陳曉明, 朱見偉, 譚雅儒

(大廠回族自治縣人民醫(yī)院，河北大廠065300)

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CFNB、PCIA聯(lián)合塞來昔布用于老年髖部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

陳曉明, 朱見偉, 譚雅儒

(大廠回族自治縣人民醫(yī)院，河北大廠065300)

目的比較連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(CFNB)聯(lián)合塞來昔布與靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)聯(lián)合塞來昔布鎮(zhèn)痛模式在老年髖部骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法擇期行腰硬聯(lián)合麻醉下髖部手術(shù)的老年患者60例，隨機分為C組、P組各30例，分別采用超聲引導CFNB+塞來昔布、PCIA+塞來昔布鎮(zhèn)痛。記錄并比較兩組術(shù)后4、8、12、24、48 h運動視覺模擬疼痛評分(VAS)，手術(shù)前后血清皮質(zhì)醇、痛閾、耐痛閾，加用鎮(zhèn)痛藥物比例，記錄穿刺部位出血、感染及惡心嘔吐等術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果與C組相比，P組術(shù)后4、8 h的VAS以及術(shù)后痛閾、耐痛閾較高(P均<0.01)，術(shù)后血清皮質(zhì)醇較低(P<0.01)，追加追加鎮(zhèn)痛藥物比例較少(P<0.05)。兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論與PCIA聯(lián)合塞來昔布相比，CFNB聯(lián)合塞來昔布鎮(zhèn)痛用于老年人髖部骨折術(shù)后具有更好的鎮(zhèn)痛效果，且能有效減少應激反應，提高患者痛閾及耐痛閾，減少術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥物用量。

股神經(jīng)阻滯；靜脈自控鎮(zhèn)痛；塞來昔布；髖部骨折；多模式鎮(zhèn)痛;老年人

髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨粗隆骨折，是老年人常見的骨科損傷，外科手術(shù)治療是其首選的治療方法。但手術(shù)后劇烈疼可影響老年患者早期活動，延長臥床時間，增加壓瘡發(fā)病率。術(shù)后疼痛及其應激反應也是引起深靜脈血栓、墜積性肺炎等術(shù)后并發(fā)癥的高危因素[1]。有研究表明，術(shù)后疼痛如不及時控制可發(fā)展為慢性疼痛[2]。因此，如何有效鎮(zhèn)痛，減輕患者術(shù)后不適，減少圍術(shù)期并發(fā)癥成為麻醉醫(yī)生亟需解決的重要問題。外周神經(jīng)阻滯對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，適用于合并基礎(chǔ)疾病的老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。近年來，超聲技術(shù)在外周神經(jīng)阻滯中得到廣泛應用，優(yōu)點為穿刺更準確、用時更短，同時避免損傷周圍重要組織和器官，減少神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生[4, 5]。塞來昔布是非甾體抗炎藥，能夠選擇性的抑制環(huán)氧化酶(COX)-2，而對COX-1的親和力很小，其作為手術(shù)超前鎮(zhèn)痛用藥已取得良好的鎮(zhèn)痛效果[6]。2015年3～6月，我們比較了連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(CFNB)聯(lián)合塞來昔布、靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)聯(lián)合塞來昔布兩種多模式鎮(zhèn)痛方案在老年髖部骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料擇期行腰硬聯(lián)合麻醉下髖部手術(shù)60例，其中男20例、女40例，年齡65～84歲。股骨頸骨折26例，粗隆間骨折34例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：患有嚴重基礎(chǔ)疾病史；神經(jīng)、精神疾病史；糖尿病伴周圍神經(jīng)病變；酗酒史；藥物濫用史；溝通障礙，不能配合實驗者；體質(zhì)量指數(shù)≥24。根據(jù)隨機數(shù)表法均分為C組和P組各30例。

1.2鎮(zhèn)痛方法術(shù)前12 h口服塞來昔布200 mg。入室后開放外周上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測BP、SpO2、HR、RR?；颊卟扇?0°側(cè)臥位 ，患肢在下，在L2～3或L3～4椎間隙穿刺行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給藥采用布比卡因重比重液，硬膜外置管后平臥調(diào)節(jié)麻醉平面，術(shù)中用利羅合劑(2%利多卡因10 mL+羅哌卡因10 mL)維持麻醉平面，適時給藥，每次2 mL。C組術(shù)畢行超聲引導連續(xù)股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，患肢外展且外旋15°。采用飛利浦IE33彩色超聲儀，高頻線陣探頭(5～12 MHz)。在患者腹股溝下方2～3 cm觸及股動脈搏動處外1 cm處掃描，待顯示清晰的髂恥弓筋膜處由內(nèi)向外排列的股靜脈、股動脈和股神經(jīng)橫斷面超聲圖像后，在神經(jīng)縱向45°遠端皮膚進針，穿刺針沿超聲束掃描平面向頭端與皮膚成45°角進針；待至股神經(jīng)周圍時，回吸無血后注入負荷量0.2%羅哌卡因5 mL羅哌卡因并置管，導管在股神經(jīng)表面留置3～4 cm，連續(xù)股神經(jīng)阻滯導管的另一端連接控鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。泵內(nèi)藥物為0.2%羅哌卡因200 mL，速度4 mL/h，單次按壓給藥5 mL，鎖定時間30 min。P組術(shù)畢靜脈連接PCIA,藥液配比250 μg舒芬太尼加生理鹽水配置到100 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓給藥2 mL，鎖定時間15 min。兩組術(shù)后4 h均口服塞來昔布200 mg。

