葉優(yōu)春　張宜群

[摘要]目的：比較LEEP錐切術(shù)和藥物期待治療低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床效果，分析病變進(jìn)展危險(xiǎn)因素，探討CIN Ⅰ的最佳治療方式，防止病情進(jìn)展。方法：選取160例CIN Ⅰ患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用LEEP錐切術(shù)治療，對(duì)照組采用藥物期待治療，比較兩組病變轉(zhuǎn)歸及HR-HPV陽性轉(zhuǎn)陰情況，分析病情進(jìn)展危險(xiǎn)因素。結(jié)果：觀察組進(jìn)展率為2.4%（2/82），持續(xù)率8.5%（7/82），逆轉(zhuǎn)率89.1%（73/82）：對(duì)照組進(jìn)展率2.6%（2/78），持續(xù)率12.8%（10/78），逆轉(zhuǎn)率84.6%（66/78），兩組逆轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組隨訪期間HR-HPV持續(xù)陽性38.0%（19/50），轉(zhuǎn)陰率62.0%（31/50）；對(duì)照組HR—HPV持續(xù)陽性30.2%（13/40），轉(zhuǎn)陰69.8%（30/40），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；持續(xù)HR-HPV陽性是CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：采用期待治療低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變安全有效，對(duì)于持續(xù)HR-HPV陽性患者應(yīng)密切隨訪觀察，防止病變進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞]低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變；LEEP錐切術(shù)；期待治療

[中圖分類號(hào)]R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

宮頸癌屬于女性最常見的惡性腫瘤。據(jù)報(bào)道，每年全世界新發(fā)宮頸癌病例超過50萬，每年約30萬人死于宮頸癌，且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neo-plasia，CIN）是與宮頸癌相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱，是宮頸癌進(jìn)展過程中的必經(jīng)階段。上皮內(nèi)瘤變概念首次由Richart于1968年提出，其中低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN Ⅰ）并不完全屬于腫瘤性，部分可自行消退。資料顯示，約3/5的CIN Ⅰ患者可自行消退，僅1%-11%的病變繼續(xù)發(fā)展。因此，部分學(xué)者認(rèn)為CIN Ⅰ可不加以治療，但超過20%的CIN Ⅰ患者經(jīng)LEEP術(shù)后病理分級(jí)變?yōu)镃INⅡ或CIN Ⅲ。本研究比較分析LEEP錐切術(shù)與藥物期待治療低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的效果，同時(shí)分析病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，旨在為CIN Ⅰ的臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2013年1月至2014年12月我院收治的CIN Ⅰ患者中選取160例作為研究對(duì)象，均經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查及宮頸活檢確診。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組82例，年齡18～71歲，平均年齡（39.2±10.8）歲，已婚58例，未婚24例，伴中度宮頸糜爛7例，重度糜爛5例：對(duì)照組78例，年齡18～71歲，平均年齡（39.2±10.8）歲，已婚54例，未婚24例，伴中度宮頸糜爛6例，重度糜爛3例，兩組患者在性別、婚育史及病情等方面比較無顯著性差異，具有可比性（p>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無宮頸癌和癌前病變病史；（2）無言語溝通及意識(shí)障礙；（3）不處于妊娠期、哺乳期；（4）愿意接受為期至少1年的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全；（2）接受過盆腔放療、免疫治療及物理治療等；（3）合并血液系統(tǒng)疾病及其它惡性腫瘤。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬了解所有治療方案并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用LEEP錐切術(shù)治療，手術(shù)方法如下：囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道消毒，暴露宮頸。采用5%冰醋酸和碘液涂擦宮頸顯示病變部位。以宮頸外口為中心，由內(nèi)向外行錐形環(huán)狀切除宮頸。LEEP刀切除范圍為深度0.7～1.0cm，錐底寬度1.5～2.0cm。切除標(biāo)本用10%甲醛固定，送病理檢查。對(duì)出血部分采用球形電極電凝止血，術(shù)后7d口服抗生素以防止感染。觀察組采用藥物期待治療，包括重組人干擾素栓、聚甲酚磺醛栓等陰道局部給藥。

