鄭崇廣　岑偉平　吳超揚(yáng)

(恩平市人民醫(yī)院感染性疾病科，廣東 江門(mén)　529000)

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胸腺五肽在肺結(jié)核合并慢性乙肝患者治療的臨床研究*

鄭崇廣岑偉平吳超揚(yáng)

(恩平市人民醫(yī)院感染性疾病科，廣東 江門(mén)529000)

目的觀察分析胸腺五肽治療肺結(jié)核合并慢性乙肝患者的療效及對(duì)肝功能的影響，為肺結(jié)核合并慢乙肝患者選擇治療方案提供臨床治療依據(jù)。方法98例肺結(jié)核合并慢性乙型肝炎患者隨機(jī)分為2組(對(duì)照組和治療組)，對(duì)照組49例，治療組49例，對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用胸腺五肽，治療3個(gè)月后，對(duì)比治療效果。結(jié)果治療后，治療組患者痰液桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率為91.8%，顯著高于對(duì)照組55.1%，治療組患者病灶吸收率為89.8%，顯著高于對(duì)照組60.5%，總有效率對(duì)照組為55.1%，治療組為91.8%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)肝臟損害方面，對(duì)照組26.5%，治療組10.2%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論胸腺五肽治療肺結(jié)核合并慢性乙肝患者可有效提高患者的免疫功能和痰液細(xì)菌的轉(zhuǎn)陰率，且肝功能損害發(fā)生率低，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

肺結(jié)核；胸腺五肽；乙肝；臨床研究

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。我國(guó)是世界乙肝、結(jié)核病高發(fā)大國(guó)，兩種疾病雖然是兩種獨(dú)立的疾病，但臨床上?；旌细腥綶1]。慢乙肝患者的肝功能由于肝炎病毒的長(zhǎng)期攜帶已經(jīng)受到損傷，故慢乙肝患者在接受抗結(jié)核治療的同時(shí)，其肝功能的負(fù)擔(dān)和損害會(huì)更加嚴(yán)重[2]，因此選擇既能抗結(jié)核治療又能保肝的藥物越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。我科本組研究選擇2012年4月—2014年4月期間應(yīng)用常規(guī)基礎(chǔ)治療方案和在基礎(chǔ)治療上加用胸腺五肽方案治療分別治療49例肺結(jié)核合并慢性乙肝患者，治療效果較好，肝臟不良反應(yīng)小，現(xiàn)將治療過(guò)程及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1基本資料 98例肺結(jié)核合并慢性乙肝患者全部為2012至2104年于本院住院或門(mén)診診斷收治患者，前位全胸片均為活動(dòng)性病變，痰結(jié)核菌檢測(cè)均確定為結(jié)核分枝桿菌感染。男57例，女41例，年齡18～65歲，平均年齡(40.7±10.4)歲，其中初治肺結(jié)核52例，復(fù)治肺結(jié)核患者46例，入院時(shí)，初治肺結(jié)核8例，復(fù)治肺結(jié)核6例。臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，其中咯血患者14例。隨機(jī)分為兩組(對(duì)照組和治療組)，治療組和對(duì)照組初治肺結(jié)核患者各26例，復(fù)治肺結(jié)核患者各23例，兩組患者基礎(chǔ)情況比較無(wú)顯著性差異(P<0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)WS288-2008；慢性乙肝患者的診斷參照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在此治療前均未進(jìn)行抗病毒治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 排除乙型肝炎病毒DNA拷貝數(shù)低于1.0×104/ml者，排除合并其他肝臟疾病(除慢性乙型肝炎)、免疫系統(tǒng)疾病、吸毒、酗酒；排除年齡<18歲者；排除近期使用過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑；排除黃疸、糖尿病、高血壓、腎功能不全者；排除妊娠患者。

