溫新如，嚴(yán)希寬，范　利，羅增輝（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院急診外科，福建三明365000）

腹腔鏡微創(chuàng)治療在外科急腹癥中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)探討

溫新如，嚴(yán)希寬，范利，羅增輝（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院急診外科，福建三明365000）

目的探討腹腔鏡微創(chuàng)治療在外科急腹癥中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。方法回顧性分析該院急診外科2011年2月至2015年6月收治的86例急腹癥患者的臨床資料，將其分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組實(shí)施腹腔鏡微創(chuàng)治療，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)治療，觀察比較兩組治療效果。結(jié)果對(duì)照組患者的住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥運(yùn)用率、切口感染率均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡微創(chuàng)治療運(yùn)用外科急腹癥中，臨床效果明確，具有出血少、痛苦小、住院時(shí)間短、切口感染率低等優(yōu)勢(shì)，值得臨床全面推廣普及。

腹腔鏡檢查；急腹癥；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；傳統(tǒng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)今外科學(xué)發(fā)展的總趨勢(shì)和追求目標(biāo)，隨著現(xiàn)代工業(yè)制造技術(shù)及醫(yī)學(xué)科學(xué)迅猛發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已在外科各?？崎_展［1］178-185。因其具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)而深受廣大患者歡迎。在外科急腹癥診治中，也大膽突破之前禁忌證制約，許多傳統(tǒng)開放性手術(shù)已被腹腔鏡手術(shù)取代，其適應(yīng)證不斷拓寬，給外科急腹癥的臨床處理帶來全新觀念［2］。作者通過回顧性對(duì)比分析患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥運(yùn)用、切口感染等指標(biāo)，探討腹腔鏡微創(chuàng)治療在外科急腹癥中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年2月至2015年6月本院急診外科診治的86例外科急腹癥患者，將其隨機(jī)分為觀察組（腹腔鏡手術(shù)）和對(duì)照組（傳統(tǒng)開腹術(shù)），每組43例，主要臨床表現(xiàn)為腹膜炎及腹部疼痛，入選患者均達(dá)急腹癥外科手術(shù)治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)。觀察組中男20例，女23例；年齡16～66歲，平均（30.54±2.18）歲，其中急慢性闌尾炎20例，胃十二指腸急性穿孔10例，急性壞疽或穿孔性膽囊炎5例，創(chuàng)傷性肝破裂出血2例，創(chuàng)傷性小腸穿孔2例，粘連性腸梗阻4例。對(duì)照組中男22例，女21例；年齡15～65歲，平均（28.25±1.47）歲，其中急、慢性闌尾炎21例，胃十二指腸急性穿孔9例，急性壞疽或穿孔性膽囊炎4例，創(chuàng)傷性肝破裂出血2例，創(chuàng)傷性小腸穿孔2例，粘連性腸梗阻3例，腹腔膿腫1例，腸套疊1例。兩組患者年齡、性別、病種等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法患者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，探明無明顯手術(shù)禁忌證，經(jīng)術(shù)前常規(guī)藥物治療，經(jīng)驗(yàn)性給予敏感性抗生素，術(shù)前準(zhǔn)備，簽字同意后，分別采用下列方式手術(shù)。

1.2.1手術(shù)方法（1）對(duì)照組患者經(jīng)硬膜外或全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾、留置尿管。采用腹部探查切口，對(duì)闌尾炎患者采用右下腹麥?zhǔn)锨锌诨蛴蚁赂固讲榍锌?，?shí)施傳統(tǒng)手術(shù)，行剖腹術(shù)探查和確定性手術(shù)。（2）觀察組患者采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，患者經(jīng)全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾、留置尿管。于臍上（或臍下）取10 mm弧形切口，在建立氣腹后，于臍上（或臍下）置入腹腔鏡，先進(jìn)行全腹腔觀察，明確腹腔積液、積血、器官炎癥、腸管擴(kuò)張等情況，確定需要處理的病變及位置；根據(jù)探查決定其他Trocar位置及數(shù)量，采用最優(yōu)治療方案。如病變?cè)谙赂够蚺枨唬瑒t在左（或右）下腹及恥骨上方二橫指處作操作孔。病變?cè)谏细共?，則在左（或右）肋緣及劍突下取操作孔，術(shù)中根椐具體情況適當(dāng)變化操作位置及患者體位，做到視野暴露良好、操作方便。具體病變可分采用超聲刀、電刀、切割器及閉合器或吻合器，采取鏡下結(jié)孔、縫合、夾扎、套扎等處理。對(duì)有腹腔污染、膿液等采用腹腔沖洗及吸出，并于相關(guān)部位放置必要的引流管。術(shù)畢對(duì)創(chuàng)口縫合包扎。兩組患者手均成功手術(shù)，觀察組中1例外傷性肝破裂，因肝破裂傷處出血多視野暴露不良而中轉(zhuǎn)手術(shù)。

1.2.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥運(yùn)用、切口感染例數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組患者在住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥運(yùn)用率、切口感染例數(shù)均優(yōu)于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療效果比較

3　討　論

外科急腹癥是由外科疾病引起的，起病較急、病情較重、發(fā)展及變化較快，以急性腹痛及腹膜炎為主要臨床表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾?。?］477-481。其也是臨床外科工作中常見疾病之一，如果及時(shí)采取針對(duì)性的救治，可以緩解和解除癥狀，挽救患者的生命。

