莊桂武　陳波特　吳實堅　楊槐

[摘要]目的：觀察達(dá)泊西汀聯(lián)合行為療法治療原發(fā)性早泄的臨床療效。方法：將門診82例診斷為原發(fā)性早泄患者分成兩組（A組、B組），其中A組（40例）單純給予達(dá)泊西汀治療，B組（42例）給予達(dá)泊西汀聯(lián)合行為療法治療。兩組療程均為24周。分別于治療前、治療4周、治療12周、治療24周時對患者陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）、早泄診斷標(biāo)準(zhǔn)評分（PEDT）及不良事件進行評估、比較。結(jié)果：與治療前相比，2組治療4周、12周、24周時平均IELT比治療前明顯增加（P<0.01），但B組提高程度明顯優(yōu)于A組（92.0s、137.9s、232.7s、370.7s vs.85.0s、84.8s、130.7s、160.0s，P<0.01）：與治療前相比，2組治療4周、12周、24周時平均PEDT評分比治療前明顯降低（P<0.01），但B組降低程度明顯優(yōu)于A組（19.56、16.0、11.96、7.92 vs.20.4、18.16、15.88、14.68，P<0.01）。治療結(jié)束后，A組中無患者達(dá)到正常射精的評分標(biāo)準(zhǔn)（PEDT score≤8）：而B組中81%的患者達(dá)到正常的射精標(biāo)準(zhǔn)（PEDT score≤8）。不良事件總發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（A組：15%；組：16.7%，P>0.05）。結(jié)論：達(dá)泊西汀聯(lián)合行為療法治療原發(fā)性早泄療效明顯優(yōu)于單純服用達(dá)泊西汀治療，能恢復(fù)大部分患者正常的射精功能，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]早泄；達(dá)泊西??；行為療法；原發(fā)

[中圖分類號]R698 [文獻標(biāo)志碼]A

早泄（premature ejaculation，PE）是男性最常見的射精障礙疾病，據(jù)相關(guān)文獻報道，早泄患病率高達(dá)20%～39%。原發(fā)性早泄是指自初次性經(jīng)歷起即出現(xiàn)早泄，且以后每次性交都出現(xiàn)過早射精。原發(fā)性早泄病因復(fù)雜，治療方法很多，如藥物治療、性行為訓(xùn)練、心理療法、外科治療等，但治療效果均不理想。達(dá)泊西汀作為唯一一個被批準(zhǔn)用于治療早泄的SSIRs藥物，其治療早泄的有效性和安全性已得到相關(guān)報道肯定。我們采用達(dá)泊西汀聯(lián)合性行為療法治療原發(fā)性早泄，取得了比較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并篩選2013年11月至2014年11月之間于我院男科門診就診的82例原發(fā)性患者，隨機分為兩組（A組、B組），其中A組（40例）給予達(dá)泊西汀治療，B組（42例）給予達(dá)泊西汀聯(lián)合性行為療法治療，兩組間年齡、早泄診斷標(biāo)準(zhǔn)評分（PEDT）及陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）等無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比行。見表1。

1.1.1 早泄診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國際性醫(yī)學(xué)會（Internation Societyfor Sexual Medicine，ISSM）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①大多數(shù)情況下或總是，在陰莖插入陰道1min左右發(fā)生射精；②大多數(shù)或每次插入陰道后，無自主控制、延長射精時間的能力；③出現(xiàn)消極的情緒或后果，如苦惱、沮喪、痛苦或（和）逃避親密接觸等；④過去半年或大于半年內(nèi)有穩(wěn)定、單一性伴侶。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)ISSM早泄的定義，篩選原發(fā)性早泄患者：①初次性經(jīng)歷起即出現(xiàn)早泄，且以后每次性交都出現(xiàn)過早射精；②有穩(wěn)定異性伴侶并規(guī)律性生活半年以上，每月性生活≥4次；③早泄診斷標(biāo)準(zhǔn)評分（PEDT）≥11分；④沒有對自身早泄進行過治療，或有早泄治療史者需停止治療至少1個月以上；⑤夫妻依從性好者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有精神疾病或可能導(dǎo)致早泄的其他既往病史者；②有使用其他SSRIs藥物、TCAs藥物、PDE5抑制劑或其他可能與達(dá)泊西汀相互作用的藥物患者；③HEF-5評分<22分患者；④配偶患有性功能障礙的患者；⑤患有心、肝、泌尿等系統(tǒng)疾病者：⑤夫妻雙方依從性差者。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 A組口服鹽酸達(dá)泊西?。≒uerto Rico JanssenOrtho L. L. C.生產(chǎn)）30mg/次，性生活前1～3h服用：B組口服鹽酸達(dá)泊西?。≒uerto Rico Janssen Ortho L. L. C.生產(chǎn)）30mg/次，性生活前1-3h服用，同時聯(lián)合性行為療法治療。治療期間不進行其他相關(guān)治療，規(guī)律性生活，禁酒及辛辣、刺激性食物。

