尚暉　皮海菊　王達(dá)義

·臨床研究論著·

一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療頸椎化膿性感染

尚暉皮海菊王達(dá)義

目的探討前路病灶清除并取自體骨植骨鈦板固定術(shù)治療頸椎化膿性感染的療效。方法回顧性研究2008年1月至2013年1月收治的12例頸椎椎體化膿性感染患者，其中男8例，女4例；年齡為41～71歲，平均56.7歲。所有患者均有較為嚴(yán)重的頸肩部疼痛，4例伴神經(jīng)功能損害；術(shù)前疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分為7～10分，平均（8.1±1.5）分；按照日本骨科協(xié)會（Japanese Or?thopaedic Association，JOA）頸椎評分標(biāo)準(zhǔn)評分為7～11分，平均（9.2±1.5）分。所有患者診斷明確，均行手術(shù)治療，術(shù)后局部行閉式?jīng)_洗并結(jié)合敏感抗生素靜脈治療不少于6周。結(jié)果患者獲得12～24個月的隨訪，平均18.5個月，所有患者術(shù)后癥狀明顯改善，末次隨訪復(fù)查植骨融合，無內(nèi)固定物失敗。所有患者感染病灶無復(fù)發(fā)，神經(jīng)功能均完全恢復(fù)正常。無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，僅有1例出現(xiàn)傷口皮下積液故延遲1周愈合。結(jié)論一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療頸椎化膿性感染，結(jié)合后期規(guī)范的敏感抗生素治療，能夠取得良好的效果。

感染；頸椎；內(nèi)固定器；脊柱融合術(shù)

脊柱化膿性感染發(fā)病率較低，其中頸椎化膿性感染只占脊柱感染的3%～11%［1，2］，且由于抗生素的濫用、MRI等影像學(xué)檢查的普及，臨床上確診的頸椎感染逐漸增多。頸椎感染一旦發(fā)生，病情難以控制，進(jìn)而上下侵入相鄰椎體，向后導(dǎo)致后縱韌帶炎性水腫，或者產(chǎn)生膿性分泌物穿破后縱韌帶形成椎管內(nèi)膿腫造成脊髓的壓迫，這種患者早期表現(xiàn)為較為嚴(yán)重的頸肩部神經(jīng)根刺激性疼痛癥狀，伴或不伴有發(fā)熱反應(yīng)。如果病情快速進(jìn)展并出現(xiàn)脊髓神經(jīng)壓迫導(dǎo)致癱瘓癥狀，不及時治療會引起嚴(yán)重后果，會導(dǎo)致患者終身癱瘓甚至死亡。

對于這類頸椎化膿性骨髓炎患者進(jìn)行早期診斷和適宜的治療方案尤其重要，但是手術(shù)治療的方式多樣，尤其是病灶區(qū)內(nèi)一期放置內(nèi)植物呈保守態(tài)度，目前多數(shù)觀點(diǎn)是采取二期手術(shù)。對于頸椎化膿性感染的治療方案，在靜脈使用抗生素的前提下進(jìn)行手術(shù)治療是毫無爭議的，臨床上主張獲得病原學(xué)的依據(jù)并不少于6周的抗生素治療。但是，傷口本身是感染灶，對于感染灶的處理一直是臨床上棘手的問題，外科醫(yī)生常會擔(dān)心感染灶控制不良甚至感染復(fù)發(fā)的并發(fā)癥，尤其是需要牽涉到植骨重建和內(nèi)固定的問題。

我科采用在圍手術(shù)期敏感抗生素治療的基礎(chǔ)上，對患者均行前路病灶清除取髂骨植骨內(nèi)固定，即在病灶區(qū)直接一期行病灶清除植骨融合內(nèi)固定，減輕了患者二次手術(shù)的痛苦，且術(shù)后持續(xù)傷口生理鹽水閉式?jīng)_洗引流。本研究在總結(jié)頸椎化膿性感染的診斷和高危因素的基礎(chǔ)上，對其手術(shù)治療情況進(jìn)行了探討。

