孔　琴，戴曉潔，何阿祥（上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱三科200003）

·臨床研究·

術(shù)前地塞米松霧化吸入改善頸椎過(guò)伸性損傷患者術(shù)后咽喉部不適的臨床研究*

孔琴，戴曉潔，何阿祥（上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱三科200003）

目的探討術(shù)前地塞米松霧化吸入對(duì)頸椎過(guò)伸性損傷患者術(shù)后咽喉部不適的改善作用。方法選取2015年1～12月該院脊柱外科收治的行頸椎前路手術(shù)治療的頸椎過(guò)伸性損傷患者107例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（60例）與對(duì)照組（47例）。對(duì)照組給予常規(guī)治療與護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上于術(shù)前1～2 d給予地塞米松霧化吸入。于術(shù)后1 d對(duì)兩組患者進(jìn)行咽喉部不適癥狀評(píng)分并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果干預(yù)組患者術(shù)后咽痛、吞咽情況及咽峽部充血、水腫等體征評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后嗆咳情況與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論術(shù)前地塞米松霧化吸入作為重要的預(yù)防性干預(yù)措施，可顯著減輕頸椎過(guò)伸性損傷患者術(shù)后咽峽部充血、水腫等表現(xiàn)，減輕咽痛，改善吞咽不適，減輕患者術(shù)后痛苦，提高滿(mǎn)意度。

頸椎/損傷；手術(shù)后期間；咽痛；吞咽困難；呼吸療法；投藥，吸入；地塞米松

對(duì)于如何預(yù)防或降低該類(lèi)患者術(shù)后咽喉部不適癥發(fā)生率，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究擬對(duì)術(shù)前地塞米松霧化吸入對(duì)頸椎過(guò)伸性損傷患者術(shù)后咽喉部不適癥的改善作用進(jìn)行探討并報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2015年1～12月本院脊柱外科收治的頸椎過(guò)伸性損傷患者107例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，奇數(shù)號(hào)作為干預(yù)組（60例），偶數(shù)號(hào)作為對(duì)照組（47例）。干預(yù)組患者中男34例，女26例；平均年齡（53.0±12.6）歲。對(duì)照組患者中男26例，女21例；平均年齡（55.0±13.8）歲。107例患者均不知道自身所在的組別。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）首診為“頸椎過(guò)伸性損傷”，致傷原因?yàn)檐?chē)禍、摔倒、高處墜落等外部暴力直接作用；（2）有明顯的頸部疼痛、肢體麻木、四肢肌力減退、腱反射亢進(jìn)等脊髓壓迫表現(xiàn)，且符合“上肢重、下肢輕”表現(xiàn)的患者；（3）頸椎磁共振成像（MRI）檢查顯示脊髓前方有明顯的椎間盤(pán)、骨贅等致壓物，椎體前方前縱韌帶褶皺形成、軟組織腫脹；（4）接受頸椎前路減壓術(shù)治療。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）接受保守治療或頸椎后路手術(shù)治療的“頸椎過(guò)伸性損傷”患者；（2）傷前合并咽喉部基礎(chǔ)疾病者，如扁桃體炎、慢性咽喉炎、吞咽困難等。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法兩組患者均給予術(shù)前常規(guī)治療及護(hù)理。干預(yù)組同時(shí)給予氧氣霧化吸入，調(diào)節(jié)氧流量為4～6 L/min，霧化液除常規(guī)0.9%氯化鈉注射液10 mL和鹽酸氨溴索30 mg外，還加入地塞米松5 mg。霧化吸入每天3次，每次15～20 min，持續(xù)1～2 d。

1.2.2手術(shù)方法兩組患者均采用頸椎前路手術(shù)治療頸椎過(guò)伸性損傷，均在全身麻醉下行氣管插管術(shù)并于術(shù)后拔出氣管插管。手術(shù)均采用頸前“橫切口”，術(shù)中均將氣管、食管及相關(guān)組織牽向患者左側(cè)，術(shù)中拉鉤均為大小、弧度相同的“S”形。術(shù)后均常規(guī)禁食、禁飲6 h。術(shù)后1 d均給予流質(zhì)飲食。

