陳星辰，楊　瑩（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院：.重癥醫(yī)學(xué)科；.呼吸內(nèi)科，廣西柳州545000）

抗生素降階梯治療重癥合并下呼吸道感染患者的臨床效果觀察

陳星辰1，楊瑩2（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.呼吸內(nèi)科，廣西柳州545000）

目的探討抗生素降階梯治療重癥合并下呼吸道感染患者的臨床效果觀察。方法選取2011年1月至2015年12月于該院重癥監(jiān)護(hù)室診治的86例重癥合并下呼吸道感染患者作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方案不同分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組患者給予抗生素降階梯治療，對(duì)照組患者給予常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。分別比較兩組患者的臨床療效、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況及細(xì)菌學(xué)療效。結(jié)果觀察組患者治療有效率為95.35%（41/43），高于對(duì)照組的79.07%（34/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.108，P=0.024）；觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率［4.65%（2/43）］低于對(duì)照組［11.63% （5/43）］，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.622，P=0.430）。觀察組患者細(xì)菌清除率達(dá)88.37%（38/43），高于對(duì)照組的69.77%（30/ 43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.497，P=0.034）。結(jié)論采用抗生素降階梯治療重癥患者合并下呼吸道感染的臨床效果明顯優(yōu)于常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方法，且治療安全系數(shù)較高，值得推廣與應(yīng)用。

抗菌藥；感染控制；危重??；呼吸道感染；抗生素降階梯

重癥監(jiān)護(hù)室里的重癥患者器官功能較差，免疫力較為低下，容易感染細(xì)菌［1］，重癥患者一旦發(fā)生細(xì)菌感染，容易遷延或發(fā)展為重癥感染，若不能得到有效、及時(shí)的治療，可能加重機(jī)體消耗，誘發(fā)多器官功能衰竭從而導(dǎo)致死亡。重癥合并下呼吸道感染一直是重癥患者監(jiān)護(hù)中的難題之一，抗生素的合理使用是控制患者病情的關(guān)鍵［2］，目前治療重癥合并下呼吸道感染的方法主要有抗生素降階梯治療和常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，關(guān)于2種治療法的療效尚有爭議。因此，本研究以本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的86例重癥合并下呼吸道感染患者進(jìn)行研究，比較2種治療方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2015年12月于本院重癥監(jiān)護(hù)室診治的86例重癥合并下呼吸道感染患者作為研究對(duì)象，其中男48例，女38例；年齡38～70歲，平均（56.23±4.65）歲。所有病例的診斷嚴(yán)格按照中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)制訂的關(guān)于并發(fā)下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，均為經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查確定的中、重度下呼吸道感染者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)治療藥物能耐受，心、肝、腎等重要器官功能正常；（2）依從性好，能按時(shí)服藥及復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）對(duì)青霉素、β2內(nèi)酰胺類抗生素過敏者；（3）血液系統(tǒng)疾病、癲癇、潛在神經(jīng)疾病患者。依據(jù)治療方案不同將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組中男26例，女17例；平均年齡（57.12±4.21）歲；對(duì)照組中男23例，女20例；平均年齡（57.74±4.71）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象及家屬均知情同意本研究，且簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1觀察組取亞胺培南-西司他丁鈉1.0 g，加入100 mL的0.9%氯化鈉溶液溶解后進(jìn)行靜脈滴注（30 min），每8小時(shí)給藥1次，連續(xù)給藥4 d后，根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果將亞胺培南-西司他丁鈉減量至每天0.5～1.0 g或換用敏感的抗生素治療，總療程4～12d。

1.2.1.2對(duì)照組將頭孢曲松鈉2 g溶于100 mL 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，每天1次。兩組患者所服用的其他藥物均相同，服用藥物時(shí)間5～14 d。

1.2.2療效評(píng)定（1）痊愈：治療后癥狀、體征，實(shí)驗(yàn)室、病原學(xué)檢查指標(biāo)等完全恢復(fù)正常。（2）顯效：治療后病情有明顯好轉(zhuǎn)，上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常。（3）無效：治療72 h后，病情無改善或加重者。將痊愈和顯效認(rèn)定為治療有效，計(jì)算治療有效率，并記錄兩組患者治療過程中的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.3細(xì)菌學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)所有病例均做痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，按病原菌評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］：清除、部分清除、未清除、替換、再感染進(jìn)行評(píng)定。細(xì)菌清除率=（清除株數(shù)+部分清除株數(shù)）/細(xì)菌總株數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療后臨床療效比較觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.108，P=0.024），見表1。

表1　兩組患者治療后臨床療效比較［n（%）］

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.622，P=0.430），停藥1周后患者不良反應(yīng)均消失。見表2。

表2　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

2.3兩組患者治療后細(xì)菌學(xué)療效比較觀察組患者細(xì)菌清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.497，P= 0.034），見表3。

