劉　怡，楊甦慶（.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院中心ICU，重慶40000；2.重慶醫(yī)療器械質(zhì)量檢驗中心質(zhì)保科，重慶4047）

早期SOFA評分及EVLWi變化對ARDS患者預(yù)后評估價值

劉怡1，楊甦慶2△（1.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院中心ICU，重慶400010；2.重慶醫(yī)療器械質(zhì)量檢驗中心質(zhì)?？?，重慶401147）

目的探討通過早期的序貫器官衰竭估計評分（SOFA評分）及血管外肺水指數(shù)（EVLWi）變化判斷急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的預(yù)后。方法回顧性分析該院重癥監(jiān)護病房（ICU）自2012年1月至2015年8月共收治的78例ARDS患者（年齡均大于16歲）的臨床資料。經(jīng)脈搏指示心排出量（PICCO）監(jiān)測使用熱稀釋法獲得EVLWi。48 h內(nèi)測定SOFA評分和EVLWi的初始值（第0天）、平均值、最高值和ΔEVLWi（第2天減去第0天的差值），以及其他與評估預(yù)后密切相關(guān)的指標，包括年齡、動脈血氣分析、血清肌酐、液體平衡情況、使用利尿劑及血管活性藥物情況等。結(jié)果

共評估了78例ARDS患者，結(jié)合SOFA評分，得出28 d全因死亡率31%。在死亡病例組患者EVLWi的初始值、平均值及最高值較存活組無顯著差異，但死亡患者組ΔEVLWi有顯著升高（3.1 mL/kg vs.0.3 mL/kg，P=0.006）。經(jīng)COX比例風險模式分析，患者年齡、ΔSOFA、ΔEVLWi是患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子。ΔEVLWi＞2.9的患者28d存活率顯著高于ΔEVLWi≤2.9的患者 （χ2=7.06，P=0.008）。結(jié)論ARDS患者最初48 h內(nèi)EVLWi及SOFA評分明顯下降的患者與28 d預(yù)后密切相關(guān)。因此ΔSOFA、ΔEVLWi有助于臨床早期甄別預(yù)后差的患者。

呼吸窘迫綜合征，成人；心排血量；血液稀釋；心舒期；血管外肺水；肺/損傷；毛細血管通透性；肺泡/病理學

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內(nèi)原因和（或）肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，因高病死率而備受關(guān)注［1］。ARDS患者早期主要表現(xiàn)為肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加，導致肺水腫、肺不張，引起低氧血癥、肺順應(yīng)性下降等一系列病理生理改變。從其發(fā)病的病理生理學來看，ARDS屬于彌散性肺泡損傷（diffuse alveolar damage，DAD），尤其是全身性感染所致的DAD，肺毛細血管內(nèi)血栓形成，肺泡隔因肺間質(zhì)水腫而腫脹。開始發(fā)病1周為急性期，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡性水腫、透明膜形成［2］。肺毛細血管通透性增加，使得血管外肺水指數(shù)（EVLWi）增加，研究表明EVLWi與ARDS患者預(yù)后密切相關(guān)。近年來，大量研究應(yīng)用連續(xù)心排量監(jiān)測技術(shù)（PICCO），通過經(jīng)肺熱稀釋法測定EVLWi，該方法具有方便、可靠的特點。本研究應(yīng)用PICCO監(jiān)測，通過經(jīng)肺熱稀釋發(fā)測定ARDS患者早期EVLWi的動態(tài)變化，并結(jié)合SOFA評分探討其對ARDS患者預(yù)后的評估價值。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本院重癥監(jiān)護病房（ICU）自2012年1月至2015年8月共收治的78例ARDS患者的臨床資料?；颊吣挲g大于16歲，機械通氣時間大于48 h，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），影像學支持。PICCO監(jiān)測EVLWi＞10 mL/kg納入診斷肺水腫標準［3-5］。排除病例包括肺栓塞、血流動力血嚴重不穩(wěn)定、PICCO監(jiān)測心指數(shù)小于1.5、曾行肺葉切除術(shù)、肺挫傷及創(chuàng)傷燒傷等各種因素導致不能行PICCO監(jiān)測者［6］。除此之外，從病理生理學的鑒別診斷將肺水腫分類為：心源性肺水腫，通透性肺水腫，胸腔積液引起的肺不張［6］。因此，選擇病例的時候也充分結(jié)合患者病史、胸部CT檢查、每天液體出入量等因素。最終將肺通透性進行性增高的通透性肺水腫病例納入當前研究病例。