1.4治療方法 對(duì)照組：初治肺結(jié)核患者：護(hù)肝片+維生素C+對(duì)氨基水楊酸異煙肼片+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，頓服；鞏固期：對(duì)氨基水楊酸異煙肼片、利福平、乙胺丁醇，頓服，6個(gè)月。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用胸腺五肽治療，肌注，2 mg/d，持續(xù)用藥3個(gè)月后觀察其療效。注射胸腺五肽患者均由本人簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.5觀察指標(biāo) 治療開(kāi)始后觀察患者臨床表現(xiàn)，肝功能、腎功能、尿酸、血常規(guī)、造血功能指標(biāo)每半個(gè)月復(fù)查1次，以上各項(xiàng)指標(biāo)于治療結(jié)束后復(fù)查，每個(gè)月1次。每個(gè)月復(fù)查1次X線胸片以了解結(jié)核病灶的吸收情況。每個(gè)月檢測(cè)1次痰菌陰轉(zhuǎn)率?；颊哐錒BV-DNA水平于治療3～6個(gè)月后進(jìn)行檢測(cè)。

1.6治療中不良反應(yīng)的處理 在結(jié)核治療中要密切注意肝功能水平，對(duì)于無(wú)癥狀、無(wú)黃疸，ALT和AST值≤3倍正常值上限，總膽紅素(TB)≤2倍正常值上限者，不需要停止原抗結(jié)核治療方法，在嚴(yán)密監(jiān)視下繼續(xù)原方案抗結(jié)核治療，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)肝治療，每周監(jiān)測(cè)肝功能。若ALT>3倍正常值上限或TB>2倍正常值上限，需暫停結(jié)核治療行保肝治療，待患者肝功能恢復(fù)至治療前水平，方可恢復(fù)原結(jié)核治療方法。

1.7判斷標(biāo)準(zhǔn) ①X線胸片病灶吸收判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南》。②復(fù)查胸片或胸部CT，好轉(zhuǎn)：病灶吸收和空洞縮小1/2以上者；臨床治愈：病灶完全吸收或硬結(jié)鈣化、空洞閉合者。③肝損害不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：ALT>2倍正常值上限，AST>2倍正常值上限，TB>1倍正常值上限者。④痰結(jié)核菌涂片連續(xù)3個(gè)月(3次/月)均為陰性，提示痰菌陰轉(zhuǎn)。⑤痰結(jié)核菌涂片檢查，每個(gè)月查1次，連續(xù)6個(gè)月均為陰性，連續(xù)3次胸片檢查其他病灶出現(xiàn)硬結(jié)鈣化，且臨床癥狀消失，判斷為臨床治愈。

2 結(jié)　果

2.1兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶吸收情況 治療3個(gè)月后，治療組患者的痰液桿菌轉(zhuǎn)陰率為91.8%(45/49)明顯高于對(duì)照組55.1%(27/49)；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者病灶吸收率為89.8%(44/49)明顯高于對(duì)照組60.5%(26/43)；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者總有效率比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療3個(gè)月后療效比較

2.3兩組不良反應(yīng)比較 治療組除5例患者出現(xiàn)肝損傷外，治療中途停用抗結(jié)核藥物，其余45例患者均無(wú)出現(xiàn)治療中途停止治療者；對(duì)照組共13例患者出現(xiàn)肝損傷。治療組及對(duì)照組均未出現(xiàn)因使用抗結(jié)核藥物而肝功能衰竭患者，對(duì)照組肝功能損害發(fā)生率為26.5%，治療組為10.2%，兩組比較χ2=4.36，P<0.05。

