議。本研究回顧性分析了本院應(yīng)用加長柄人工股骨頭置換或InterTAN內(nèi)固定治療共60例老年高齡股骨粗隆間骨折的患者資料，比較這兩種方法的療效，結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月-2014年8月本院收治的60例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：75歲以上的股骨粗隆間骨折患者行加長柄人工股骨頭置換或InterTAN內(nèi)固定治療，術(shù)后獲得隨訪者；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在髖關(guān)節(jié)功能障礙及明確手術(shù)禁忌證者，術(shù)后失訪者。根據(jù)手術(shù)方式不同將所有患者分為兩組：加長柄人工股骨頭置換組，共30例，其中男9例，女21例；左側(cè)15例，右側(cè)15例；年齡75～93歲；骨折AO分型：A2型20例，A3型10例；合并傷：骨盆骨折2例，肋骨骨折1例，股靜脈血栓1例；合并內(nèi)科疾?。涸l(fā)性高血壓8例，糖尿病6例，腦血栓后遺癥3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例；受傷至手術(shù)時間為3～10 d。InterTAN內(nèi)固定組，共30例，其中男10例，女20例；左側(cè)17例，右側(cè)13例；年齡76～89歲；骨折AO分型：A2型25例，A3型5例。合并傷：橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，骨盆骨折1例，肋骨骨折2例，股靜脈血栓1例；合并內(nèi)科疾?。涸l(fā)性高血壓6例，糖尿病8例，慢性腎功能不全1例，腦血栓后遺癥1例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例；受傷至手術(shù)時間為3～11 d。所有患者均為閉合性骨折。兩組患者的性別、年齡、骨折AO分型、左/右側(cè)、合并傷情況、合并疾病情況及受傷至手術(shù)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法 患者入院后行患肢皮膚牽引，全面檢查并評估心、肺功能，行血氣分析、胸片、心臟彩超檢查及下肢血管彩超檢查，出現(xiàn)股靜脈血栓者予以下腔靜脈濾器治療，以預(yù)防肺栓塞，積極治療內(nèi)科合并疾病。術(shù)前麻醉醫(yī)生對患者進(jìn)行麻醉手術(shù)風(fēng)險評估。所有患者均在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。加長柄人工股骨頭置換組8例采用全身麻醉，22例采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；InterTAN組6例采用全身麻醉，24例采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，所有手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)生完成。

1.2.1InterTAN內(nèi)固定組 術(shù)中常規(guī)使用骨科牽引床，維持牽引復(fù)位，患肢與軀干保持10°～15°內(nèi)收，在C臂X線機(jī)輔助下通過正、側(cè)位透視手法復(fù)位使骨折對位對線良好，必要時予大點式復(fù)位鉗或克氏針輔助復(fù)位。復(fù)位良好后，在大粗隆近端做長約5 cm的小切口，切開全層組織，手指確認(rèn)大粗隆頂點，置入直徑2.5 mm的導(dǎo)針，透視確認(rèn)進(jìn)針點位于大粗隆頂點略偏內(nèi)側(cè)，導(dǎo)針進(jìn)入髓腔中心。保護(hù)套保護(hù)周圍軟組織，擴(kuò)大近端開口，置入合適的髓內(nèi)針。如遇手動置入困難，則先透視查找原因，避免暴力置入導(dǎo)致股骨骨折。如股骨大粗隆外側(cè)壁不完整，可在插入內(nèi)固定時使用頂棒輔助復(fù)位，并通過正位透視觀察髓內(nèi)針插入深度；正位透視圖像顯示拉力螺釘孔延長線通過股骨頸中央或稍偏下，下方空余位置可容納加壓螺釘并使其緊貼股骨頸下方皮質(zhì)，此時可稍搖動瞄準(zhǔn)器，通過使內(nèi)固定在股骨內(nèi)轉(zhuǎn)動來調(diào)整前傾角，鉆入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針正側(cè)位圖像位于股骨頸中央，尖端位于股骨頭下5 mm，骨折及髓內(nèi)針位置良好后，根據(jù)導(dǎo)針長度鉆孔插入下方防旋刀片，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔后透視觀察打入深度，根據(jù)打入深度和骨折間隙大小等綜合考慮拉力螺釘長度，盡量使尖頂距＜25 mm，擰入拉力螺釘和加壓螺釘后再次正、側(cè)位透視，通過遠(yuǎn)端組件擰入靜力交鎖螺釘，透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好后擰入尾帽。

