王靜敏　汪素坤

[摘要]目的：總結(jié)產(chǎn)后6至8周婦女盆底功能情況，探討產(chǎn)后盆底損傷的因素。方法：對(duì)2200例產(chǎn)后6至8周婦女盆底篩查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：在1126例陰道分娩病例中，盆底Ⅰ類(lèi)肌力不正常率為34.28%，Ⅱ類(lèi)肌力不正常率為19.54%：剖宮產(chǎn)1074例，盆底Ⅰ類(lèi)肌力不正常率為35.67%，Ⅱ類(lèi)肌力不正常率為21.6%，兩組的兩類(lèi)肌力不正常率比較，均為P>0.05（^aP=1.2l，^bP=O.98），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：陰道分娩組盆底動(dòng)態(tài)壓力不正常率為69.98%，剖宮產(chǎn)組盆底動(dòng)態(tài)壓力不正常率為41.06%，兩組比較P<0.05（P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分娩組壓力性尿失禁發(fā)生率為28.06%，剖宮產(chǎn)組壓力性尿失禁發(fā)生率為27.09%，兩組比較P>0.05（P=0.611），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陰道分娩組盆腔臟器脫垂發(fā)生率為31.34%，剖宮產(chǎn)組盆腔臟器脫垂發(fā)生率為15.64%，兩組比較P<0.05（P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：妊娠和分娩是盆底功能障礙的高危因素，陰道分娩對(duì)盆底功能損傷更嚴(yán)重，與陰道分娩比較，剖宮產(chǎn)可以降低子宮、陰道脫垂的發(fā)生，但并不減少產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]

分娩方式；盆底篩查；盆底功能障礙

[中圖分類(lèi)號(hào)]R711.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD），根據(jù)盆底肌群受損的不同，出現(xiàn)盆腔器官脫垂（pelvic organ pro-lapse，POP）、尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和糞失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）等一系列臨床表現(xiàn)。

盆底功能障礙的主要原因是妊娠和分娩雙重因素，造成盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)而出現(xiàn)尿失禁、子宮脫垂、性生活不滿(mǎn)意等，是婦女常見(jiàn)病。由于疾病不嚴(yán)重，羞于啟齒，常被忽視，從而影響廣大婦女生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。通過(guò)對(duì)產(chǎn)后6至8周婦女進(jìn)行盆底肌力功能的評(píng)估，探討損傷機(jī)制，了解產(chǎn)后婦女盆底功能恢復(fù)情況，加強(qiáng)對(duì)盆底功能障礙認(rèn)識(shí)，制定盆底康復(fù)方案，我們對(duì)2200例產(chǎn)后6至8周婦女的盆底篩查結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料

按就診順序隨機(jī)選取2013年1月至2013年12月在北京市上地醫(yī)院住院分娩的產(chǎn)婦共2200例。產(chǎn)后6至8周進(jìn)行盆底篩查。按分娩方式分成兩組，其中陰道分娩組1126例，剖宮產(chǎn)組1074例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均為單胎妊娠，初產(chǎn)婦，陰道分娩的均未會(huì)陰側(cè)切，未進(jìn)行陰道助產(chǎn)，足月分娩，胎兒體重2600-4000g；（2）患者均簽署知情同意，同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有神經(jīng)肌肉病史，惡露不凈，有慢性咳嗽病史，有各種合并癥者：（2）不愿配合隨訪和篩查者。兩組在年齡、分娩孕周、妊娠前BMI、新生兒體重等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

產(chǎn)科臨床醫(yī)生經(jīng)培訓(xùn)后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和盆底功能評(píng)估。評(píng)估前，醫(yī)生與產(chǎn)婦進(jìn)行充分溝通，解除產(chǎn)婦思想顧慮，評(píng)估時(shí)進(jìn)行陰道檢查，同時(shí)教會(huì)產(chǎn)婦正確收縮盆底肌肉，放松腹部或臀部肌肉，之后利用法國(guó)盆底功能障礙治療儀（型號(hào)；PHENIX USB2）進(jìn)行盆底肌力功能評(píng)估及指導(dǎo)盆底肌肉功能鍛煉。