資料與方法

一、一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷頸椎化膿性感染主要依靠影像學(xué)檢查和術(shù)后提取的組織標(biāo)本的培養(yǎng)［3］。

術(shù)前影像學(xué)檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①頸椎X線平片發(fā)現(xiàn)終板侵蝕破壞（一般在發(fā)病2～4周后出現(xiàn)）；②增強(qiáng)CT掃描可以發(fā)現(xiàn)軟組織炎癥信號以及椎間膿腫，也能發(fā)現(xiàn)硬脊膜受壓表現(xiàn)；③頸椎MRI檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是T2掃描可以發(fā)現(xiàn)感染椎間隙塌陷、間盤高信號、硬膜外膿腫信號；④核素骨掃描檢查發(fā)現(xiàn)病椎局部信號增強(qiáng)。

回顧性研究我院2008年1月至2013年1月收治的頸椎椎體化膿性感染患者12例，其中男8例，女性4例；年齡為41～71歲，平均56.7歲。其中3例發(fā)病前因頸椎病在私人門診行局部針灸治療，1例有介入手術(shù)史，2例有上呼吸道感染病史，5例合并糖尿病，1例具體原因不明確。其中10例伴發(fā)熱，4例伴神經(jīng)功能損害。所有患者均有較為嚴(yán)重的頸肩部疼痛，術(shù)前疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分為7～10分，平均（8.1±1.5）分。日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）頸椎評分標(biāo)準(zhǔn)評分為7～11分，平均（9.2±1.5）分。血白細(xì)胞計數(shù)有6例升高，最高為2.1×1010/L，所有患者紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C反應(yīng)蛋白（C?reactive protein，CRP）均不同程度的升高。術(shù)前均行X線、CT、MRI檢查，所有患者椎體（椎間）均有不同程度的骨質(zhì)破壞，椎管內(nèi)或者椎管外均有不同程度的膿腫信號。

本組病例均根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查診斷頸椎化膿性感染，術(shù)中取活檢為術(shù)后進(jìn)一步確診準(zhǔn)備。

治療前提：①病灶清除必須徹底；②閉合切口前反復(fù)使用雙氧水、稀碘伏、生理鹽水沖洗；③術(shù)后持續(xù)傷口閉式?jīng)_洗；④敏感靜脈抗生素治療。持續(xù)傷口閉式?jīng)_洗一般維持10～14 d，可以在手術(shù)后繼續(xù)清除傷口里面殘余的炎性物質(zhì)，避免在內(nèi)置物上出現(xiàn)假膜影響抗生素的使用效果，保持病灶區(qū)清潔狀態(tài)。

二、抗生素的使用

根據(jù)經(jīng)驗，抗生素一般選擇頭孢三代廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療，如果標(biāo)本培養(yǎng)有陽性結(jié)果，則根據(jù)藥物敏感試驗更換抗生素，最好選擇不同種類的兩種敏感抗生素治療。抗生素使用一般至少6周，如果使用6周后患者仍然有發(fā)熱癥狀，則需要繼續(xù)使用抗生素，甚至提高抗生素級別。而且術(shù)后傷口沖洗液培養(yǎng)藥敏也能進(jìn)一步再次確認(rèn)敏感抗生素或者抗生素使用效果。術(shù)后傷口持續(xù)閉式?jīng)_洗（生理鹽水3 000 ml+慶大霉素24萬U持續(xù)滴注24 h），一般應(yīng)該根據(jù)沖洗管連續(xù)3次提取標(biāo)本培養(yǎng)為陰性才能拔除沖洗和引流管，但是由于細(xì)菌培養(yǎng)周期長，而且頸部傷口組織疏松，沖洗2周就出現(xiàn)堵管或者管壁周圍滲水難以繼續(xù)沖洗，故根據(jù)傷口情況，連續(xù)沖洗7～10 d。術(shù)后連續(xù)監(jiān)測CRP和ESR的變化，了解炎癥控制情況。