1.3 檢測(cè)方法、隨訪內(nèi)容及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 檢測(cè)方法 采用新柏氏宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（thin-prep cytologic test，TCT）進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查，參照國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)2001年修訂的TBS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。采用美國(guó)Digene公司第二代雜交捕獲（hybrid capture 2，HC-2）方法檢測(cè)HR-HPV。細(xì)胞學(xué)、HPV任意一項(xiàng)陽性，即細(xì)胞學(xué)為ASCUS及以上病變，和（或）HR-HPV陽性者均移行帶3、6、9、12點(diǎn)活檢，絕經(jīng)后患者不滿意陰道鏡者行子宮頸管搔刮術(shù)。

1.3.2 隨訪內(nèi)容 內(nèi)容包括常規(guī)婦科檢查、TCT、HR-HPV檢測(cè)，對(duì)照組術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，第2年開始每6個(gè)月復(fù)查1次，觀察組每3個(gè)月復(fù)查1次連續(xù)2次復(fù)查結(jié)果為陰性則每6個(gè)月復(fù)查1次。

1.3.3 病變轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn) CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸結(jié)局分為進(jìn)展、持續(xù)及逆轉(zhuǎn)三類，結(jié)合細(xì)胞學(xué)與HPV檢查進(jìn)行如下判定：TCT結(jié)果>HSIL伴或不伴HPV陽性為進(jìn)展；TCT結(jié)果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并作比較分析，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組病變轉(zhuǎn)歸比較

兩組隨訪1～5年，平均（2.3±0.6）年。觀察組進(jìn)展2例（2.6%），持續(xù)7例（9.0%），逆轉(zhuǎn)73例（89.1%）；對(duì)照組進(jìn)展2例（2.4%），持續(xù)10例（12.2%），逆轉(zhuǎn)66例（84.6%），兩組逆轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組HR-HPV陽性轉(zhuǎn)陰情況比較

觀察組HR-HPV陽性50例，隨訪期間持續(xù)陽性19例（38.0%），轉(zhuǎn)陰31例（62.0%）：對(duì)照組HR-HPV陽性43例，隨訪期間持續(xù)陽性13例（30.2%），轉(zhuǎn)陰30例（69.8%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 影響CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸單因素分析

將影響CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸因素年齡、初次性生活年齡、性伴侶個(gè)數(shù)、是否絕經(jīng)、是否累及頸管腺體、初篩TCT、初篩HR-HPV及持續(xù)HR-HPV進(jìn)行單因素分析，得到初篩TCT、初篩HR-HPV及持續(xù)HR-HPV是CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)因素。見表3。

2.4 影響CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸多因素Logistic回歸分析

將上述3個(gè)因素納入Logistic回歸分析，得到持續(xù)HR—HPV陽性是CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CIN Ⅰ患者持續(xù)HR-HPV陽性病變轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)為HR-HPV陰性者的16.73倍。見表4。

3 討論

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）是一種局限于上皮內(nèi)的與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變，雖可能發(fā)展為宮頸癌，但本身并不具有惡性腫瘤生物學(xué)特征。目前CIN的分類根據(jù)細(xì)胞異型程度沿用CIN Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，其中CIN Ⅰ級(jí)因其具有較高自然消退率且較少進(jìn)展至浸潤(rùn)癌而被稱為低級(jí)別CIN，有關(guān)CIN Ⅰ級(jí)的診治仍存在較多爭(zhēng)論。有研究表明，CIN Ⅰ進(jìn)展率僅為1.0%～11.0%，持續(xù)不變率為22.0%～32.0%，自然消退率則高達(dá)57.0～60.0%。2001年美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）制定的宮頸細(xì)胞學(xué)異常及組織學(xué)診斷指南對(duì)CIN Ⅰ的臨床處理方式進(jìn)行了如下闡述：大部分CIN Ⅰ患者在不接受治療的情況下可自然逆轉(zhuǎn)，因此臨床處理以隨訪觀察為主，6、12個(gè)月復(fù)查宮頸細(xì)胞學(xué)，或12個(gè)月行HPV檢測(cè)。如隨訪期間細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)HPV陽性或ASCUS以上病變，則行陰道鏡檢查。

