劉斌,壽松濤

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津300070)

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呼氣末二氧化碳分壓對(duì)心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇結(jié)局的判斷價(jià)值

劉斌,壽松濤

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津300070)

目的探討呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)判斷心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇(CPR)結(jié)局的臨床價(jià)值。 方法對(duì)87例心臟驟?；颊邔?shí)施CPR和PETCO2監(jiān)測(cè)，CPR后自主心肺循環(huán)恢復(fù)(ROSC)者22例為ROSC組，未恢復(fù)者 65例為無(wú)ROSC組。比較兩組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2。繪制CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC的ROC曲線，比較曲線下面積，確定最佳臨界值。 結(jié)果ROSC組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2均高于無(wú)ROSC組(P均<0.05)。CPR最后2 min PETCO2判斷ROSC可能性的準(zhǔn)確度最大(ROC曲線下面積0.890)，最佳臨界值29.52 mmHg(敏感性77.27%，特異性90.77%)，CPR最后2 min PETCO2小于9.60 mmHg則患者無(wú)ROSC。 結(jié)論P(yáng)ETCO2可以作為判斷心臟驟?；颊逤PR質(zhì)量和患者ROSC可能性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

呼氣末二氧化碳分壓；心肺復(fù)蘇；心臟驟停

心肺復(fù)蘇(CPR)是對(duì)心臟驟?；颊邔?shí)施搶救的措施，提高CPR的成功率是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)[1，2]。臨床工作中，判斷CPR成功的標(biāo)志通常依據(jù)患者某些體征的變化，比如自主心率、脈搏、血壓等，但這些體征變化判斷CPR結(jié)局均不夠確切。近年研究顯示，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)與心輸出量有很好的相關(guān)性，PETCO2是監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2010年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南推薦將PETCO2監(jiān)測(cè)運(yùn)用到CPR過(guò)程中，用以提高CPR質(zhì)量[3]。但是，如何應(yīng)用PETCO2預(yù)判患者CPR結(jié)局指南中沒(méi)有相關(guān)推薦。2014年2月～2015年8月，我們對(duì)87例心臟驟?；颊邔?shí)施CPR和PETCO2監(jiān)測(cè)，探討PETCO2預(yù)判心臟驟?；颊逤PR結(jié)局的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組男51例、女36例，年齡(64.78±16.39)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為在院期間發(fā)生心臟驟停的成人患者，醫(yī)師在2 min內(nèi)實(shí)施CPR，行氣管插管和人工或者機(jī)械通氣。其中冠心病34例，風(fēng)濕性心臟病3例，心肌病5例，慢性阻塞性肺疾病29例，支氣管哮喘2例，肺栓塞3例，腦血管意外6例，中毒3例，電解質(zhì)紊亂1例，原因不明1例。

1.2CPR及PETCO2監(jiān)測(cè)方法按照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2010年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南的流程實(shí)施CPR，遵循“C-A-B”的原則。氣管插管成功后，將取樣管與插管連接，然后行機(jī)械通氣或者人工球囊輔助通氣。取樣管通過(guò)模塊導(dǎo)線與中央監(jiān)護(hù)儀相接，通過(guò)中央監(jiān)護(hù)儀顯示PETCO2。CPR結(jié)束后導(dǎo)出中央監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)，記錄實(shí)施CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2。將患者按CPR結(jié)局分為自主心肺循環(huán)恢復(fù)(ROSC)組和無(wú)ROSC組。比較兩組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2。

2　結(jié)果

CPR后ROSC 22例(ROSC組)，未恢復(fù)者 65例(無(wú)ROSC組)。兩組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，ROSC組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2均高于無(wú)ROSC組(P均<0.05)。