三、手術(shù)方法

患者一旦確診即行頸圍制動限制頸部活動，應(yīng)用靜脈廣譜抗生素治療1周，同時進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，評估手術(shù)耐受性。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損害的表現(xiàn)，則行急診手術(shù)治療。

手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，頸肩部墊高，取頸前右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)斜行切口或者頸前外側(cè)橫切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。在頸血管鞘和內(nèi)臟鞘間的疏松間隙鈍性剝離，顯露頸椎前間隙。術(shù)中可見頸椎前筋膜和前縱韌帶存在不同程度的水腫，少數(shù)病例會發(fā)現(xiàn)局部膿液。用電刀清理頸前水腫的組織，顯露病變椎體和椎間盤，在正常椎體間安裝椎間撐開器穩(wěn)定局部，切除病變椎間盤和椎體組織至后縱韌帶，所有病例均發(fā)現(xiàn)后縱韌帶呈不同程度的水腫，有些病例膿液甚至?xí)┢坪罂v韌帶到達(dá)硬脊膜前方，故術(shù)中也需要進(jìn)一步清除局部炎癥的后縱韌帶。處理需要植骨處的終板組織以便于植骨，取合適長度的自體髂骨植骨。取出椎間撐開器，安裝合適長度的鈦板。反復(fù)徹底應(yīng)用1%雙氧水、稀碘伏（碘伏∶0.9%氯化鈉生理鹽水=1∶4）、0.9%氯化鈉生理鹽水沖洗傷口，切口內(nèi)放置1根輸液管為進(jìn)管，1根甲狀腺橡皮引流管為出管，均從切口旁穿出。逐層縫合頸闊肌和皮膚。

術(shù)中提取病灶病理檢查，并提取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和敏感抗生素試驗，術(shù)后繼續(xù)使用敏感抗生素治療，直至患者體溫恢復(fù)正常，癥狀消失，CRP和ESR基本恢復(fù)正常。

四、評價指標(biāo)

術(shù)后觀察患者頸肩緩解和體溫情況，術(shù)后有無感染復(fù)發(fā)，植骨融合情況和并發(fā)癥情況。術(shù)后1周、2周、1個月、3個月對患者采用VAS和JOA進(jìn)行評分。術(shù)后監(jiān)測相關(guān)實(shí)驗室檢查指標(biāo)（CRP、ESR）。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以表示，術(shù)前術(shù)后評價指標(biāo)數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α取雙側(cè)0.05。

圖1　患者，男性，50歲，有糖尿病史，發(fā)熱伴頸肩部疼痛1周，四肢麻木無力2 d，診斷為頸椎化膿性感染　a、b：術(shù)前頸椎X線正側(cè)位片；c：術(shù)前頸椎MRI矢狀位，發(fā)現(xiàn)C5?6水平有硬膜外膿腫；d、e：術(shù)后3個月頸椎X線正側(cè)位片，見內(nèi)植物良好，頸椎序列基本正常；f：術(shù)后3個月患者切口表面愈合良好；g：術(shù)后15個月復(fù)查頸椎CT矢狀位，植骨已經(jīng)愈合

