周劍宇　張玲

[摘要]目的：分析子宮穿孔后經(jīng)腹B超引導(dǎo)下宮腔操作取宮內(nèi)節(jié)育器效果，為臨床治療提供參考。方法：回顧性分析我院取宮內(nèi)節(jié)育器致子宮穿孔患者22例資料，均采取經(jīng)腹B超引導(dǎo)下宮腔操作，分析應(yīng)用效果。結(jié)果：手術(shù)前經(jīng)B超檢查，20例患者做出明確診斷，18例為單純子宮穿孔，2例患者子宮穿孔同時合并盆腔出血，可見游離液體回聲。22例患者行B超引導(dǎo)下取宮內(nèi)節(jié)育器，術(shù)前均未采用米索前列醇擴(kuò)張宮口藥物，20例患者手術(shù)一次性完成，一次性手術(shù)成功率為90.9%，平均操作時間為（22.7±6.8）min，平均出血量（23.7±11.9）mL，2例患者由于子宮小，操作時間超過1h，仍然沒有成功，放棄取宮內(nèi)節(jié)育器。術(shù)后未出現(xiàn)感染病例，B超復(fù)查子宮回聲均勻，后穹窿無積液，順利出院。結(jié)論：在子宮穿孔后采用B超引導(dǎo)宮腔操作取宮內(nèi)節(jié)育器安全有效，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]子宮穿孔；節(jié)育器；B超；宮腔操作

[中圖分類號]R711.74 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

子宮穿孔是計(jì)劃生育手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多是因?yàn)閷m腔操作困難、子宮過度傾屈以及技術(shù)不熟練導(dǎo)致，可以發(fā)生在人工流產(chǎn)以及宮內(nèi)節(jié)育器放置等過程中，為避免造成更大的損傷，需要停止手術(shù)，檢查臟器官情況，我院針對宮內(nèi)節(jié)育器取出致子宮穿孔患者，采用B超引導(dǎo)，應(yīng)用效果良好，現(xiàn)整理報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院因取環(huán)引起子宮穿孔患者22例為研究對象。病例選取標(biāo)準(zhǔn)：自愿簽署知情同意書經(jīng)B超檢查，做出明確診斷，包括直接征象和間接征象，聲像圖無明顯子宮穿孔特異表現(xiàn)，臨床診斷情況為子宮穿孔。B超檢查子宮穿孔患者，18例為單純子宮穿孔，未損傷血管，同時未出現(xiàn)網(wǎng)膜嵌入子宮肌層情況，2例患者子宮穿孔同時合并盆腔出血，可見游離液體回聲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臟器官損傷患者。年齡33～67歲，平均年齡（49.5+6.8）歲，4例存在剖宮產(chǎn)史，18例絕經(jīng)。18例診刮穿孔，2例因擴(kuò)張器穿孔，2例取宮內(nèi)節(jié)育器穿孔。所有患者均行B超檢查和常規(guī)婦科檢查，明確是否存在生殖系統(tǒng)炎癥。

8例子宮前屈或后屈，4例瘢痕妊娠，10例宮口過緊。14例子宮前位，6例子宮后位，2例子宮位置水平。4例宮內(nèi)節(jié)育環(huán)為吉尼型，14例為金屬圓環(huán)型，2例為宮型，2例為T型。11例穿孔部位在子宮峽部，5例在子宮前臂，4例在子宮角部，2例穿孔位置不明。探查患者宮腔中發(fā)現(xiàn)深度與子宮大小不符合，患者存在突然疼痛，同時出現(xiàn)惡心、嘔吐等，B超顯示探針強(qiáng)回聲影響。