繪制CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC的ROC可能性曲線。CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC可能性的ROC曲線下面積分別為0.656、0.779、0.890，CPR前2 min PETCO2與平均PETCO2的ROC曲線下面積無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，CPR前2 min PETCO2與CPR最后2 min PETCO2的ROC曲線下面積有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，CPR最后2 min PETCO2與平均PETCO2的ROC曲線下面積有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC 可能性的準(zhǔn)確度最大。CPR前2 min PETCO2的最佳臨界值15.26 mmHg(敏感性95.45%，特異性38.46%)，平均PETCO2的最佳臨界值21.76 mmHg(敏感性86.36%，特異性69.23%)，CPR最后2 min PETCO2最佳臨界值29.52 mmHg(敏感性77.27%，特異性90.77%)，CPR最后2 min PETCO2<9.60 mmHg則患者無(wú)ROSC的可能性。

表1　兩組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2比較

注：與無(wú)ROSC組相比，*P<0.05。

3　討論

心跳驟停具有突發(fā)性、致命性、難以預(yù)測(cè)性的特點(diǎn)，是臨床上最危重的狀態(tài)之一。CPR是治療患者心臟驟停的重要手段，迅速、高質(zhì)量的CPR可以提高心跳驟?；颊叩拇婊盥?。實(shí)施CPR的過(guò)程中，如何及時(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的監(jiān)測(cè)患者的生理指標(biāo)并且盡早評(píng)估患者的預(yù)后，是臨床醫(yī)師面臨的關(guān)鍵問(wèn)題。目前監(jiān)測(cè)患者生理指標(biāo)的方法包括運(yùn)用經(jīng)食管超聲評(píng)估心肺功能、脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)、PETCO2監(jiān)測(cè)、冠狀動(dòng)脈灌注壓監(jiān)測(cè)等[3]。其中PETCO2具有無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、迅速、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。所謂PETCO2是在呼吸周期中連續(xù)描記CO2濃度，每次呼氣末常規(guī)出現(xiàn)的最高CO2濃度。其大小由CO2產(chǎn)生量、肺泡通氣量和肺血流量決定，如果通氣量和CO2產(chǎn)生量保持不變，PETCO2的大小可以反映心排血量大小[4]。有實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)心輸出量與PETCO2呈正相關(guān)，當(dāng)胸外按壓停止時(shí)，一段時(shí)間后PETCO2可降至0；恢復(fù)胸外心臟按壓后，肺血流灌注增多，PETCO2再次升高[5, 6]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，PETCO2快速上升提示ROSC[7, 8]。Pokorna等[9]對(duì)108例患者進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，患者ROSC之后較ROSC之前PETCO2升高約10 mmHg。本研究中ROSC組較無(wú)ROSC組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 minPETCO2均升高。提示CPR期間ROSC組的心輸出量明顯高于無(wú)ROSC組，推測(cè)ROSC組肺部及全身其他主要臟器的血液灌注優(yōu)于無(wú)ROSC組，從而保證CPR質(zhì)量，改善患者預(yù)后。Lin等[10]通過(guò)大鼠的動(dòng)物研究證實(shí)PETCO2能夠預(yù)測(cè)CPR結(jié)果，無(wú)論心室顫動(dòng)模型組復(fù)蘇后6 min還是窒息組復(fù)蘇后2 min，ROSC大鼠的PETCO2均較無(wú)ROSC大鼠升高。Hartmann等[11，12]指出ROSC患者的平均PETCO2高于無(wú)ROSC患者。本研究結(jié)果與以上文獻(xiàn)報(bào)道相符，即CPR過(guò)程中心臟驟?；颊逷ETCO2越高，ROSC的可能性越大。因此實(shí)施CPR的人員應(yīng)盡一切努力提高心臟驟?；颊叩腜ETCO2，保證CPR質(zhì)量。

