孔文明　沈云良　吳李梅　費(fèi)麗娟　嚴(yán)麗英

論 著

浙江省麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施效果評價(jià)

孔文明沈云良吳李梅費(fèi)麗娟嚴(yán)麗英

目的： 評價(jià)浙江省麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)的實(shí)施效果。方法： 比較可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施前后病例早期發(fā)現(xiàn)情況、新發(fā)麻風(fēng)病例畸殘率和麻風(fēng)病例誤診率。結(jié)果： 監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行后，新發(fā)現(xiàn)病人的平均延遲期從36.64個(gè)月縮短至17.89個(gè)月；II級畸殘率從23.15%降至12.12%；誤診率從79.27%降至25.76%。結(jié)論： 建立麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)有利于麻風(fēng)病例的早期發(fā)現(xiàn)和降低II級畸殘率。

麻風(fēng)； 可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)； 效果分析

麻風(fēng)發(fā)病早期沒有明顯的特異性臨床癥狀，給醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)務(wù)人員早期診斷麻風(fēng)帶來一定的困難，造成較高的誤診率和較長的診斷延遲期。麻風(fēng)平均診斷延遲期高達(dá)43～50個(gè)月［1，2］，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延誤了治療，導(dǎo)致畸殘率升高。由于缺乏有效的一級預(yù)防措施，“早期發(fā)現(xiàn)病例和所有病人的治療”是WHO全球消滅麻風(fēng)的基本策略。為促進(jìn)麻風(fēng)病例早期發(fā)現(xiàn)，我國部分地區(qū)嘗試探索了多種麻風(fēng)病例發(fā)現(xiàn)方法［3-5］，取得了一定成效，但仍存在覆蓋面不廣、成本效益較低等問題。

為進(jìn)一步探索低流行狀態(tài)下麻風(fēng)病例早期發(fā)現(xiàn)的策略，浙江省于2011年啟動(dòng)了麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)。本文對近年來系統(tǒng)的實(shí)施情況進(jìn)行分析，以期全面、客觀地評價(jià)該系統(tǒng)取得的成效和存在的問題，為下一步系統(tǒng)的管理和完善提供借鑒，并為制定麻風(fēng)防治策略提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料和方法

1.1資料來源 資料來源于全國麻風(fēng)防治管理信息系統(tǒng)、麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測報(bào)告系統(tǒng)、新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病例個(gè)案調(diào)查資料以及各縣（市、區(qū)）的各類麻風(fēng)疫情監(jiān)測登記表。

1.2報(bào)告標(biāo)準(zhǔn) 麻風(fēng)可疑癥狀包括：（1）皮膚出現(xiàn)不痛不癢皮疹（紅斑、白斑、淺色斑、丘疹、結(jié)節(jié)等），久治不愈；（2）皮損的感覺喪失或減退，麻木閉汗；（3）眉毛稀疏、脫落；（4）眼瞼閉合不全、口角歪斜；（5）面部或耳垂出現(xiàn)水腫或腫塊，面如醉酒；（6）爪形手、虎口肌肉萎縮；（7）手、足麻木或有麻刺感；（8）手、足或眼瞼肌無力；（9）垂足；（10）發(fā)生無痛性傷口或潰瘍，久治不愈；（11）周圍神經(jīng)粗大、疼痛或觸痛。符合上述一條或一條以上癥狀者，作為麻風(fēng)可疑癥狀進(jìn)行報(bào)告。

1.3主要措施

1.3.1可疑癥狀者的轉(zhuǎn)診 發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)可疑癥狀者的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)芈轱L(fēng)病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)，麻風(fēng)可疑癥狀主要有皮膚上出現(xiàn)不痛不癢的淺色或紅色斑片，感覺減退或喪失，眉毛脫落，兔眼、爪形手、垂足、足底潰瘍以及周圍神經(jīng)粗大等。