1.3觀察指標分別統(tǒng)計兩組患者術(shù)后4、8、12、24、48 h運動視覺模擬疼痛評分(VAS)。采用ELISA法檢測兩組術(shù)前12 h和術(shù)后4 h血清皮質(zhì)醇。痛閾及耐痛閾的測量采用EP601C痛閾測試儀(華東師范大學科教儀器廠)?；颊吒械教弁磿r的電流毫安數(shù)即為痛閾，至患者不能忍受疼痛時的電流毫安數(shù)即為耐痛閾值?；颊咝g(shù)畢返回病房后，當VAS>4分時肌注哌替啶50 mg，并記錄其追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)。記錄兩組患者穿刺部位出血、感染及惡心嘔吐等術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

兩組患者術(shù)后各時點VAS見表1。C組患者術(shù)后4、8 h的VAS低于P組(P均<0.05)，其他時點兩組患者VAS差異無統(tǒng)計學意義。C、P組患者術(shù)后4 h血清皮質(zhì)醇水平為(394.4±31.3)、(622.6±40.4)mmol/L，C組低于P組(P<0.05)。C、P組患者術(shù)后痛閾分別為(3.2±0.51)、(2.0±0.37)mA,耐痛閾分別為(4.2±0.36)、(3.7±0.29)mA,C組患者術(shù)后痛閾、耐痛閾均高于P組(P均<0.05)。C組0例、P組6例術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物，P<0.05。C組有1例術(shù)后惡心嘔吐，P組3例，兩組患者不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

表1　兩組術(shù)后各時點VAS比較

注：與P組相比，*P<0.05

3　討論

髖部骨折好發(fā)于老年人，由于老年患者身體機能下降且往往合并高血壓、糖尿病、心肺系統(tǒng)疾病等合并癥，病死率較高，3個月內(nèi)死亡的風險較非髖部骨折的老年人高5～8倍[7]。早期采取手術(shù)治療可以降低病死率[8]，然而術(shù)后鎮(zhèn)痛不足一直影響著術(shù)后恢復質(zhì)量。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和(或)多種鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位，以彌補單一藥物和方法的不足，盡可能減少不良反應和并發(fā)癥，其優(yōu)勢在于與單一鎮(zhèn)痛相比，可增強鎮(zhèn)痛效果且不增加不良反應[9]。

髖部骨折在術(shù)后早期開始下肢肌肉功能鍛煉對于患者預后以及防止并發(fā)癥具有重要意義。兩組患者術(shù)后4、8 h VAS結(jié)果表明P組患者更能耐受運動時的疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳。P組患者額外需要鎮(zhèn)痛藥物的比例也少于C組，這也說明了CFNB較之PCIA鎮(zhèn)痛效果更加充分。除鎮(zhèn)痛不足外，既往研究表明PICA方案還可增加術(shù)后惡心嘔吐及皮膚瘙癢等阿片類藥物不良反應的發(fā)生率[10]。本研究中C組患者術(shù)后有3例合并惡心嘔吐，不利于其早期恢復。

皮質(zhì)醇是機體應激反應中一個靈敏指標。當機體受手術(shù)刺激產(chǎn)生疼痛后，興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸向血中分泌大量糖皮質(zhì)激素使血中皮質(zhì)醇濃度迅速升高，引起各種應激激素大量釋放。兩組患者術(shù)后血清皮質(zhì)醇較術(shù)前均有所提高，但P組升高幅度明顯高于C組。適度應激能夠增強機體的抵抗力，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。而過度的應激反應則會對機體造成一定程度的損害，反而會削弱生理儲備[11]。CFNB聯(lián)合塞來昔布能夠適度提高機體的應激反應以對抗內(nèi)環(huán)境紊亂，但不會導致機體對手術(shù)刺激產(chǎn)生過度應激。值得注意的是，皮質(zhì)醇分泌具有晝夜節(jié)律性且變化幅度較大，清晨6～8時最高，下午4～6時約為晨間的一半，晚上22時到凌晨2時最低，故需保證各個實驗樣本數(shù)據(jù)采集時間相近。

痛閾是指引起人體痛覺的刺激強度[12]，也是描述痛覺強度的指標。最常用的痛閾有兩種:一種是痛感知閾[13]，是開始感覺到疼痛的刺激強度，即本研究中的痛閾;另一種是痛耐受閾[14]，是受試者能耐受疼痛的最大強度，即本研究中的耐痛閾。兩組痛閾、耐痛閾均有提高，但C組提高更明顯。表明CFNB或PCIA聯(lián)合塞來昔布均能夠提高患者痛閾、耐痛閾，起到術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，而CFNB聯(lián)合塞來昔布相對來說更有效。

綜上所述，超聲引導CFNB聯(lián)合塞來昔布應用于老年髖部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠有效降低術(shù)后早期運動VAS，減少術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥物用量，防止過度應激并保持適度應激，通過提高患者痛閾、耐痛閾減少患者疼痛感，且不增加不良反應發(fā)生率，具有較好的可行性。

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譚雅儒(E-mail: yaru8825188@sina.com)

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R614.2

B

1002-266X(2016)18-0085-03

2015-12-21)