3 討　論

胸腺五肽是一種免疫調(diào)節(jié)藥物，其主要通過(guò)提高患者體內(nèi)cAMP水平，促進(jìn)T細(xì)胞分化，并與T細(xì)胞特異受體結(jié)合，使細(xì)胞內(nèi)GMP水平提高，從而誘發(fā)一系列胞內(nèi)反應(yīng)，起到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用[3]。在本次試驗(yàn)研究中，治療組在抗結(jié)核基礎(chǔ)治療上加用胸腺五肽，起協(xié)同抗結(jié)核化療作用，在初治肺結(jié)核患者和復(fù)治肺結(jié)核患者的3個(gè)月的治療中，作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，療效顯著，總有效率對(duì)照組為55.1%，治療組為91.8%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其次胸腺五肽在肺結(jié)核臨床癥狀緩解、改善方面也表現(xiàn)出一定的臨床效果，尤其是在促進(jìn)結(jié)核病灶吸收、縮小空洞、結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰率方面。在本次研究中，治療3個(gè)月后，治療組患者的痰液桿菌轉(zhuǎn)陰率為91.8%(45/49)明顯高于對(duì)照組55.1%(27/49)；差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者病灶吸收率為89.8%(44/49)明顯高于對(duì)照組60.5%(26/43)；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

肺結(jié)核合并慢性乙肝，由于乙肝病毒的侵襲已久，患者肝臟已經(jīng)受到不同程度的損害，如果同時(shí)給予患者抗結(jié)核治療，常出現(xiàn)肝功能指標(biāo)異常，提示此治療對(duì)患者造成了肝功能的損害，且有加重的可能，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肝衰竭而危及生命[4]，抗結(jié)核治療往往因此而中斷，最終導(dǎo)致治療失敗，并誘發(fā)耐藥。為此，選擇療效好、安全可靠的治療方案是保障不良反應(yīng)少、全程治療合并慢性乙肝肺結(jié)核患者的關(guān)鍵。目前已有研究表明核苷類(lèi)似物能明顯減輕慢性乙肝患者治療對(duì)肝臟的損害。目前，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生關(guān)注抗結(jié)核藥物在治療結(jié)核合并慢性乙肝患者時(shí)對(duì)肝功能造成的不良影響。大量研究表明[5-7]慢性乙肝患者的病毒長(zhǎng)期存在復(fù)制會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，加重了對(duì)肝臟的損害，由此造成肝臟血流灌注量減少，藥物清除速度減慢，游離藥物濃度增加，藥物半衰期延長(zhǎng)，從而加劇藥物的毒性反應(yīng)。經(jīng)過(guò)此次治療，從結(jié)果可以看出，治療組除5例患者出現(xiàn)肝損傷外，治療中途停用抗結(jié)核藥物，其余45例患者均無(wú)出現(xiàn)治療中途停止治療者；對(duì)照組共13例患者出現(xiàn)肝損傷。治療組及對(duì)照組均未出現(xiàn)因使用抗結(jié)核藥物而肝功能衰竭患者，對(duì)照組肝功能損害發(fā)生率為26.5%，治療組為10.2%，兩組比較χ2=4.36(P<0.05)，表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示免疫療法與常規(guī)抗結(jié)核治療相結(jié)合，在有效抑制結(jié)核分枝桿菌的同時(shí)，對(duì)患者肝功能損害小，收到較好的臨床效果，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[1]張錫林，黃丹，吳燕廷，等.不同方案治療合并慢性乙型肝炎肺結(jié)核患者的臨床研究[J].中國(guó)防癆雜志，2011,33(9):578-581.

[2]陳向峰.恩替卡韋對(duì)乙肝合并肺結(jié)核患者的治療觀察[J].河北醫(yī)藥，2013,35(12)：1846-1847.

[3]張霞.胸腺五肽在肺結(jié)核治療中的作用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013,17(17):2243-2244.

[4]于曉燕，龔君佐.左氧氟沙星治療慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核患者療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2011,23(11)：2166-2167.

[5]曾秀忠，麥群娣，曹麗紅，等.肺結(jié)核合并慢性乙型肝炎使用抗病毒藥物療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18(20):72-73.

[6]胡家凱.雙環(huán)醇在慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核患者臨床治療中的應(yīng)用效果分析[J].首都醫(yī)藥，2014，21(24):141-143.

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鄭崇廣(1966—)，男，廣東恩平人，副主任醫(yī)師，本科，主要從事傳染病診斷治療、肝臟病診治工作。

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1004-7115(2016)05-0557-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.05.032

2016-01-22)