結(jié)果

本組所有患者均得到隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均18.5個月（圖1）。

一、臨床癥狀

所有患者于術(shù)后1周內(nèi)頸肩痛明顯緩解，體溫逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后1周、2周、1個月、3個月的VAS評分均呈順應(yīng)性下降，術(shù)前為7～10分，平均（8.1±1.5）分，術(shù)后3個月為1～3分，平均（2.0±0.4）分（P＜0.05）；有神經(jīng)癥狀者為4例，術(shù)前JOA評分術(shù)前為7～11分，平均（9.2±1.4）分，術(shù)后3個月為16～17分，平均（15.3±1.1）分（P＜0.05）（表1）。21 d內(nèi)同時監(jiān)測相關(guān)實(shí)驗室檢查指標(biāo)，ESR術(shù)前平均53 mm/h，術(shù)后短期內(nèi)指標(biāo)逐漸升高，術(shù)后第3天最高達(dá)70 mm/h，隨后逐漸下降，在術(shù)后21 d左右基本恢復(fù)正常，平均18 mm/h；CRP術(shù)前平均78 mg/L，術(shù)后短期內(nèi)指標(biāo)逐漸升高，最高達(dá)127 mg/L，隨后逐漸下降，在術(shù)后21 d左右平均7 mg/L，基本正常。

所有患者末次隨訪時無感染癥狀復(fù)發(fā)病例，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者末次隨訪復(fù)查植骨均完全愈合，無內(nèi)固定物松動和頸椎后凸畸形發(fā)生。

二、病原學(xué)檢查

術(shù)中所有病例均取病變組織行病理學(xué)檢查證實(shí)為非特異性感染，病變組織（分泌物）行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。有8例患者培養(yǎng)出細(xì)菌，其中6例為金黃色葡萄球菌，2例為鏈球菌；有1例患者手術(shù)標(biāo)本培養(yǎng)檢出2種致病菌，真菌和大腸桿菌（我們認(rèn)為檢出真菌是因為標(biāo)本被污染）；其余3例未培養(yǎng)出陽性結(jié)果。

表1　手術(shù)前后VAS及JOA評分比較（，分）

表1　手術(shù)前后VAS及JOA評分比較（，分）

時間術(shù)前術(shù)后3個月t值P值例數(shù)12 12 --VAS評分8.1±1.5 2.0±0.4 -6.757 ＜0.001 JOA評分9.2±1.4 15.3±1.1 9.640 ＜0.001

討論

一、頸椎化膿性感染的診斷

由于頸椎化膿性感染發(fā)病率不高，臨床上容易發(fā)生誤診。該類患者發(fā)病早期多數(shù)先在理療科（康復(fù)科）就診，往往被誤診為常見的頸椎病，患者接受牽引、針灸等物理治療。早期的頸椎化膿性感染患者的X線和CT檢查往往很難發(fā)現(xiàn)感染病灶，當(dāng)患者治療效果欠佳而且病情進(jìn)展迅速時，才會去選擇MRI檢查。MRI對感染的早期病灶即有明顯的鑒別能力，因為MRI對于炎性的水腫和炎性的反應(yīng)在T2相（或者抑脂相）掃描會產(chǎn)生明顯的高信號，故對于以頸肩痛為主要表現(xiàn)的患者，一旦進(jìn)行保守治療難以改善甚至加重，或者合并發(fā)熱的患者，一定要及時完善MRI檢查，甚至是增強(qiáng)MRI檢查，進(jìn)而了解是否存在頸椎感染。由于頸椎化膿性感染病情進(jìn)展很快，在選擇保守治療的同時還需要注意及時復(fù)查MRI（一般1周以后），了解炎癥控制情況，如果發(fā)現(xiàn)炎癥控制欠佳，有硬膜外膿腫形成，需要及時手術(shù)治療。