表3　兩組患者治療后細(xì)菌學(xué)療效比較［n（%）］

3　討　論

重癥患者是下呼吸道感染的高發(fā)人群，其具有原發(fā)病較重、并發(fā)癥多、受損臟器廣泛、免疫力低下，且監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及侵入性治療措施較多的特點(diǎn)，受到大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜麻醉藥物和廣譜抗菌藥物、胃腸黏膜屏障功能不全和喪失咳嗽反射等因素的影響，這就增加了重癥患者感染的機(jī)會(huì)。故在重癥患者的救治過程中，必須注意感染問題。感染一直是導(dǎo)致重癥患者死亡的主要原因［4］?？股氐暮侠硎褂檬强刂聘腥镜闹饕椒ǎ绾魏侠硎褂每股厥桥R床醫(yī)生亟待解決的難題，特別是在患者的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果不能立即獲得的情況下［5］。

抗生素降階梯治療策略是近年來提出的一種治療方法，是指在發(fā)生感染后的最初階段應(yīng)用廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療，在獲得病原學(xué)資料后立即改為敏感的抗生素治療。其與常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性治療方法的根本區(qū)別是在治療初始階段立即采用最佳的廣譜抗生素［6］，以覆蓋革蘭陰性和革蘭陽性菌等可能引起下呼吸道感染的致病菌，迅速控制感染。抗生素降階梯治療的目的是控制感染，避免不恰當(dāng)使用抗生素治療導(dǎo)致高病死率和誘導(dǎo)更多耐藥菌株出現(xiàn)，改善患者預(yù)后［7］。本研究中觀察組采用亞胺培南-西司他丁鈉治療，該藥為復(fù)方制劑，主要成分為亞胺培南和西司他丁鈉。亞胺培南的抗菌效果明顯，但其單獨(dú)應(yīng)用時(shí)抗菌效果不夠理想，原因在于其在體內(nèi)的穩(wěn)定性差［8-9］，易影響其生物活性的發(fā)揮，從而降低治療效果。而西司他丁鈉雖無抗菌作用，但在體內(nèi)可抑制脫氫肽酶，使亞胺培南免受水解破壞，提高亞胺培南的生物利用度。將二者聯(lián)合制成亞胺培南-西司他丁鈉復(fù)方制劑，使其既具有強(qiáng)大的抗革蘭陽性菌的作用，又具有對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的高度穩(wěn)定性，幾乎對(duì)臨床上所有有意義的致病菌敏感，故觀察組患者治療有效率達(dá)95.35%，細(xì)菌清除率達(dá)88.37%，明顯高于對(duì)照組（治療有效率為79.07%、細(xì)菌清除率為69.77%）。分析其原因，可能是由于對(duì)照組采用的是頭孢曲松鈉，該藥品為半合成的第三代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽性菌有中度的抗菌作用，對(duì)革蘭陰性菌的作用較強(qiáng)，但其抗菌譜的廣泛度低于亞胺培南-西司他丁鈉，仍有部分患者使用后出現(xiàn)感染加重的現(xiàn)象，耽誤患者治療的最佳時(shí)機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，原因是西司他丁鈉可阻止亞胺培南進(jìn)入腎小管上皮組織，減輕其腎毒性［10-11］，且其與γ-氨基丁酸受體親和力遠(yuǎn)較頭孢曲松鈉低，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較?。?2］。

綜上所述，采用抗生素降階梯治療重癥合并下呼吸道感染的臨床效果明顯優(yōu)于常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方法，且治療安全系數(shù)較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。

［1］李沛.抗生素降階梯治療重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（4）：458-460.

［2］李勇.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房重癥下呼吸道感染的抗生素降階梯治療［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（10）：99-100.

［3］崔洪泉，趙運(yùn)立，王繼美，等.美羅培南治療細(xì)菌性感染的臨床研究［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志，2012，6（4）：69-72.

［4］柴文昭.重癥患者抗感染治療需要關(guān)注的問題［J］.中國臨床醫(yī)生，2014，42（3）：8-10.

［5］白麗.抗生素降階梯方案治療重癥監(jiān)護(hù)病房重癥肺炎32例［J］.中國藥業(yè)，2013，22（15）：87-88.

［6］歐陽舟.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房重癥下呼吸道感染抗生素降階梯治療效價(jià)研究［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33（3）：388-389.

［7］吳治龍.重癥獲得性下呼吸道感染患者的降階梯治療效果分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（16）：30-31.

［8］高學(xué)民，龔連喜，趙丹丹，等.持續(xù)輸注美羅培南治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染臨床分析［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（9）：1316-1317.

［9］王超.國內(nèi)美羅培南治療細(xì)菌性感染疾病的薈萃分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（16）：4044-4046.

［10］Behera B，Prasad Babu TL，Kamalesh A，et al.Ceftazidime resistance in Burkholderia pseudomallei：first report from India［J］.Asian Pac J Trop Med，2012，5（4）：329-330.

［11］Hortiwakul T，Nagij S，Chusri S，et al.Nosocomial bloodstream infection in Songklanagarind Hospital：outcome and factors influencing prognosis［J］. J Med Assoc Thai，2012，95（2）：170-174.

［12］陽宇，王大果，唐沂.美羅培南和亞胺培南/西司他丁治療新生兒重度呼吸道感染的療效觀察［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2008，5（6）：25-27.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.038

B

1009-5519（2016）11-1705-02

（2015-12-10）