1.2 方法

術(shù)前患者均充盈膀胱。采用美國GE公司Voluson730 PRO超聲儀（生產(chǎn)批號20090503），探頭頻率在3.5MHz，患者取膀胱截石位，子宮探針經(jīng)腹部B超引導(dǎo)探查宮內(nèi)節(jié)育器位置，針對子宮出現(xiàn)極度前傾患者，糾正位置后，再取宮內(nèi)節(jié)育器進(jìn)入宮腔，在超聲引導(dǎo)下取出。清晰顯示子宮，采用縱向掃查方法，平行移動，連續(xù)堅(jiān)持探查術(shù)后操作，全程指導(dǎo)宮腔操作。子宮能夠清晰顯示患者可以不采取膀胱灌注，宮口較緊患者口服400μg米索前列醇，4h后繼續(xù)操作。檢查宮內(nèi)節(jié)育器形態(tài)完整性，查看是否存在殘留，術(shù)后觀察2h，注意檢查患者體溫、血壓以及腰痛等變化，查看患者是否存在陰道出血以及肛門墜痛感等異常情況，常規(guī)使用抗生素和縮宮素。術(shù)后半月開展隨訪工作，患者均來院復(fù)查，行B超檢查，術(shù)后1月禁止性生活，有生育要求患者半年后再行懷孕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)量資料，以（x±s）表示計(jì)量資料，成功率采用計(jì)數(shù)資料表示。

2 結(jié)果

2例患者失敗，由于子宮小，操作時間超過1h，仍然沒有成功，放棄取宮內(nèi)節(jié)育器。20例患者手術(shù)均一次性成功，效果見表1所示，經(jīng)腹部B超引導(dǎo)，宮腔操作時間在5～63min，在術(shù)后來院復(fù)查中，子宮回聲均勻，后穹窿無積液，順利出院，未出現(xiàn)感染、發(fā)熱、腹痛等并發(fā)癥情況。

3 討論

在以往臨床實(shí)踐中，常規(guī)宮腔操作均為盲操作，在醫(yī)生的感覺中完整操作，即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也不能保證避免子宮穿孔的出現(xiàn)，子宮穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一般是由于操作不熟練或者經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致，有時還會引起膀胱、腸管等臟器的損傷。超聲引導(dǎo)能夠比較直觀觀察子宮本身和腹腔內(nèi)情況，判斷子宮穿孔位置，保證操作的準(zhǔn)確性，研究子宮穿孔后經(jīng)腹B超引導(dǎo)下宮腔操作取宮內(nèi)節(jié)育器效果有重要價值。

子宮穿孔臨床表現(xiàn)存在很大的差異，近幾年人工流產(chǎn)等操作很容易導(dǎo)致穿孔后自覺癥狀無法查明，B超檢查更加重要。子宮肌層雙側(cè)子宮角部和子宮峽部是常見損傷部位，本組分析中11例穿孔部位在子宮峽部，5例在子宮前臂，4例在子宮角部，2例穿孔位置不明，與以往報(bào)告相一致。在宮腔操作中，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)子宮穿孔需要立刻停止操作，避免損傷患者盆腔臟器，使用縮宮素、抗生素等藥物，在3個月后檢查宮腔情況。采用實(shí)時超聲以電腦能夠更加直觀觀察子宮形態(tài)大小以及彎曲度等，明確判斷宮內(nèi)節(jié)育環(huán)與子宮位置的關(guān)系，并判斷取出后是否存在殘留，針對性更強(qiáng)，能夠充分避開宮壁薄弱處，確保手術(shù)安全性。以往臨床實(shí)踐表明，采用腹部B超引導(dǎo)宮腔操作取出子宮節(jié)育環(huán)，效果明顯，術(shù)后并發(fā)癥少。本組研究與以往研究相一致，手術(shù)前，經(jīng)B超檢查，20例患者做出明確診斷，18例為單純子宮穿孔，2例患者子宮穿孔同時合并盆腔出血，可見游離液體回聲。22例患者行B超引導(dǎo)下取宮內(nèi)節(jié)育器，術(shù)前均未采用米索前列醇擴(kuò)張宮口，20例患者手術(shù)一次性完成，未出現(xiàn)并發(fā)癥情況，出院后未出現(xiàn)發(fā)熱等不良情況，術(shù)后復(fù)查未出現(xiàn)腹痛以及陰道出血等不良情況，一次性手術(shù)成功率為90.9%，平均操作時間為（22.7±6.8）min，平均出血量（23.7±11.9）mL，2例患者由于子宮小，操作時間超過1h小時，仍然沒有成功，放棄取宮內(nèi)節(jié)育器。術(shù)后未出現(xiàn)感染病例，B超復(fù)查子宮回聲均勻，后穹窿無積液，順利出院，說明子宮穿孔后采用B超引導(dǎo)宮腔操作取宮內(nèi)節(jié)育器安全有效，并發(fā)癥少，成功率高，與以往研究相一致。