白細(xì)胞計數(shù)、CRP、ESR等實(shí)驗室檢查對于頸椎化膿性感染的診斷也是必要的，尤其是CRP和ESR的檢查，往往能夠了解感染的程度。一般在術(shù)后1周內(nèi)CRP和ESR的水平均有短暫上升的過程，隨后會逐漸下降，多數(shù)患者在術(shù)后3周左右會下降到接近正常水平，如果術(shù)后出現(xiàn)雙峰表現(xiàn)，說明患者的感染控制有反復(fù)。我們認(rèn)為，當(dāng)CRP和ESR的水平恢復(fù)正常后，仍需要繼續(xù)使用抗生素2周，否則容易復(fù)發(fā)。術(shù)前如果能夠在病灶區(qū)穿刺活檢則是診斷化膿性頸椎感染的金標(biāo)準(zhǔn)［5］，但是臨床上由于很多患者入院時已經(jīng)進(jìn)行抗生素治療，或者由于取出的標(biāo)本較少，陽性率不高，我科未行術(shù)前穿刺活檢并細(xì)菌培養(yǎng)。雖然本組病例也只有一半的患者存在白細(xì)胞計數(shù)增加，但是結(jié)合患者典型的CRP和ESR升高的表現(xiàn)，以及患者疼痛的急性和嚴(yán)重程度（與一些慢性頸椎感染性疾病，如結(jié)核等不符），加上MRI等影像學(xué)檢查的典型表現(xiàn)，我們診斷為頸椎化膿性感染。

活動頸椎化膿性感染的致病菌并行敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選擇敏感的抗生素治療不少于6周是治療頸椎化膿性感染的金標(biāo)準(zhǔn)。對于頸椎化膿性感染的致病菌，最常見的是金黃色葡萄球菌［6］，其次是表皮葡萄球菌和鏈球菌，還有些革蘭陰性菌如大腸桿菌和類白喉菌較為少見。但是仍然有20%～50%的病例培養(yǎng)結(jié)果是陰性［7，8］，原因可能是：①穿刺或者手術(shù)取得標(biāo)本前已經(jīng)使用了靜脈抗生素治療；②可能是特殊的感染，如結(jié)核；③取材的部位不準(zhǔn)確［1，9］。本組病例主要的致病菌也是金黃色葡萄球桿菌，而且有金黃色葡萄球桿菌的患者均與患者的發(fā)熱癥狀有關(guān)聯(lián)性；有4例患者未檢出致病菌，占36.4%。有1例患者手術(shù)標(biāo)本培養(yǎng)檢出2種致病菌，真菌和大腸桿菌，后來在沖洗液中再次送培養(yǎng)只檢出大腸桿菌，所以考慮到檢出真菌為標(biāo)本污染，未用抗真菌藥物。

二、頸椎化膿性感染高危因素

頸椎化膿性感染的發(fā)生的高危因素有糖尿病、其他部位感染、藥物濫用、免疫缺陷等［10］。而發(fā)生死亡的相關(guān)因素包括：高齡、血液透析的應(yīng)用、肝硬化、惡性腫瘤、感染性心內(nèi)膜炎、非專科醫(yī)院的治療［10］。目前有學(xué)者在患者出現(xiàn)非保守治療效果欠佳、可能出現(xiàn)局部不穩(wěn)、出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀的情況下，建議積極手術(shù)治療［11，12］。我們認(rèn)為，一旦懷疑頸椎化膿性感染，需要采取盡快的方式取得標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌的敏感試驗，如果未取得結(jié)果或者得到敏感的結(jié)果，可以經(jīng)驗性的使用廣譜抗生素治療，在保守治療效果欠佳或者有神經(jīng)損傷表現(xiàn)時積極手術(shù)治療，預(yù)后均良好，神經(jīng)功能基本能夠完全恢復(fù)。

三、頸椎化膿性感染的手術(shù)治療

關(guān)于頸椎化膿性骨髓炎手術(shù)方式的選擇，目前的觀點(diǎn)多數(shù)是采取二期手術(shù)。Nakase等［12］等先行一期前路病灶清除，二期再繼續(xù)前路植骨融合內(nèi)固定（或者單純植骨），并取得了良好的效果；Fukuta等［13］先從后路進(jìn)行內(nèi)固定再行前路行病灶清除植骨術(shù)；Fayazi等［14］和Yamada等［15］采取的方式是先從前路病灶清除，再采取延期的后路內(nèi)固定術(shù)。而Kr?del等［16］認(rèn)為，前后路聯(lián)合手術(shù)會增加患者的死亡率。對于頸椎化膿性骨髓炎，主要的手術(shù)目的是徹底清除膿腫和壞死組織，重建局部的穩(wěn)定性，預(yù)防后凸畸形。而內(nèi)固定的應(yīng)用能夠有效地預(yù)防后凸畸形，便于植物融合。