1.2.2加長柄人工股骨頭置換組 選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，打開關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨頸及股骨粗隆間骨折部位，并保留小粗隆及大粗隆，分別在大、小粗隆的骨塊上鉆孔，用鋼絲捆綁，解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨矩。如股骨矩恢復(fù)完整則可在小粗隆上1.5 cm處截骨，取出股骨頭。髓腔銼逐號擴(kuò)大股骨髓腔，如股骨小粗隆保留完整則以小粗隆位置來決定截骨高度及前傾角度，如小粗隆粉碎難以復(fù)位則以股骨髁通髁線前傾10°～15°確定前傾角度。將加長柄股骨假體（柄長170～200 mm）插入并與大粗隆頂點保持同一水平線，如大小粗隆均移位，失去任何解剖學(xué)標(biāo)記且復(fù)位固定困難，則可先擴(kuò)股骨遠(yuǎn)端髓腔并插入加長柄股骨假體至一定深度后，再將股骨大小粗隆復(fù)位并固定于假體柄周圍，重建解剖標(biāo)志，依據(jù)情況再適當(dāng)打入假體柄至正確深度，安放雙動股骨頭后復(fù)位關(guān)節(jié)，縫合切口，放置負(fù)壓引流。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后患肢穿矯正鞋置于外展中立位，兩組患者術(shù)后均給予低分子肝素皮下注射，1支/d，同時雙下肢氣壓治療，以預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后2 d內(nèi)常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。術(shù)后24 h行股四頭肌收縮鍛煉，加長柄人工股骨頭置換組術(shù)后3～5 d鼓勵患者患肢部分負(fù)重離床活動，2周后完全負(fù)重活動；InterTAN組術(shù)后2周后根據(jù)骨質(zhì)量情況鼓勵患者患肢不負(fù)重離床活動，術(shù)后2個月開始負(fù)重，X線片示骨折愈合后患肢完全負(fù)重。術(shù)后體能差、不能獨立扶拐者和明顯骨質(zhì)疏松的患者骨折愈合后開始負(fù)重。

1.4觀察指標(biāo) 60例患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，定期復(fù)查X線片，并檢查關(guān)節(jié)活動情況，隨訪時間13～15個月（平均14.2個月）。觀察指標(biāo)包括：（1）失血量；（2）手術(shù)時間；（3）住院時間；（4）術(shù)后完全負(fù)重時間；（5）并發(fā)癥發(fā)生率；（6）髖關(guān)節(jié)Harris評分：患髖功能采用髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動度等，滿分為100分，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

加長柄人工股骨頭置換組手術(shù)時間長于InterTAN內(nèi)固定組，術(shù)中失血量多于InterTAN內(nèi)固定組，而患者住院時間及術(shù)后完全負(fù)重時間均短于InterTAN內(nèi)固定組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分顯示：加長柄人工股骨頭置換組優(yōu)8例，良18例，中3例，差1例，優(yōu)良率為86.7%；InterTAN內(nèi)固定組優(yōu)7例，良16例，中4例，差3例，優(yōu)良率為76.7%，兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥方面：加長柄人工股骨頭置換組無髖內(nèi)翻，有1例下肢深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率3.3% （1/40），InterTAN內(nèi)固定組出現(xiàn)1例肺部感染、1例泌尿系感染和1例下肢深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%（3/40），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者各項觀察指標(biāo)比較