1.2　方法

1.2.1使用儀器PICCO監(jiān)測儀型號：Pulsion Flex，PC4510。動脈導管型號：ARROW Quick-flash RA-04220。中心靜脈導管型號：ARROW（Polyurethane и）S-12702-E。

1.2.2監(jiān)測方法經(jīng)肺熱稀釋法利用PICCO監(jiān)測。將15 mL冰鹽水作為單一指示劑快速注入中心靜脈導管，PICCO監(jiān)測進一步對熱指示劑稀釋曲線的斜率和時間進行分析，通過兩側(cè)的心臟和肺額外的循環(huán)計算相關(guān)血流動力學參數(shù)，包括心輸出量和胸腔容量，指示劑通過心肺循環(huán)時，與血液已經(jīng)發(fā)生了一系列混合，指數(shù)衰減時間與大容積成正比，因此可通過該指標表示的肺循環(huán)的容積，該指標占平均中轉(zhuǎn)時間的一半，通過動脈的檢測點與總的胸腔內(nèi)體積成正比，這些測量的結(jié)果用來計算EVLWi和全心舒張末期容積（GEDV）［7］。目前使用標準體質(zhì)量測量相關(guān)數(shù)值，較多研究指出使用標準體質(zhì)量比實際體質(zhì)量能更準確指導預(yù)測患者診療預(yù)后［3，8］。病態(tài)肥胖患者，如水腫導致體質(zhì)量增加，應(yīng)用體表面積測量相關(guān)數(shù)值可出現(xiàn)偏差。所有患者的診治均以ARDS診療指南為指導［9］。

1.2.3主要監(jiān)測數(shù)據(jù)ARDS患者28 d死亡率、試驗開始前3天，SOFA評分及EVLWi、GEDV、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）初始值、平均值、最高值和ΔEVLWi、ΔGEDV（第2天減去第0天的差值）。

1.3統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)最終以和四分位數(shù)（quartile）來表達。采用t-test進行兩組的連續(xù)變量分析；分類變量分析采用χ2檢測。通過受試者工作特征曲線的曲線下面積（AUC）分析SOFA評分及EVLWi變量（如：初始值、平均值、最高值和ΔEVLWi）來評估28 d存活率。用約登指數(shù)決定與28 d存活率相關(guān)的各變量的臨界值。對預(yù)引入的性別、累積液體平衡量等因素進行Cox比例風險回歸模型分析。根據(jù)約登確定的臨界值將患者分為兩組，使用Kaplan-Meier曲線和對數(shù)秩（long-rank）檢驗進行兩組間生存分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1患者一般資料比較78例入選病例平均年齡67歲，開始試驗時SOFA評分平均為10分，其中28 d內(nèi)死亡的患者占31%，將78例患者分為28 d存活組和非死亡組，存活組的SOFA評分、血肌酐水平及累積液體平衡量低于死亡組，見表1。

表1　存活組與死亡組臨床資料比較

2.2熱稀釋法監(jiān)測數(shù)據(jù)（GEDV、EVLWi、PVPI）對比死亡組和存活組48 h GEDV、PVPI、EVLWi和ΔGEDV差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但ΔEVLWi差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　存活組與死亡組PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)比較（）