1.3.2定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)的確診和排查 各市指定1-2家具有較強(qiáng)麻風(fēng)診治實(shí)力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)可疑癥狀者的排查和麻風(fēng)病例的確診。麻風(fēng)定點(diǎn)診治機(jī)構(gòu)在確診麻風(fēng)病例后，應(yīng)按規(guī)定填寫傳染病報(bào)告卡及時(shí)進(jìn)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

2　結(jié)果

2.1麻風(fēng)病例發(fā)現(xiàn)情況 麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施前（2008-2011年）共發(fā)現(xiàn)病例 108例，實(shí)施后（2012-2014年）共發(fā)現(xiàn)病例66例。近年來，新發(fā)病例均以流動(dòng)人口為主，實(shí)施前后分別為57例（52.78%）和53例（80.30%），本省新發(fā)病例逐漸減少（圖1）。監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施前后新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者中均以瘤型（LL）為主，分別占36.11%和43.94%；單塊皮膚損害的病例較少（12.32%）；有近半數(shù)的麻風(fēng)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)有神經(jīng)損害；無麻風(fēng)反應(yīng)病例占78.99%。

圖1　2008-2014年浙江省麻風(fēng)病例新發(fā)情況

2.2早期發(fā)現(xiàn)情況 可疑癥狀監(jiān)測實(shí)施前（2008-2011年），新發(fā)現(xiàn)病例平均延遲期為36.64個(gè)月，其中最長為183個(gè)月，最短為5個(gè)月；監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施后，新發(fā)現(xiàn)病例的平均延遲期為17.86個(gè)月，其中最長為55個(gè)月，最短為1個(gè)月。經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)（P=0.011），認(rèn)為麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行前后延遲期的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者的延遲期縮短。

監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施前（2008-2011年），新發(fā)麻風(fēng)病例早期發(fā)現(xiàn)比較低，平均為41.67%，監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施后（2012-2014年），新發(fā)麻風(fēng)病例早期發(fā)現(xiàn)比逐漸升高，平均為69.70%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施后新發(fā)麻風(fēng)病例早期發(fā)現(xiàn)比高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=12.902，P＜0.05），麻風(fēng)早期發(fā)現(xiàn)比有逐年升高的趨勢（X2=12.197，P＜0.05）。

2.3新發(fā)麻風(fēng)病例畸殘率 可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行后，新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者確診時(shí)II級畸殘率從23.15%降到12.12%，但經(jīng)卡方檢驗(yàn)，監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施前后新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病人畸殘情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=3.604，P＞0.05）（表1）。

表1　浙江省麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行前后新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者確診時(shí)畸殘情況 例（%）

2.4麻風(fēng)病例誤診情況 麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施前（2009-2011年），82例確診病例中有 65例（79.27%）存在誤診情況，平均誤診次數(shù)為2.5次。監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施后（2012-2014年），66例確診病例中僅有17例（25.76%）存在誤診情況，平均誤診次數(shù)為0.79次。經(jīng)卡方檢驗(yàn)（X2=42.38，P＜0.01），誤診情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，系統(tǒng)實(shí)施后新確診病例的誤診情況明顯減少。

3　討論

自20世紀(jì)80年代普及聯(lián)合化療以來，經(jīng)過全體麻風(fēng)防治人員的共同努力，麻風(fēng)現(xiàn)癥病例迅速減少，1995年全省以縣為單位達(dá)到了國家基本消滅麻風(fēng)規(guī)劃考核的標(biāo)準(zhǔn)［6］，麻風(fēng)疫情進(jìn)入低流行狀態(tài)。進(jìn)入21世紀(jì)以后，雖然全省麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)率維持在0.1/10萬以下，但新發(fā)麻風(fēng)病例數(shù)并沒有顯著減少，年發(fā)病人數(shù)在30例左右，部分病例的發(fā)現(xiàn)延遲期較長，畸殘率也沒有得到有效的控制。在此背景下，為加強(qiáng)麻風(fēng)病例早期發(fā)現(xiàn)工作，浙江省在全省范圍內(nèi)啟動(dòng)了麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)。

麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)是以建立監(jiān)測麻風(fēng)可疑體征和癥狀為基礎(chǔ)，形成多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多層次基層醫(yī)務(wù)人員參與的系統(tǒng)性的麻風(fēng)疫情監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，內(nèi)容包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診、定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)的確診和排查、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的追蹤、隨訪以及監(jiān)測信息的收集、整理、匯總、上報(bào)和反饋，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的識(shí)別能力，依托區(qū)域性麻風(fēng)定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)防整合，促進(jìn)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的健全完善，其中培訓(xùn)是基礎(chǔ)、宣傳是關(guān)鍵、轉(zhuǎn)診是根本、獎(jiǎng)懲是動(dòng)力，能力是保障。

通過本項(xiàng)目的實(shí)施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)可疑體征和癥狀，構(gòu)建切實(shí)有效的麻風(fēng)監(jiān)測體系，全面實(shí)施麻風(fēng)可疑癥狀者的轉(zhuǎn)診制度，以期最大程度早期發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病人，控制傳染源，減少麻風(fēng)引起的畸殘，達(dá)到最終消除麻風(fēng)危害的目標(biāo)。

麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測實(shí)施前后，全省麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)率并沒有明顯改變，但麻風(fēng)疫情分布有了一定變化，最顯著的變化是流動(dòng)人口在新發(fā)病例中的構(gòu)成比逐年升高，至2014年達(dá)到了76.0%。流動(dòng)人口主要以打工為主，具有流動(dòng)性大、難以監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)的特點(diǎn)，一般早期發(fā)現(xiàn)率較低［7］，浙江省麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測實(shí)施后，大量流動(dòng)人口的麻風(fēng)病例被發(fā)現(xiàn)，說明取得了明顯效果。另外，我省各地在流動(dòng)人口集中的工礦企業(yè)開展了廣泛的麻風(fēng)宣傳教育活動(dòng)，對于促進(jìn)麻風(fēng)病例的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診也起到一定的積極作用［8］。

麻風(fēng)缺乏有效的一級預(yù)防措施，早期發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病例和規(guī)范治療是當(dāng)前控制麻風(fēng)流行的基本策略和措施，早期發(fā)現(xiàn)比和畸殘率是評價(jià)麻風(fēng)監(jiān)測效果的重要指標(biāo)［9，10］。麻風(fēng)監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施的結(jié)果表明，新發(fā)病例延遲期逐年縮短，早期發(fā)現(xiàn)比明顯提高，從2012年起，每年病人早期發(fā)現(xiàn)比均高于全國消除麻風(fēng)危害十年規(guī)劃的要求（60%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施前后II級畸殘率沒有明顯下降，可能原因是麻風(fēng)病新發(fā)病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)效能不高，需繼續(xù)延長觀察時(shí)間，增加觀察病例數(shù)。但從絕對值來看，系統(tǒng)實(shí)施前后畸殘率從23.15%下降到12.12%，2014年畸殘率僅為4.0%，控制效果較為明顯。

麻風(fēng)雖然處于低流行狀態(tài)下，但不會(huì)自行消滅，依然需要持久積極的防治［11］。大規(guī)模的普查和“消除麻風(fēng)運(yùn)動(dòng)”等病例發(fā)現(xiàn)方式已不具有成本經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，如何在低流行區(qū)最大限度發(fā)現(xiàn)病例是當(dāng)前控制麻風(fēng)流行的難題，浙江省實(shí)施可疑癥狀轉(zhuǎn)診的結(jié)果表明，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診的麻風(fēng)可疑癥狀者進(jìn)行監(jiān)測，并及時(shí)轉(zhuǎn)診，能夠促進(jìn)麻風(fēng)病例的早期發(fā)現(xiàn)，減少畸殘，保護(hù)患者健康，從而消除麻風(fēng)危害。

麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ)是相關(guān)人員的培訓(xùn)。我們重點(diǎn)加強(qiáng)了定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)皮膚科和神經(jīng)科臨床醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室檢測人員、防?？迫藛T的培訓(xùn)力度，采取理論知識(shí)培訓(xùn)和實(shí)踐技能培訓(xùn)相結(jié)合的方式，并前往國內(nèi)麻風(fēng)高流行區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)，切實(shí)提升了定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的麻風(fēng)診治能力。由于基層醫(yī)務(wù)人員接觸麻風(fēng)病人的機(jī)會(huì)較少，我們在加強(qiáng)分層培訓(xùn)的同時(shí)，采取發(fā)放麻風(fēng)可疑癥狀桌簽、臺(tái)歷、折頁等材料，增加醫(yī)務(wù)人員對麻風(fēng)的直觀認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)的敏感性。結(jié)果顯示，新發(fā)麻風(fēng)病例誤診率明顯降低，在提高病例早期發(fā)現(xiàn)比的同時(shí)，能夠減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)是可疑癥狀者的轉(zhuǎn)診，在監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行過程中，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)可疑癥狀病例轉(zhuǎn)診資料的收集和匯總，對于未及時(shí)轉(zhuǎn)診者，采取電話隨訪等方式進(jìn)行追蹤，但由于部分可疑癥狀者的轉(zhuǎn)診意愿不高，特別是一些偏遠(yuǎn)地區(qū)，轉(zhuǎn)診率難以達(dá)到要求。另外，由于全省各地防治工作發(fā)展不平衡，麻風(fēng)可疑癥狀轉(zhuǎn)診系統(tǒng)尚存在薄弱地區(qū)和薄弱環(huán)節(jié)，有待于通過加強(qiáng)宣傳、培訓(xùn)和管理來改進(jìn)監(jiān)測系統(tǒng)。

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（收稿：2015-06-17 修回：2015-07-09）

Assessment of monitoring system of leprosy suspicious symptoms in Zhejiang

KONG Wenming，SHEN Yunliang，WU Limei，F(xiàn)EI Lijuan，YAN Liying.
Zhejiang Provincial Institute of Dermatology，Deqing 313200，China

Objective：To assess the effect of the monitoring system of leprosy suspicious symptoms.Methods：The time of delayed diagnosis，misdiagnosis rate in new cases and grade II disability incidence were assessed before and after the implementation of the system.Results：After implementation of the system，the time of delayed diagnosis was shortened from 36.64 to 17.86 months，the grade II disability incidence decreased from 23.15%to 12.12%and the misdiagnosis rate decreased from 23.15%to 12.12%.Conclusion：The implementation of the monitoring system of leprosy suspicious symptom can improve early diagnosis of leprosy and reduce the grade II disability.

leprosy；monitoring system of leprosy suspicious symptoms；effect analysis

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2012KYA058）

浙江省皮膚病防治研究所，浙江德清，313200

1.3.3可疑癥狀者的追蹤 麻風(fēng)可疑癥狀者居住地縣級疾病預(yù)防控制中心或麻風(fēng)防治專業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收集可疑癥狀者的轉(zhuǎn)診單，對可疑癥狀者轉(zhuǎn)診未到位者，負(fù)責(zé)對其進(jìn)行追蹤與隨訪。

1.3.4人員培訓(xùn) 所有項(xiàng)目相關(guān)人員要接受至少1次培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)人員包括皮膚科和神經(jīng)科醫(yī)生、檢驗(yàn)人員、防?？漆t(yī)生及疾控機(jī)構(gòu)防治人員。加強(qiáng)各級培訓(xùn)力度，尤其是基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。

1.3.5宣傳教育 加強(qiáng)麻風(fēng)基礎(chǔ)知識(shí)宣傳力度，突出流動(dòng)人員的宣傳，重點(diǎn)促進(jìn)可疑癥狀者的主動(dòng)就診。

1.4評價(jià)指標(biāo) （1）早期發(fā)現(xiàn)比；（2）畸殘率；（3）延遲期；（4）誤診率。