1.2.3咽喉部不適評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］并加以改進(jìn)，術(shù)后1 d患者進(jìn)食后對(duì)其咽痛、嗆咳、吞咽情況、咽峽部體征情況逐一進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1　咽喉部不適評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

干預(yù)組患者術(shù)后咽痛、吞咽情況及咽峽部充血、水腫等體征評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后嗆咳情況與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2、3。

表2　兩組患者術(shù)后咽喉部不適評(píng)分例數(shù)分布比較（n）

表3　兩組患者術(shù)后咽喉部不適評(píng)分比較（±s，分）

表3　兩組患者術(shù)后咽喉部不適評(píng)分比較（±s，分）

臨床表現(xiàn)咽痛嗆咳吞咽情況咽峽部體征干預(yù)組（n = 6 0）　對(duì)照組（n = 4 7 ）t P 1 . 4 ± 0 . 8 0 . 6 ± 0 . 7 1 . 3 ± 0 . 8 0 . 9 ± 0 . 6 2 . 1 ± 0 . 7 0 . 5 ± 0 . 7 1 . 9 ± 0 . 9 1 . 5 ± 0 . 7 4 . 7 0 . 7 3 . 6 4 . 8 ＜0 . 0 1 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 1

3　討　論

頸椎過(guò)伸性損傷是頸椎損傷的常見(jiàn)類(lèi)型，具有較高的發(fā)病率，常累及錐體束，導(dǎo)致肢體肌力減退，引起分離性感覺(jué)障礙，甚至造成癱瘓，大、小便失禁等。對(duì)存在明顯脊髓壓迫患者通過(guò)手術(shù)切除致壓物，重建頸椎穩(wěn)定性，可有效阻止神經(jīng)功能的惡化，改善預(yù)后。頸椎前路手術(shù)是治療頸椎過(guò)伸性損傷的常見(jiàn)術(shù)式。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，頸椎過(guò)伸性損傷患者早期行頸前路，術(shù)后咽喉部不適癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度顯著高于單純性頸椎病患者，并可能與傷后患者椎前軟組織受累有關(guān)［4-5］。頸椎過(guò)伸性損傷時(shí)頸椎處于過(guò)伸狀態(tài)，常導(dǎo)致椎前軟組織牽張性損傷，損傷輕微時(shí)出現(xiàn)撕裂、淤血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)水腫、血腫等。頸椎MRI作為檢查過(guò)伸性頸脊髓損傷的可靠手段能清楚見(jiàn)到損傷后椎前軟組織的病理變化，如椎前軟組織腫脹、椎旁撕脫小骨折，前縱韌帶褶皺形成，甚至斷裂等。椎前軟組織病理變化是構(gòu)成該類(lèi)患者術(shù)后咽喉部不適高發(fā)的基礎(chǔ)。

咽喉部不適是頸椎前路術(shù)后最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為咽痛、嗆咳、喉頭水腫、吞咽困難等。不僅直接帶給患者痛苦，且因咽痛、嗆咳、痰液黏稠等刺激引起的咳嗽增加了手術(shù)部位出血量，椎前血腫壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高。然而，目前尚無(wú)有效的干預(yù)措施可顯著降低該類(lèi)患者術(shù)后咽喉部癥狀發(fā)生率，減輕疾病程度。如何降低頸椎過(guò)伸性損傷術(shù)后咽喉部不適，減輕患者痛苦，增加手術(shù)安全性，提高滿(mǎn)意度成為頸椎過(guò)伸性損傷患者護(hù)理過(guò)程中亟待解決的難題。諸多研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予地塞米松、布地奈德等霧化吸入可顯著減輕行全身麻醉氣管插管術(shù)、胃管留置術(shù)、喉炎等患者咽峽部充血及水腫程度，緩解咽喉部不適［6-9］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前給予地塞米松霧化吸入可顯著降低頸椎過(guò)伸性損傷患者頸前路術(shù)后咽喉部不適，降低咽痛、吞咽困難等發(fā)生率，減輕疾病程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者術(shù)后咽痛時(shí)有發(fā)作，但尚可忍受者居多，而術(shù)前進(jìn)行霧化干預(yù)后咽峽部充血、水腫等體征顯著改善，術(shù)后咽痛發(fā)作次數(shù)減少，疼痛程度減輕。這可能與地塞米松提高咽喉部黏膜對(duì)術(shù)中氣管牽拉、氣管插管等物理性刺激的順應(yīng)性有關(guān)。頸椎過(guò)伸性損傷接受頸前路手術(shù)時(shí)需將氣管推向一側(cè)，咽喉部位于口腔與氣管連接區(qū)域，所受剪切力較大，咽喉部黏膜張力升高。隨著術(shù)中牽拉的持續(xù)進(jìn)行，咽喉部黏膜持續(xù)高張力后出現(xiàn)局部缺血、損傷等病理變化，而術(shù)后牽拉解除后黏膜局部受到缺血-再灌注損傷的再次打擊，且氣管插入/拔出過(guò)程中可對(duì)咽喉部黏膜造成直接刺激。以上3個(gè)因素共同構(gòu)成了該類(lèi)患者術(shù)后咽喉部疼痛的病理基礎(chǔ)。而霧化吸入后分布于咽喉部黏膜上的地塞米松可在一定程度上抑制黏膜高張力后的缺血-再灌注損傷、氣管插管對(duì)咽喉部黏膜的直接刺激作用，抑制以上病理因素所致咽峽部充血、水腫，從而減輕該類(lèi)患者術(shù)后咽喉部不適。