3　討論

高齡老年人因合并不同程度的骨質(zhì)疏松輕微外力即易致股骨粗隆間骨折，骨折常為粉碎性、極不穩(wěn)定，如選擇保守治療，則治療時間長，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，目前普遍認(rèn)為如患者身體條件允許，手術(shù)是最佳治療方案，因為手術(shù)治療可以使骨折獲得良好復(fù)位及固定，術(shù)后患者可以早期活動，減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生，降低了病死率和致殘率，大大改善患者的生活質(zhì)量［1-2］。從生物力學(xué)角度考慮，相比于髓外固定，對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折顯然髓內(nèi)固定更具有優(yōu)勢［3］。InterTAN內(nèi)固定繼承了髓內(nèi)中心固定的特點，其力臂短，增強了對彎曲應(yīng)力的抵抗，近端聯(lián)合絞鎖釘設(shè)計，術(shù)中可以實現(xiàn)骨折斷端加壓，近端2枚固定釘形成橢圓形結(jié)構(gòu)，能有效避免旋轉(zhuǎn)移位、頭頸短縮及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥及“Z”字效應(yīng)的發(fā)生［4-5］。本研究InterTAN內(nèi)固定組未發(fā)生股骨頭切出、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，說明近端雙釘固定的優(yōu)勢。同時，筆者認(rèn)為術(shù)中良好的復(fù)位以及最優(yōu)的尖頂距（TAD＜25 mm）也是保證減少術(shù)后股骨頭切出、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的必要條件，必要時術(shù)中可以用點式復(fù)位鉗或頂棒輔助復(fù)位，術(shù)中通過透視確定進(jìn)針點及股骨頸內(nèi)螺釘置入位置。本組患者雖然術(shù)中骨折復(fù)位良好、固定牢固，術(shù)后鼓勵患者早期下床扶拐活動，但由于受其他多種因素影響，實際臥床時間仍較長，也使得術(shù)后仍然出現(xiàn)如肺部感染、泌尿系感染等臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

任何內(nèi)固定手術(shù)都需要骨質(zhì)相對堅強到可以產(chǎn)生足夠的把持力，對內(nèi)固定物的把持力不夠，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥致手術(shù)失敗［6-7］。所以股骨粗隆間骨折患者伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，即便是最好的髓內(nèi)固定有時也十分困難，效果不理想［8-9］，因此，治療股骨粗隆間粉碎性骨折的最佳內(nèi)固定方式仍存在爭議［10-11］。加長柄人工股骨頭置換手術(shù)能重建股骨矩及外展肌，術(shù)后即可獲得足夠的穩(wěn)定性，可以允許患者早期下床活動、恢復(fù)患肢負(fù)重功能，避免長期臥床帶來的各種并發(fā)癥［12-13］。從本研究中可以看出，與InterTAN內(nèi)固定手術(shù)治療比較，加長柄人工股骨頭置換手術(shù)可允許患者術(shù)后早期（3～5 d）離床下地行走，有效的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，避免了髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失敗以及長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。但與InterTAN內(nèi)固定比較，加長柄人工股骨頭置換手術(shù)需重建外展肌，復(fù)位固定大小粗隆，手術(shù)相對復(fù)雜，術(shù)中出血多，手術(shù)時間相對較長，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險大，術(shù)后面臨感染、關(guān)節(jié)脫位、假體松動、髖臼磨損、假體周圍骨折、二次手術(shù)翻修等問題，對患者的身體狀況要求高，需要根據(jù)患者全身狀態(tài)合理選擇［14-15］。

綜上所述，對于高齡股骨粗隆間骨折，加長柄人工股骨頭置換和InterTAN內(nèi)固定兩種手術(shù)方式均可取得滿意效果?？梢愿鶕?jù)患者的不同情況來選用不同的手術(shù)方式。本研究因病例數(shù)量較少，統(tǒng)計方法及研究結(jié)果可能會存在誤差，尚需進(jìn)一步的臨床大規(guī)模試驗結(jié)果來驗證。

［1］唐鑫.加長柄人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折40例效果評價［J］.臨床與實踐，2015，13（3）：28-29.