在以往分析中，有研究采用宮腔鏡操作，指出準(zhǔn)確性高，并發(fā)癥少，但是采用宮腔鏡開展宮腔操作，對宮口要去較高，膨?qū)m液從穿孔處滲出，宮頸準(zhǔn)備工作是成敗關(guān)鍵，常采用雌激素?cái)U(kuò)張宮頸，這種方法對子宮小、宮口緊的患者并不適用。超聲能夠更加直觀觀察子宮位置，確保手術(shù)安全性，操作更加簡單，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。在以往分析中指出取出子宮節(jié)育器容易導(dǎo)致子宮穿孔，認(rèn)為在宮腔操作前，應(yīng)該采用藥物充分?jǐn)U張宮口，然后行B超檢查，糾正子宮位置，行宮腔操作。目前米索前列醇使用在取器困難手術(shù)中已經(jīng)得到普遍認(rèn)可，能夠刺激宮頸纖維組織釋放彈性蛋白酶，使宮頸膠原合成減弱，加速宮頸軟化，增高順應(yīng)性，易于機(jī)械性擴(kuò)張，同時能夠使子宮收縮，減少出血量。在本組分析中，B超引導(dǎo)下能夠清楚看到患者子宮位置，術(shù)前均未采用米索前列醇擴(kuò)張宮口；手術(shù)操作中，因子宮口小，10例患者采用米索前列醇擴(kuò)張宮口。米索前列醇在使用中一般具有醫(yī)學(xué)指證取環(huán)，B超檢查子宮節(jié)育器位置未移動，首次取出失敗能夠使用米索前列醇，但是需要注意應(yīng)排除青光眼、支氣管哮喘患者。

子宮穿孔后采用B超引導(dǎo)宮腔操作取宮內(nèi)節(jié)育器中需要注意以下幾點(diǎn)問題。一旦發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，需要明確診斷是否存在其他臟器損傷，明確穿孔原因，嚴(yán)格掌握B超引導(dǎo)宮腔操作指證，更加適合子宮穿孔小，未出現(xiàn)大出血以及其他器官損傷患者，若是懷疑合并其他臟器損傷，建議采用腹腔鏡技術(shù)，避免為患者帶來不必要的損傷。在經(jīng)腹部B超引導(dǎo)下宮腔操作中難度比較大，需要由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作，適可而止，不能強(qiáng)行操作，避免引發(fā)并發(fā)癥。B超醫(yī)師需要熟悉超聲影像學(xué)表現(xiàn)，能夠及時發(fā)現(xiàn)穿刺并做好指導(dǎo)工作。操作中，需要注意器械應(yīng)在宮腔內(nèi)，避開原穿孔處，不能采用暴力，確保手術(shù)安全性，避免引起其他并發(fā)癥。操作中注意動作輕柔，正確把握器械進(jìn)入深度，操作者需要目視B超顯示屏幕，取出宮內(nèi)節(jié)育器后需要沿著原方向取出，術(shù)后重視抗生素以及宮縮素的作用，避免子宮穿孔處相關(guān)并發(fā)癥等。針對存在子宮穿孔高危因素患者需要小心操作，切記強(qiáng)行擴(kuò)張，可以事前放置前列腺激素類藥物擴(kuò)張宮頸，降低難度。針對外院轉(zhuǎn)診治療患者，需要詳細(xì)詢問患者病史，行B超檢查，分析可行性，如果操作困難，待日后處理。

總之，在子宮穿孔后采用B超引導(dǎo)宮腔操作取宮內(nèi)節(jié)育器安全有效，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣。

（收稿日期：2015-08-26）endprint