利用法國(guó)盆底功能診斷儀檢測(cè)盆底肌力分0～Ⅴ級(jí)：（1）盆底深部肌層（肛提肌，以Ⅰ類(lèi)慢纖維為主）肌力測(cè)定：振幅達(dá)到40%為Ⅰ類(lèi)肌纖維在收縮。0級(jí)：無(wú)收縮；Ⅰ級(jí)：持續(xù)1秒；Ⅱ級(jí)：持續(xù)2秒；Ⅲ級(jí)：持續(xù)3秒；Ⅳ級(jí)：持續(xù)4秒；Ⅴ級(jí)：持續(xù)5秒。（2）盆底淺肌層（會(huì)陰、陰道淺肌層以Ⅱ類(lèi)快纖維為主）肌力測(cè)定：振幅達(dá)到60%，100%為Ⅱ類(lèi)纖維在收縮。0級(jí)：無(wú)收縮：Ⅰ級(jí)：持續(xù)1次；Ⅱ級(jí)：持續(xù)2次：Ⅲ級(jí)：持續(xù)3次：Ⅳ級(jí)：持續(xù)4次：Ⅴ級(jí)：持續(xù)5次。盆底肌力測(cè)定小于Ⅲ級(jí)以下定義為肌力受損。

壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑、運(yùn)動(dòng)或者體位改變等增加腹壓時(shí)發(fā)生的不自主漏尿。應(yīng)用POP-Q分度評(píng)價(jià)盆腔臟器脫垂情況。POP-Q分度法參照2013年人民衛(wèi)生出版社出版的第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2200例產(chǎn)后6至8周婦女進(jìn)行盆底篩查，其盆底肌力和動(dòng)態(tài)壓力正常率、壓力性尿失禁發(fā)生率、盆腔臟器脫垂發(fā)生率見(jiàn)表2和表3。從表中可見(jiàn)，產(chǎn)后6至8周婦女盆底肌力不正常率較高，盆底Ⅰ類(lèi)肌力不正常率陰道分娩病例中為34.28%，剖宮產(chǎn)組為35.67%；Ⅱ類(lèi)肌力不正率陰道分娩病例中為19.54%，剖宮產(chǎn)組為21.6%。盆底動(dòng)態(tài)壓力不正常率更高，陰道分娩病例中69.98%；剖宮產(chǎn)組41.06%?？梢?jiàn)產(chǎn)后6至8周婦女盆底肌松弛較普遍。壓力性尿失禁的發(fā)生率在剖宮產(chǎn)27.09%和陰道分娩中28.06%，兩組比較P>0.05（P=0.611），差異不顯著。盆腔臟器脫垂的發(fā)生率陰道分娩病例中31.34%，明顯高于剖宮產(chǎn)組15.64%，兩組比較P<0.05（P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

盆底功能障礙是孕產(chǎn)婦及高齡婦女常見(jiàn)的疾病，主要為盆底肌力下降，導(dǎo)致盆底器官脫垂、壓力性尿失禁。產(chǎn)后經(jīng)過(guò)積極治療，肌力鍛煉能使盆底功能障礙得效改善。本研究分析兩組產(chǎn)后病例，檢查盆底肌力。盆底類(lèi)肌力不正常率陰道分娩病例中為34.28%，剖宮產(chǎn)為35.67%：Ⅱ類(lèi)肌力不正率陰道分娩病例中為19.54%，剖宮為21.6%。兩組的兩類(lèi)肌力不正常率比較，均為P>0.05（^aP=1.21，^bP=0.98），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，盆底肌力的受損與分娩方式無(wú)關(guān)。女性盆底由盆底肌肉群、筋膜和韌帶共同保持子宮、直腸和膀胱等臟器位于正常的解剖位置，任何一種結(jié)構(gòu)的損害都可導(dǎo)致盆底功能缺陷。盆低肌力受損在妊娠期的主要原因是在整個(gè)妊娠過(guò)程中，盆底組織長(zhǎng)期受激素、重力和增大的子宮壓迫等三重因素影響。盆底的神經(jīng)、肌肉和膠原纖維為適應(yīng)陰道分娩的需要，在雌、孕激素和重力壓迫的影響下，肌肉張力減弱，肌纖維逐漸延伸擴(kuò)展，致盆底松弛。盆底組織受損也與妊娠期不斷增大的子宮壓迫盆腔靜脈，影響血液回流，導(dǎo)致組織缺氧、代謝障礙有關(guān)。即無(wú)論分娩方式，妊娠本身就會(huì)對(duì)女性盆底功能造成不同程度的損傷，導(dǎo)致盆底肌力下降，盆底肌肉松弛。陰道分娩是盆底肌力受損另一重要因素之一。分娩可直接引起會(huì)陰、肛提肌撕裂和（或）恥骨宮頸筋膜撕裂，對(duì)骨盆底支持組織造成直接機(jī)械損害。另外分娩時(shí)對(duì)支配盆底組織神經(jīng)的壓迫、牽拉作用，損傷盆底神經(jīng)，導(dǎo)致支配盆底肌和尿道括約肌的部分神經(jīng)作用減弱，甚至神經(jīng)萎縮，對(duì)盆底肌造成間接損害。因此，不管是經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，女性盆底功能均會(huì)不同程度地受到損傷，在陰道分娩的婦女中，較剖宮產(chǎn)盆底受損更甚。本文的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，陰道分娩組盆腔臟器脫垂發(fā)生率為31.34%，剖宮產(chǎn)組盆腔臟器脫垂發(fā)生率為15.64%，即與陰道分娩比較，剖宮產(chǎn)可以降低子宮脫垂的發(fā)生。盆腔臟器脫垂包括陰道前后壁膨出、子宮脫垂、膀胱脫垂等，系因盆底肌肉松弛引起。這與陰道分娩直接損傷盆腔內(nèi)筋膜支持結(jié)構(gòu)和神經(jīng)，導(dǎo)致盆底肌松弛，盆腔器官支撐薄弱有關(guān)，進(jìn)而造成脫垂。