表2　存活組與死亡組PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)比較（）

存活組（n=54）　死亡組（n=24）　P EVLWi 第0天前3天平均值最大值ΔEVLWi PVPI 第0天前3天平均值最大值ΔPVPI GEDV（mL/m2）第0天前3天平均值最大值ΔGEDV 18.1±6.2 16.8±5.5 21.0±7.3 3.1±7.3 17.9±6.1 18.5±7.2 22.3±9.2 -0.3±7.5 0.57 0.11 0.37 0.01 3.2±1.2 2.8±1.1 3.6±1.2 0.5±1.2 3.2±1.3 3.0±1.4 3.9±1.5 0.2±1.4 0.98 0.22 0.41 0.06 820±210 834±195 938±251 -28±195 801±189 830±190 930±215 -62±191 0.57 0.91 0.90 0.25

2.3受試者工作曲線（ROC）分析通過受試者工作特征曲線的曲線下面積（AUC）評估SOFA評分各變量［初值、平均值、最大值及48 h差值ΔSOFA（第2天減去第0天）］對患者28 d存活率的預(yù)測價值。預(yù)計ARDS患者的存活率AUC（95%可信區(qū)間）分別為：0.65（0.58～0.75，P=0.00），0.70（0.65～0.78，P＜0.01），0.71（0.64～0.79，P＜0.01）和0.66（0.57～0.75，P＜0.01）。各SOFA評分變量的AUC沒有顯著差異。通過受試者工作特征曲線的曲線下面積（AUC）評估EVLWi各變量［初值、平均值、最大值及48h差值ΔEVLWi（第2天減去第0天）］對患者28 d存活率的預(yù)測價值。預(yù)計ARDS患者的存活率AUC（95%可信區(qū)間）分別為0.51（0.40～0.59，P=0.98），0.54（0.45～0.63，P=0.28），0.52（0.41～0.61，P=0.72）和0.63（0.54～0.71，P= 0.01）。ΔEVLWi的AUC比初始EVLWi較高，但差異無統(tǒng)計學意義（0.63 vs.0.51，P=0.06）。根據(jù)約登指數(shù)評估，與28 d死亡率密切相關(guān)的ΔEVLWi臨界值為2.9（靈敏度71%，特異度50%，陽性預(yù)測值39%，陰性預(yù)測值78%）。Kaplan-Meier生存曲線分析 ΔEVLWi＞2.9的患者與ΔEVLWi≤2.9患者的存活率存在顯著的時間依賴性差異。

2.4Cox比例風險回歸模型分析其他患者個體因素，如：年齡、SOFA評分、血肌酐水平、是否使用血管活性藥物及ΔEVLWi和ΔPVPI等值均納入分析（單變量分析，P＜0.15）。結(jié)果指出患者年齡、SOFA評分最高值、ΔSOFA評分和ΔEVLWi是受試者28 d存活率的獨立影響因素，見表3。

表3　使用COX回歸風險模型對進行各參數(shù)與28 d預(yù)后的相關(guān)性分析

3　討　論

本研究得出ARDS患者最初48 h EVLWi的動態(tài)變化與28 d存活率相關(guān)。此外，ΔEVLWi作為判斷ARDS患者預(yù)后的獨立影響因子之一，比年齡、ΔSOFA評分的時間依賴性更強，可以反映ARDS患者病理生理變化和療效評估。但由于該研究納入的病例數(shù)量局限性較大，且當前試驗結(jié)果提示，單獨ΔEVLWi指標不能有效的預(yù)測死亡率。本試驗中ΔEVLWi預(yù)測28d死亡率ROC的AUC僅為0.62。并且，與28 d死亡率密切相關(guān)的ΔEVLWi閾值（約登指數(shù)確定的靈敏度、特異性以及陽性/陰性預(yù)測值）仍較低。此外，通過COX比例風險回歸模型分析ΔEVLWi的有效規(guī)模仍較?。ㄎｋU比為0.95），見表3。盡管如此，使用熱稀釋法測定EVLWi及ΔEVLWi其單一指標雖不能準確預(yù)測28 d結(jié)局，但可反映ARDS患者早期病理生理變化情況［10］，在臨床診療上具有指導意義。