吞咽不適感是頸椎前路術(shù)后患者常見(jiàn)的早、中期并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為吞咽時(shí)疼痛不適、吞咽困難等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，椎前組織水腫和（或）血腫對(duì)食管的刺激是頸椎術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的重要原因，患者術(shù)后吞咽不適感與自身因素、內(nèi)置物因素、手術(shù)椎體節(jié)段數(shù)、術(shù)中拉鉤等多方面因素有關(guān)［10-11］?？谘什亢蟊谑穷i椎的椎前軟組織最薄弱處，頸部過(guò)伸時(shí)該部位最易受牽拉，導(dǎo)致部分筋膜撕裂、出血、水腫，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉及氣管插管的刺激可加重口咽部后壁軟組織腫脹，共同導(dǎo)致術(shù)后吞咽不適感、吞咽困難的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，該類(lèi)患者吞咽不適感多出現(xiàn)在吞咽較硬食物時(shí)，這可能與較硬的食物吞咽過(guò)程中摩擦咽后壁有關(guān)。而術(shù)前霧化吸入后地塞米松可作用于咽后壁，抑制咽后壁筋膜損傷后炎性反應(yīng)，減輕咽后壁軟組織出血、充血及水腫等，最終減輕術(shù)后吞咽疼痛、吞咽困難等不適。

綜上所述，頸椎過(guò)伸性損傷患者術(shù)后咽喉部不適發(fā)生率較高，目前的治療措施僅限于癥狀出現(xiàn)后的對(duì)癥治療。而術(shù)前地塞米松霧化吸入作為重要的預(yù)防性干預(yù)措施可顯著減輕頸椎過(guò)伸性損傷患者術(shù)后咽峽部充血、水腫等病理表現(xiàn)，提高咽喉部、咽后壁黏膜對(duì)水、食物、氣管等刺激的順應(yīng)性，從而減輕咽痛，改善咽喉部不適，減輕患者術(shù)后痛苦，提高滿(mǎn)意度。該干預(yù)措施簡(jiǎn)便、易行，且具有充分的安全性，在臨床上具有廣泛推廣應(yīng)用的潛力。然而本研究也存在一定局限性，尚需更多大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.030

B

1009-5519（2016）13-2043-03頸椎過(guò)伸性損傷是脊柱外科常見(jiàn)損傷類(lèi)型，占頸椎損傷的25%～50%［1］。頸椎前路手術(shù)是該類(lèi)患者重要的治療措施。對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，雖然術(shù)前均進(jìn)行充分的呼吸道準(zhǔn)備，但由于椎前軟組織水腫、淤血等對(duì)食管、氣管的刺激，術(shù)后吞咽困難、咽痛等癥狀發(fā)生率依然居高不下，給患者帶來(lái)極大痛苦［2］。目前臨床上多限于癥狀出現(xiàn)后給予霧化吸入、利咽、止痛等對(duì)癥治療，

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81572194）。

（2016-04-01）