1.2.2 行為療法 首先對患者及其配偶進行性知識方面的教育和普及，使他們對早泄有一個正確的認(rèn)識，對因早泄而產(chǎn)生焦慮、抑郁和失望等負(fù)性情緒的，必要時介入心理治療：①自我訓(xùn)練。囑患者自行手淫，撫摸陰莖，強度由弱到強，頻率由慢到快，感覺即將射精時停止手淫，迅速以手指擠壓陰莖根部，待陰莖稍疲軟時，再重復(fù)以上刺激2次。一晚以上過程訓(xùn)練3～5次，反復(fù)訓(xùn)練，當(dāng)陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）能控制在8～10min時則轉(zhuǎn)入第2步訓(xùn)練；②由患者配偶配合訓(xùn)練。做好患者配偶的思想工作，去除其害羞及偏見，而后由配偶操作練習(xí)，方法同第1步。當(dāng)患者感覺快射精時即告知配偶讓其立即停止刺激，并用手指用力擠壓陰莖根部，待陰莖稍疲軟時，再進行2次刺激。一晚以上過程練習(xí)3～5次，使IELT控制在8～10min時轉(zhuǎn)入第3步訓(xùn)練：③進行陰道插入訓(xùn)練。以上2步練習(xí)有成效后開始進行陰道插入訓(xùn)練。性交時采用“停-動-?！钡囊饽罡蓴_法訓(xùn)練，性交前先充分性前戲，待配偶私處濕潤后，陰莖慢慢進入陰道，陰莖抽插幅度由不動至緩動至小幅度旋動，配偶即將高潮時作抽動動作，每次訓(xùn)練結(jié)束時允許丈夫射精。

兩組療程均為24周，患者治療期間，患者需記錄每次性交時IELT和每次服藥后發(fā)生不良反應(yīng)。分別在治療4周、12周、24周時進行隨訪，分別記錄平均IELT、平均PEDT評分和不良事件（TEAEs）。同時，每次隨訪時，就B組患者性行為治療進展及碰到的問題進行討論及提供解答、幫助。

1.3 療效判定

治療前、治療4周、治療12周、治療24周時分別將兩組患者早泄診斷標(biāo)準(zhǔn)評分（PEDT）及陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況進行評估、比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS9.0統(tǒng)計軟件分析處理，計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用x²檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PEDT評分比較

由表2可見，治療結(jié)束（24周）時，兩組平均PEDT評分較治療前明顯降低。各階段B組平均PEDT評分降低的程度較A組高，且治療時間越久，B組較A組降低的程度越高。治療結(jié)束后，A組中無患者達(dá)到正常射精的評分標(biāo)準(zhǔn)（PEDT 8cole≤8）；而B組中81%的患者達(dá)到正常的射精標(biāo)準(zhǔn)（PEDT score≤8）。

2.2 兩組患者治療前后IELT比較

由表3可見，治療結(jié)束（24周）時，兩組平均IELT較治療前明顯增加。4周時，A組平均IELT與治療前相比無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。各階段B組平均IELT增加的程度較A組高，且治療時間越久，B組較A組增加的程度越高。

2.3 兩組患者治療前后不良事件發(fā)生率比較

兩組患者中開始服用達(dá)泊西汀后有8例（A組3例，B組5例）患者出現(xiàn)惡心癥狀，5例（A組3例，B組2例）患者出現(xiàn)頭痛、心悸等癥狀，未見其他不良反應(yīng)，以上不良反應(yīng)均為輕度，于24h內(nèi)緩解消失，并隨著服藥天數(shù)增加上述癥狀逐漸緩解消失，無患者因不良反應(yīng)退出研究。見表4。

3 討論

早泄是男性最常見的性功能障礙疾病之一，對于早泄的定義目前國內(nèi)外仍未有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在爭議。歐洲泌尿外科學(xué)會（European Association of urology，EUA）在2010年新的《早泄診治指南》里推薦采用國際性醫(yī)學(xué)會（Internation Societyfor Sexual Medicine，ISSM）的早泄定義。國際性醫(yī)學(xué)會（ISSM）將早泄定義為“射精往往或總是在插入陰道內(nèi)1min內(nèi)或1min左右發(fā)生：大多數(shù)或每次插入陰道后，沒有延長射精的能力；有消極的后果，例如苦惱、痛苦、沮喪或（和）逃避親密接觸等，且在過去大于6個月內(nèi)具有穩(wěn)定、單一的性伴侶。”原發(fā)性早泄是指自初次性經(jīng)歷起即出現(xiàn)早泄，且以后每次性交都出現(xiàn)過早射精。原發(fā)性早泄病因復(fù)雜，治療方法很多，如性行為訓(xùn)練、心理療法、藥物治療、外科治療等，但有效性和安全性仍有待證實。本研究中，我們采用達(dá)泊西汀聯(lián)合行為療法來探索治療原發(fā)性早泄的新方法。