ARDS患者死亡率受患者年齡以及肺外器官衰竭等因素影響巨大，臨床常見ARDS患者死于多器官功能衰竭［11］。因此，使用SOFA評分評估患者不同時期器官功能狀況可較好的預(yù)測ARDS患者的存活情況。大量研究顯示SOFA評分最高值及ΔSOFA評分與患者預(yù)后相關(guān)［12］。然而，本試驗依然存在部分缺陷：（1）本試驗屬回歸性分析，所收集的數(shù)據(jù)和治療方案來自臨床各治療組的醫(yī)護工作人員，在樣本量較少的情況下，不同醫(yī)護人員的治療方案可能存在較大差異。（2）在早期發(fā)現(xiàn)較高的EVLWi后，積極的診斷和治療是否會對試驗結(jié)果造成影響是一個值得探討的問題。而且，對治療中出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的患者進行了液體復蘇，也可能會影響ΔEVLWi。因此，作者認為在將來的研究設(shè)計中需要考慮以上因素的影響。

綜上所述，盡管本研究所涉及的效應(yīng)量較小，從試驗結(jié)果可看出在最初48 h內(nèi)ΔEVLWi及ΔSOFA較高的ARDS患者其28 d死亡率是有增高的。因此，ΔSOFA 和ΔEVLWi可作為早期評估ARDS患者預(yù)后的指標，且使用熱稀釋法測定EVLWi值得在臨床中推廣。

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Prognosis evaluation value of change of early SOFA score and EVLWi in patients with ARDS

Liu Yi1，Yang Suqing2△（1.Department of Center ICU，Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China；2.Department of QualityControl，Chongqing Quality Testing&Inspection Centre for Medical Devices，Chongqing401147，China）

ObjectiveTo investigate to use the sequentialorganfailure assessment（SOFA）score and externalvenous lung water index（EVLWi）changes to evaluate the prognosis in the patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）.MethodsThe clinical data in 78 patients（age＞16 years old）with ARDS in ICU of our hospital from January 2012 to August 2015 were retrospectively analyzed.The pulse induced contour cardiac output（PICCO）monitoring used the thermodilution method forobtaining EVLWi.The SOFA scoer，initial value（0 d），mean value，highest value and ΔEVLWi（difference value of 2 d minus 0 d）of EVLWi and other prognosis evaluation related factors including age，arterial blood gas analysis，serum creatinine，fluid balance，use of vasopressors and diuretic use，etc.were detected within 48 h.ResultsTotally 78 ARDS patients were evaluated，by combining with the SOFA score，the all-cause 28 d mortality was 31%.There were no significant differences in the initial，mean and maximum EVLWi values between the death group and the survival group，but ΔEVLWi in the death group was obviously increased（3.1 mL/kg vs.0.3 mL/kg，P=0.006）.The age，ΔSOFA and ΔEVLWi were the independent prognostic factors suggested by the COX proportional hazards regression analysis.The patients with ΔEVLWi＞2.9 had significantly higher 28 d survival rate than the patients with ΔEVLWi≤2.9（χ2=7.06，P=0.008）.ConclusionThe ARDS patients with decreased EVLWi and SOFA score in initial 48 h maybe associated with the 28 d prognosis.Thus ΔSOFA and ΔEVLWi is conducive to early clinical screening of the patients with poor prognosis.

Respiratory distress syndrome，adult；Cardiac output；Hemodilution；Diastole；Extravascular lung water；Lung，injuries；Capillary permeability；Pulmonary alveoli，pathology

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.008

A

1009-5519（2016）03-0343-03

劉怡（1981-），碩士研究生，主要從事膿毒癥合并ARDS的研究?！?/p>

，E-mail：lilyallan218@163.com。

（2015-10-26）