［2］陳翼飛.人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子骨折臨床對比［J］.中國實用醫(yī)藥，2015，10（16）：111-112.

［3］鈄大雄，季衛(wèi)平，王波，等.帶股骨矩長柄假體置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折A2.3型骨折［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，12（6）：663-665.

［4］ Lowe J A，Crist B D，Bhandari M，et al.Optimal treatment of femoral neck fracture according to patient's physiologic age：an evidence-based review ［J］.Orthop Clin North Am，2010，41（2）：157-166.

［5］曾展鵬，陳朝，蔡群斌，等.PFNA與InterTAN髓內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2014，35 （23）：3665-3666.

［6］仇正鵬.PFNA和DHS治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效對比［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（30）：41-43.

［7］ Zhang S，Zhang K，Jia Y，et al.InterTan nail versus proximal femoral nail Anti-rotation-Asia in the treatment of unstable trochanteric fractures［J］.Orthopedics，2013，36（3）：e288-e294.

［8］唐建勝.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘術(shù)在股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（14）：133-134.

［9］王建偉，姜朝來，張長青，等.InterTAN髓內(nèi)釘與Gamma 3釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（2）：107-112.

［10］ Norris R，Bhattacharjee D，Parker M J.Occurrence of secondary fracture around intramedullary nails used for trochanteric hip fracture：a systematic review of 13，568 patients［J］.Injury，2012，43（6）：706-711.

［11］ Erez O，Dougherty P J.Early complications associated with cephalomedullary nail for intertrochanteric hip fracture［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012，72（2）：e101-e105.

［12］ Rupprecht M，Grossterlinden L，Ruecher A H，et al.A comparative biomechanical analysis of fixation devices for unstable femoral neck fractures：the intertan versus cannulated screws or a dynamic hip screw［J］.J Trauma，2011，71（3）：625-634.

［13］吳浩源.人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的對比分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（2）：29-30.

［14］孟國林，劉建，裴國獻(xiàn)，等.InterTAN髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16 （2）：176-178.

［15］ Hadji P，Klein S，Gothe H，et al.The epidemiology of osteoporosis-Bone Evaluation Study （BEST）：an analysis of routine health insurance data［J］.Dtsch Arztebl Int，2013，110 （4）：52-57.

Efficacy Comparison of the Long-stem Bipolar Femoral Head Replacement and InterTAN in Treatment of Elder Patients with Unstable Intertrochanteric Fractures

TAN Cheng-bo，LIU Ye，MA Xu，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（14）：048-051

Objective：To compare the clinical efficacy of long-stem bipolar femoral head replacement and InterTAN in treatment of elder patients with unstable intertrochanteric fractures.Method：From January 2013 to August 2014，a total of 60 elder patients with unstable intertrochanteric fractures admitted to our hospital were retrospectively reviewed.All the cases were devided into long-stem bipolar femoral head replacement group （30 cases） or InterTAN group（30 cases） according to the difference of their surgical procedures.The duration of operation，blood loss volume，hospital stays，postoperative completely weight-bearing time，incidence of complications and Harris hip score of the two groups were compared.Result：All 60 cases followed up for 13-15 months.The hospital stays and postoperative completely weight-bearing time of the long-stem bipolar femoralhead replacement group was shorter than the InterTAN group，and the incidence of complications was lower，the Harris hip score was higher than the InterTAN group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. The duration of operation in the InterTAN group was shorter and the blood loss volume was less than the long-stem bipolar femoral head replacement group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The long-stem bipolar femoral head replacement and InterTAN are both good method for the treatment of elder patients with unstable intertrochanteric fractures.

Femoral intertrochanteric fracture； Intramedullary fixation； Long-stem bipolar femoral head replacement； Operation

①沈陽市骨科醫(yī)院 遼寧 沈陽 110044

譚成波

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.012

2015-12-16） （本文編輯：劉蕾）