在傳統(tǒng)治療中，通常以剖腹探查為主要的治療措施，在術(shù)中，因在直視下手術(shù)，經(jīng)探明病灶后，可以直接有效到達(dá)病變位置，對(duì)病變組織器官進(jìn)行必要的手術(shù)處理［3］，但由于外科急腹癥存在診斷困難或相對(duì)不明確，對(duì)手術(shù)切口的選擇有一定困難，術(shù)中為明確診斷及手術(shù)操作，需充分暴露視野，可能向上、向下延長手術(shù)切口，在一定程度上增加機(jī)體手術(shù)創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組術(shù)中出血量明顯高于觀察組（2.76倍），術(shù)中出血量增多，術(shù)后恢復(fù)減慢；在暴露及手術(shù)操作時(shí)，因?qū)Ω鼓?、腸管的反復(fù)接觸及手套滑石粉的殘留刺激，造成腸道功能恢復(fù)慢、術(shù)后腸脹氣、腹壁張力高；加上開放切口，術(shù)中空氣塵埃及細(xì)菌污染概率增加等原因，造成術(shù)后疼痛明顯，切口難以愈合，切口感染率高，術(shù)后腸粘連等，對(duì)預(yù)后均造成不良影響［4］。傳統(tǒng)手術(shù)出血量多、術(shù)后疼痛明顯、切口感染率高、住院時(shí)間長，術(shù)后恢復(fù)慢，給患者帶來較大心里恐懼和軀體痛苦。

近20年來，腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和推廣，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有小創(chuàng)傷、大視野等優(yōu)勢(shì)已取得共識(shí)；腹腔鏡因其具有直視、直觀性，通過對(duì)腹腔及臟器全面而快速觀察，對(duì)病灶的部位、性質(zhì)及解剖的變異等情況有直接了解，直接對(duì)病灶進(jìn)行有效的處理，降低手術(shù)的創(chuàng)傷，減輕患者的痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而加速患者的康復(fù)，腹腔鏡微創(chuàng)治療已廣泛用于臨床外科急腹癥中［5-6］。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)的手術(shù)治療與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)時(shí)間上無明顯差異。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是通過3個(gè)或4個(gè)管道進(jìn)行，采用特制的加長手術(shù)器械，在電視監(jiān)視下完成與開放手術(shù)同樣的步驟，達(dá)到同樣的手術(shù)效果；由于設(shè)備的發(fā)展及術(shù)者對(duì)操作的嫻熟，不會(huì)因腹腔鏡下微視野而增加操作的手術(shù)時(shí)間，從而間接地增加對(duì)患者的手術(shù)損傷。

與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)采用小戳孔（切口）進(jìn)腹，避免了空氣中的塵埃及細(xì)菌對(duì)腹腔臟器的感染和刺激，對(duì)腹腔臟器干擾少，明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷及創(chuàng)口污染，減輕炎性反應(yīng)、代謝反應(yīng)和免疫抑制，從而明顯減輕患者術(shù)后疼痛及降低切口感染發(fā)生率。本研究表明腹腔鏡組術(shù)后止痛藥運(yùn)用及切口感染例數(shù)明顯少于傳統(tǒng)組。

腹腔鏡微創(chuàng)治療用于外科急腹治療中，減少了傳統(tǒng)手術(shù)在暴露及對(duì)病灶處理時(shí)對(duì)腹膜及腸管的反復(fù)接觸刺激，避免了因術(shù)者手套中滑石粉的殘留而造成的異物刺激，加快術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，降低患者術(shù)后腸粘連的發(fā)生；由于患者術(shù)后疼痛的降低、腸道功能的早期恢復(fù)，患者可早期活動(dòng)及進(jìn)食，增加蛋白質(zhì)的攝入，加快患者的創(chuàng)口愈合，減少切口感染發(fā)生率、縮短住院時(shí)間等；使患者的恢復(fù)期縮短，從而相對(duì)減少患者的住院費(fèi)用，加快醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)。

本研究中，觀察組主要的病種急慢闌尾炎患者20例，胃、十二指腸急性穿孔患者10例，均無中轉(zhuǎn)，這2個(gè)病種行腹腔鏡微創(chuàng)治療，療效確切，在臨床已廣泛推廣運(yùn)用。作為腹腔鏡手術(shù)禁忌證的腹腔粘連，粘連性腸梗阻患者4例，也在腹腔鏡下完成腸粘連松解術(shù)；1例創(chuàng)傷性肝破裂，因肝破裂處出血多視野暴露不良而中轉(zhuǎn)手術(shù)，由于腹腔鏡術(shù)中的直視觀察，明確損傷的部位及性質(zhì)，可作為診斷性操作，為進(jìn)一步行開腹手術(shù)提供指導(dǎo)，既可用于明確診斷，也可用于治療［7-8］；中轉(zhuǎn)手術(shù)說明了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也存在一定的局限性，對(duì)手術(shù)醫(yī)生有技術(shù)要求，在特殊情況下手術(shù)危險(xiǎn)增加，術(shù)前難以估計(jì)手術(shù)時(shí)間，特殊情況下需要術(shù)中改為開腹手術(shù)。

總之，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)將日趨完善，相對(duì)于傳統(tǒng)外科，具有出血少、痛苦小、住院時(shí)間短、切口感染率低等優(yōu)勢(shì)，腔鏡微創(chuàng)治療技術(shù)作為“年輕”的外科技術(shù)［8］，很有可能在外科急腹癥領(lǐng)域快速成長、推廣普及。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.042

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