研究表明，射精反射和大腦射精中樞的興奮性與5-羥色胺（5-HT）代謝有關(guān)，選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）通過選擇性阻斷5-HT的再攝取，增加大腦皮質(zhì)間5-HT的濃度，抑制大腦射精中樞，提高射精閾值，從而延長射精潛伏期，達(dá)到治療早泄的目的。1998年Waldinger等提出原發(fā)性早泄是一種神經(jīng)生物學(xué)-基因紊亂，與中樞5-HT神經(jīng)遞質(zhì)釋放失調(diào)有關(guān)，因而主要的治療策略是SSRIs藥物的應(yīng)用。達(dá)泊西汀是目前唯一一個被批準(zhǔn)用于治療早泄的藥物，作為短效SSRIs藥物，其療效及安全性已被多個大型多中心、前瞻性、隨機、安慰劑等對照研究證實。研究表明，達(dá)泊西汀能明顯提高患者控制射精的能力和性交滿意度。

自Semans等、Masters等報道以來，行為療法被廣泛運用于早泄的治療中。雖然ISSM早泄指南里指出，行為療法的臨床療效為2b證據(jù)水平，但仍缺乏大量的臨床隨機對照實驗研究。ISSM早泄指南對行為療法的推薦是基于國內(nèi)3個臨床研究，3個臨床研究表明藥物聯(lián)合行為療法治療早泄的療效優(yōu)于單純藥物治療。然而單純的行為療法治療對早泄療效欠佳，而對于原發(fā)性早泄療效更差。Steggall等就曾進行了一個小中心研究，該研究中，早泄患者行2個月單純藥物治療后，接著接受9周單純的性行為療法治療。在經(jīng)過2個月的藥物治療后，原發(fā)性早泄患者平均IELT與治療前相比平均增加825%，而在接受9周單純的行為療法治療后，患者平均IELT與治療前相比反而減少6%；繼發(fā)性早泄患者在經(jīng)過2個月的藥物治療后，平均IELT與治療前相比平均增加806%，經(jīng)過9周單純的行為療法治療后，平均IELT與治療前相比增加348%。雖然達(dá)泊西汀治療早泄療效確切，但目前國內(nèi)仍未有達(dá)泊西汀聯(lián)合行為療法治療早泄的相關(guān)報道，故本研究為進一步驗證藥物聯(lián)合行為療法治療早泄的臨床療效，探索治療原發(fā)性早泄的新方法。

本研究中，A組患者在治療12周和24周時平均IELT值分別增加45s和75s（P<0.01）；聯(lián)合行為療法治療后，B組患者在12周和24周時平均IELT值分別增加102s和210s（P<0.01），增加的程度明顯比A組高（P<0.01）。治療24周后，A組、B組的平均PEDT評分較治療前均明顯降低（P<0.01）。雖然兩組平均PEDT評分均明顯改善，但A組中無一例患者達(dá)到正常射精的評分標(biāo)準(zhǔn)（PEDT score≤8）；而B組中81%的患者達(dá)到正常的射精標(biāo)準(zhǔn)（PEDT score≤8）。兩組不良事件發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（A組：15%，B組：16.7%，P>0.05），均在24h內(nèi)癥狀緩解?？梢娺_(dá)泊西汀聯(lián)合行為療法治療原發(fā)性早泄療效明顯優(yōu)于單純達(dá)泊西汀治療，進一步驗證了藥物聯(lián)合行為療法治療早泄療效優(yōu)于單純藥物治療。筆者認(rèn)為，達(dá)泊西汀通過抑制大腦射精中樞，提高射精閾值，從而延長射精潛伏期：行為治療可以降低陰莖的敏感性，提高射精的閾值，增強控制射精的能力，延長射精的潛伏期，同時，適當(dāng)?shù)男睦斫槿胫委熆梢詼p輕患者心理負(fù)擔(dān)、彌消精神壓力。兩者產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，增強患者控制射精的能力，延長射精時間，降低了PEDT評分。本研究不足之處在于研究結(jié)束后未能繼續(xù)研究患者停藥后單純行行為療法治療早泄癥狀的反彈情況，且本研究樣本量較少、未設(shè)盲、沒有設(shè)立單純的性行為治療組或交叉對照組，這都有待于進一步研究完善。

綜上所述，口服達(dá)泊西汀聯(lián)合性行為療法治療原發(fā)性早泄是有效的，能明顯增加患者IELT和降低PEDT評分，提高射精閾值，增強控制射精的能力，值得臨床推廣。

（收稿日期：2015-07-14）