目前，在化膿性骨髓炎病灶區(qū)放置內(nèi)固定仍然具有很大爭議。對于頸椎化膿性感染的治療方案，在靜脈使用抗生素的前提下進(jìn)行手術(shù)治療是毫無爭議的。感染灶控制不良甚至感染復(fù)發(fā)的并發(fā)癥，尤其是需要牽涉到植骨重建和內(nèi)固定都是棘手的問題。我們采取的方式是在病灶區(qū)直接一期行病灶清除植骨融合內(nèi)固定，避免了患者二次手術(shù)的痛苦，而且效果良好，無復(fù)發(fā)病例。因為頸椎椎體本身血供豐富，而椎間盤組織血供差，尤其是纖維環(huán)致密，容易形成局部炎癥不易控制，手術(shù)可以直接開放感染灶，有利于靜脈抗生素直達(dá)病灶，而且在病灶區(qū)做了局部徹底清理，炎癥因素基本去除，為局部傷口愈合和植骨創(chuàng)造條件，術(shù)后局部傷口沖洗更能進(jìn)一步清除炎癥介質(zhì)和殘余細(xì)菌，為存放內(nèi)固定成為可能。但是本組病例診斷和治療均及時，如果是嚴(yán)重感染或者患者病程長，是否能在傷口一期植入內(nèi)置物還需要進(jìn)一步探討。

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Anterior debridement，graft and instrument for the treatment of cervical pyogenic osteomyelitis.

SHANG Hui，PI Haiju，WANG Dayi.Department of Spine Surgery，Taihe Hospital，Hebei University of Medicine，Shiyan 442000，China

WANG Dayi，E?mail：8221061@qq.com

ObjectiveTo discuss the efficacy of one?stage debridement，autologous graft and instru?ment via the anterior approach for the treatment of cervical pyogenic osteomyelitis.MethodsA retrospective analysis was carried out on 12 cases of cervical pyogenic osteomyelitis admitted to our hospital from January 2008 to January 2013，including 8 males and 4 females，aged 41?71 years old（mean 56.7 years old）.All cases suffered from severe neck and shoulder pain.The preoperative scores of Visual Analogue Scale（VAS）for pain were 7?10（everage，8.1±1.5）points.Four cases had nerve function deficit，and the Japanese Orthopaedic Asso?ciation（JOA）scores for cervical vertebrae were 7?11（everage，9.2±1.5）point.All cases were explicitly diag?nosed and

wide?spectrum anti?infective therapy for 1 week before the operation.Emergency operation was employed for patients with nerve function deficit.All patients with surgery underwent closed wash for 7?10 days and anti?infective therapy for 6 weeks at least after surgery.ResultsNeck and shoulder pain was obvious?ly alleviated 1 week after the operation，and normal body temperature was restored.The laboratory indicators were also gradually restored to normal.The follow?up lasted for 12?24 months with an average of 18.5 months. The graft was successfully fused in the last follow?up in all cases，and no failure of internal fixation occurred. There was no recurrence and the nerve function was completely restored in all cases.No severe complications were found in this group.ConclusionOne?stage debridement，autologous graft and instrument via the anterior approach can achieve good curative results in cervical pyogenic osteomyelitis when supplementing with patho?gen?specific antibiotic therapy.

Infection；Cervical vertebrae；Internal fixators；Spinal fusion

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10.3969/j.issn.1674?8573.2016.02.003

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心臨床科研專項課題（W2014ZT292）

442000湖北十堰，湖北省十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）脊柱外科

王達(dá)義，E?mail：8221061@qq.com

（2015?01?28）