本研究通過(guò)分別繪制CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC的ROC曲線，通過(guò)兩兩比較曲線下面積得出結(jié)果，CPR最后2 min PETCO2用于判斷患者ROSC可能性的準(zhǔn)確度最大，CPR前2 min PETCO2和平均PETCO2用于判斷患者ROSC的效果相同。由此可以看出，CPR最后2 min PETCO2是判斷心臟驟?；颊逺OSC可能性較為理想的指標(biāo)，應(yīng)用它可以盡早判斷患者ROSC的可能性，從而為ROSC后的高級(jí)生命支持以及原發(fā)病的治療贏得時(shí)間，同時(shí)也彌補(bǔ)了單純依靠CPR團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)和心臟驟?；颊呱w征變化判斷ROSC的不足，但是其臨界值的確定目前尚存在爭(zhēng)議。本研究中通過(guò)CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC的ROC曲線計(jì)算出的最佳臨界值為29.52 mmHg，<9.60 mmHg則患者無(wú)ROSC的可能性。Sanders等[13]的研究納入34例患者，其中9例患者復(fù)蘇存活，CPR期間這9例患者平均PETCO2均高于25mmHg。Levine等[14]研究納入150例院外心臟驟?；颊?，對(duì)這些患者進(jìn)行氣管插管并監(jiān)測(cè)PETCO2，其中35例患者經(jīng)過(guò)CPR存活并收入院治療，此研究顯示CPR 20 min時(shí)PETCO2仍<10 mmHg者預(yù)后差。Hartmann等[11]報(bào)道,ROSC的心臟驟?；颊咂骄鵓ETCO2超過(guò)25 mmHg。Akinci等[15]報(bào)道,CPR過(guò)程中PETCO2<14 mmHg的心臟驟停患者無(wú)存活。2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量專(zhuān)家共識(shí)中建議，無(wú)過(guò)度通氣情況下，將PETCO2>20 mmHg作為CPR的目標(biāo)[16]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2015年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南推薦將PETCO2<10 mmHg作為對(duì)CPR 20 min的插管患者終止CPR的因素之一。本研究計(jì)算出的最佳臨界值29.52 mmHg高于以上所提及的文獻(xiàn)和指南中的PETCO2，但是與Sanders和Hartmann等發(fā)表的文獻(xiàn)中25mmHg接近。另一方面，在實(shí)際臨床工作中，PETCO2受諸多因素的影響，尤其在CPR過(guò)程中，心臟驟停患者的原發(fā)病以及相關(guān)的合并癥、施救者間的差異、藥物、測(cè)量?jī)x器的精準(zhǔn)度等都是PETCO2的影響因素。因此各研究間可能存在差異。

CPR前2 min PETCO2和平均PETCO2用于判斷患者ROSC的效果相同，但其準(zhǔn)確度低于CPR最后2 min PETCO2。然而臨床工作中，CPR前2 min PETCO2較CPR最后2 min PETCO2更早出現(xiàn)，可以為實(shí)施CPR的人員判斷心臟驟?；颊逺OSC的可能性提供更早的客觀依據(jù)，同時(shí)也是為盡早調(diào)整CPR的實(shí)施方案，從而實(shí)施高質(zhì)量的CPR，以及更加合理的配置醫(yī)療資源提供客觀依據(jù)。本研究結(jié)果CPR前2 min PETCO2較CPR最后2 min PETCO2準(zhǔn)確度低，其原因不排除與患者的原發(fā)病、患者心臟驟停和施救人員開(kāi)始CPR之間的時(shí)間有關(guān)。因此，CPR前2 min PETCO2可以作為判斷心臟驟?；颊逺OSC的參考指標(biāo)之一。本研究樣本量較小，研究結(jié)果有可能存在偏倚。雖然實(shí)施CPR的人員均接受過(guò)培訓(xùn)，但是人員之間的個(gè)體差異仍然存在，以至于可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，CPR期間對(duì)患者實(shí)施PETCO2監(jiān)測(cè)，PETCO2越高，心臟驟?；颊逺OSC的可能性越大，提示實(shí)施CPR的質(zhì)量越高，患者生存的可能性越大。應(yīng)用CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC可能性的準(zhǔn)確度最大，最佳臨界值為29.52 mmHg，如果CPR最后2 min PETCO2<9.6 mmHg，則患者無(wú)ROSC的可能性。因此，CPR期間監(jiān)測(cè)PETCO2是判斷心臟驟?；颊逺OSC可能性的重要方法。

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