妊娠和分娩是造成壓力性尿失禁的高危因素。妊娠過(guò)程中胎先露對(duì)盆底肌肉過(guò)度壓迫造成盆底組織松弛，陰道分娩直接間接的損傷盆腔內(nèi)筋膜支持結(jié)構(gòu)和神經(jīng)，均可引起尿失禁。陰道分娩似較剖宮產(chǎn)更容易引起尿失禁，然而文中與剖宮產(chǎn)相比無(wú)差異。本文統(tǒng)計(jì)顯示陰道分娩發(fā)生壓力性尿失禁為28.06%，剖宮產(chǎn)組壓力性尿失禁發(fā)生率為27.09%，結(jié)果提示，與陰道分娩比較，剖宮產(chǎn)并不減少產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生。這種較高的發(fā)病率，極大地影響了婦女的身心健康。有報(bào)道稱(chēng)，妊娠晚期婦女尿失禁發(fā)生率高于產(chǎn)后6至8周婦女。由此可見(jiàn)，妊娠和分娩是共同造成壓力性尿失禁的高危因素。

綜上所述，與陰道分娩比較，剖宮產(chǎn)可以降低子宮脫垂的發(fā)生，但并不減少產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生，盆底肌力的受損與分娩方式及產(chǎn)科因素?zé)o關(guān)，妊娠過(guò)程中長(zhǎng)期的重力和激素的影響可能是受損的主要原因.即妊娠和分娩是盆底功能障礙性疾病的高危因素。妊娠和分娩娠過(guò)程發(fā)生的一系列生理改變，多在產(chǎn)后6至8周恢復(fù)至孕前狀態(tài)，如產(chǎn)后不能及時(shí)修復(fù)，日后就可能出現(xiàn)盆底功能減退。故產(chǎn)后婦女應(yīng)及時(shí)進(jìn)行盆底康復(fù)治療，提高盆底肌力，預(yù)防盆底功能障礙性疾病。為預(yù)防盆底功能障礙性疾病，產(chǎn)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行盆底康復(fù)治療，而盆底康復(fù)治療從產(chǎn)后42d開(kāi)始治療的效果是確切的。有報(bào)道顯示，盆底康復(fù)治療對(duì)盆腔臟器脫垂效果明顯，有效率達(dá)79.6%，且其治療方法簡(jiǎn)單、有效、安全無(wú)損傷，是癥狀輕患者的首選療法。若盆底肌肉因妊娠和分娩受損傷不能及時(shí)恢復(fù)，隨著年齡的增長(zhǎng)，身體生理功能的下降，相應(yīng)并發(fā)癥會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，影響了女性健康和生活質(zhì)量，最后只能用外科手術(shù)治療，不但醫(yī)療費(fèi)用增加，而且治療效果也不理想。因此，應(yīng)對(duì)廣大群眾宣傳妊娠和分娩是盆底功能障礙性疾病的高危因素，宣傳產(chǎn)后盆底康復(fù)的相關(guān)健康知識(shí)，提高廣大婦女的保健意識(shí)和健康水平。

（收稿日期：2016-02-02）endprint