宮頸錐切術(shù)是美國(guó)陰道鏡檢查與子宮頸病理學(xué)會(huì)（ASC-CP）推薦的治療CINⅡ、Ⅲ期的主要方法，主要包括冷刀錐切術(shù)及LEEP錐切術(shù)。其中LEEP刀首次由Cartier在1981年報(bào)道，并于20世紀(jì)90年代被廣泛應(yīng)用于臨床。其具有操作方便、患者易于接受及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是治療包括低級(jí)別CIN在內(nèi)的宮頸疾病的有效方法。LEEP刀電極尖端可產(chǎn)生高頻電波，當(dāng)其接觸具有阻抗的組織時(shí)組織吸收大量電波而產(chǎn)生高熱，進(jìn)而切割組織。但LEEP術(shù)切緣陽性率高，切除范圍小，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。本研究采用LEEP錐切術(shù)及期待治療CIN Ⅰ，得到兩組病變轉(zhuǎn)歸進(jìn)展率、持續(xù)率及隨訪期間HR-HPV持續(xù)陽性、轉(zhuǎn)陰率相近，證實(shí)了藥物期待治療CIN Ⅰ的有效性。且文獻(xiàn)報(bào)道，采用LEEP錐切術(shù)治療CIN Ⅰ不降低病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。因此，藥物期待治療是CIN Ⅰ的理想治療方法。

據(jù)報(bào)道，細(xì)胞學(xué)篩查為ASC-H、HSIL提示CINⅡ、CIN Ⅲ發(fā)生及癌變率極高。對(duì)HSIL患者行LEEP錐切術(shù)進(jìn)展為CIN Ⅱ、CIN Ⅲ及癌變可能性高達(dá)53%～66%和84%～97%。本研究經(jīng)單因素分析得到初篩TCT是CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)因素，證實(shí)了初篩TCT與術(shù)后病理升級(jí)存在一定的相關(guān)性。因此，對(duì)于篩查TCT為ASC-H、HSIL者，應(yīng)及時(shí)行LEEP錐切術(shù)進(jìn)行明確診斷，防止漏診高級(jí)別病變，甚至早期癌發(fā)生。

HR-HPV感染后致癌過程包括獲得HR-HPV、HR-HPV持續(xù)感染、進(jìn)展為癌前病變、進(jìn)展為宮頸癌。本結(jié)果顯示初篩HR-HPV陽性是CIN Ⅰ病情進(jìn)展的高危因素，提示對(duì)于初篩為HR-HPV感染的患者應(yīng)警惕病情進(jìn)展，進(jìn)而減少癌變發(fā)生。90%的感染屬于一過性的，多數(shù)感染可在1-2年內(nèi)被機(jī)體徹底清除，持續(xù)感染則為持續(xù)2年以上的感染。HR-HPV持續(xù)感染是宮頸癌及CIN發(fā)生的必要因素，近99%CIN患者可檢測(cè)出一種或多種HR-HPV感染。研究顯示，與HPV陰性者比較，高危型HPV持續(xù)感染者出現(xiàn)高度宮頸上皮內(nèi)瘤變相對(duì)危險(xiǎn)性提高10～12倍，表明持續(xù)性高危型HPV感染是宮頸癌及癌前病變的主要原因。因此，鑒別持續(xù)HR-HPV感染對(duì)防止CIN病變轉(zhuǎn)歸具有重要意義。Davidson等研究指出，僅CINⅠ表現(xiàn)出炎癥的抑制，可能原因?yàn)镠PV的活躍復(fù)制。

本研究對(duì)影響CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸的因素依次行單因素分析及多因素Logistic回歸分析，得到持續(xù)HR-HPV陽性是CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，針對(duì)CIN Ⅰ患者應(yīng)積極清除HR-HPV感染，防止CIN Ⅰ病理升級(jí)為CINⅡ、CIN Ⅲ。綜上所述，對(duì)于不具有危險(xiǎn)因素初篩TCT結(jié)果為ASC-H、HSIL及HR-HPV陽性的CIN Ⅰ患者應(yīng)采取期待治療，對(duì)于持續(xù)HR-HPV陽性患者則應(yīng)密切隨訪觀察，防止病變進(jìn)展。

（收稿日期：2015-06-24）endprint