羅光華，周　宏，劉文洪（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，湖南衡陽421001）

頭頸部256層CTA與彩超對頸動(dòng)脈顱外段病變急性腦梗死的診斷價(jià)值*

羅光華，周宏，劉文洪（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，湖南衡陽421001）

目的探討頭頸部256層CT血管造影（CTA）與彩色多普勒超聲（彩超）對頸動(dòng)脈顱外段病變急性腦梗死的診斷價(jià)值。方法對2012年5月至2014年10月該院收治并確診的216例存在頸外動(dòng)脈病變的急性腦梗死患者的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，比較分析頭頸部256層CTA和彩超2種影像學(xué)方法對急性腦梗死患者頸動(dòng)脈顱外段斑塊檢出情況、特異性及靈敏度等。結(jié)果CTA對頸動(dòng)脈顱外段輕、中度狹窄的檢出率均顯著優(yōu)于彩超，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），對重度狹窄及完全閉塞的檢出率與彩超比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CTA與彩超診斷頸動(dòng)脈顱外段輕、中度狹窄血管的一致性較低（κ=0.02、0.04），而對重度狹窄與完全閉塞血管的一致性較高（κ=0.35、0.48）；2種檢查方法對頸總動(dòng)脈與頸動(dòng)脈分叉部血管斑塊的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CTA對頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈血管斑塊的檢出率均明顯優(yōu)于彩超，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論頭頸部256層CTA較彩超對急性腦梗死頸動(dòng)脈顱外段病變斑塊、管腔狹窄情況的檢測優(yōu)勢顯著，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

頸動(dòng)脈；鈣質(zhì)沉著癥；腦梗死/診斷；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)；超聲檢查，多普勒，彩色；頭部

腦梗死是一種對健康影響極為嚴(yán)重的腦血管疾病，且由于治療困難、痊愈率低給家庭和社會(huì)帶來很大負(fù)擔(dān)［1］。積極、有效地對影響腦血管疾病發(fā)生的因素進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)較積極治療腦血管疾病更為迫切。而頭頸部血管病變是發(fā)生腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，其中頸動(dòng)脈狹窄和血管內(nèi)斑塊形成是引發(fā)腦梗死的2個(gè)較為重要的原因［2］。彩色多普勒超聲（彩超）診斷頭頸部血管病變的斑塊及狹窄雖然簡單、易行，但準(zhǔn)確度不高；數(shù)字減影血管造影（angiographie subtractiondigitale，DSA）雖然為檢查血管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但價(jià)格昂貴，且為有創(chuàng)性檢查而不易為患者接受。256層CT血管造影（CT angiography，CTA）是近年來用于檢查頭頸部血管病變所致腦梗死的影像學(xué)方法，具有彩超和DSA的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又具備時(shí)間及空間高分辨率、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，因此，在頭頸部血管成像方面的應(yīng)用更加廣泛［3-4］。本研究比較和探討了頭頸部256層CTA與彩超對頸動(dòng)脈顱外段病變急性腦梗死的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2012年5月至2014年10月本院神經(jīng)內(nèi)科收治并確診的存在頸動(dòng)脈顱外段病變的急性腦梗死患者216例，其中男156例，女60例；年齡44～81歲，平均（59.0±9.8）歲；病程1～8 d，平均（3.0± 7.2）d。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）入組患者均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或頭顱CT檢查證實(shí)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡大于80歲的患者；（2）心源性腦栓死患者（由心律失常、心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病等疾病引起）；（3）伴心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病患者；（4）伴急性炎癥、造血系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重貧血及惡性腫瘤等疾病患者；（5）3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷、行外科手術(shù)的患者；（6）碘過敏患者；（7）長期規(guī)律性應(yīng)用調(diào)血脂藥物的患者。

1.2方法

1.2.1檢查方法216例患者均在發(fā)病7 d內(nèi)進(jìn)行頸部血管彩超和CTA檢查。

1.2.1.1CTA檢查使用256層螺旋CT掃描儀（Siemens公司生產(chǎn)）對頭頸部動(dòng)脈進(jìn)行掃描檢查。掃描自主動(dòng)脈弓上緣開始至顱頂。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流120 mA，層厚1 mm，層間距0.5 mm，準(zhǔn)直為0.625 mm，瞬時(shí)視野為180 mm，螺距0.993，球管旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/r。使用100 mL碘佛醇（規(guī)格：370 g/L）作為非離子對比劑，并將其以4～5 mL/s速率經(jīng)肘前靜脈推注，定量注射100 mL。掃描推遲時(shí)間由智能觸發(fā)功能裝置確定，功能的觸發(fā)依靠主動(dòng)脈弓降部位置的觸發(fā)點(diǎn)（觸發(fā)閾值為200 HU）。在掃描數(shù)據(jù)經(jīng)掃描儀傳入工作站后對其進(jìn)行分析。后處理技術(shù)為多重建平面、重組曲面、容積再現(xiàn)、重建最大密度投影等。結(jié)合原始軸位圖像觀察頭頸部動(dòng)脈血管的管腔狹窄程度，斑塊形態(tài)、分布、性質(zhì)、閉塞和鈣化等特征，同時(shí)測量管腔狹窄程度。2名影像科專業(yè)醫(yī)生采取盲法分別測量及評估頭頸部血管CTA圖像，最終診斷結(jié)果以2名醫(yī)生均確認(rèn)為準(zhǔn)。

1.2.1.2彩超檢查使用HDI-5000彩超儀（美國ATL公司生產(chǎn)），探頭頻率為7～12 MHz，檢測時(shí)由2名高年資醫(yī)生操作。對頸動(dòng)脈顱外段血管的內(nèi)膜情況、血管解剖形態(tài)、是否有斑塊形成、斑塊大小、管腔有無狹窄及狹窄程度進(jìn)行觀察。超聲探頭以橫切面及縱切面自上而下對兩側(cè)頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸總動(dòng)脈等進(jìn)行檢查，觀察頸動(dòng)脈血管內(nèi)徑、走行、內(nèi)膜中層厚度、血管腔內(nèi)是否有斑塊和血管內(nèi)血流充盈情況等。

1.2.1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）動(dòng)脈狹窄程度分級：參照文獻(xiàn)［6］分級標(biāo)準(zhǔn)。①輕度狹窄：狹窄程度為0%～＜30%；②中度狹窄：狹窄程度為30%～＜60%；③重度狹窄：狹窄程度為60%～＜100%；④閉塞：狹窄程度為100%。（2）動(dòng)脈斑塊形成：依據(jù)2003年北美年會(huì)超聲會(huì)議所通過的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［7］。在動(dòng)脈血管腔內(nèi)從橫斷面和縱斷面開始掃描，掃描到高于內(nèi)膜表面的單發(fā)或多發(fā)性病變，對纖維帽（位于斑塊表面）到血管壁的外膜前緣的垂直距離進(jìn)行測量，凡超過1.3 mm的病變則診斷為斑塊形成。①軟斑：斑塊向管腔內(nèi)突出，CT檢查顯示斑塊內(nèi)低密度區(qū)，核心區(qū)域CT值小于50 HU；②硬斑：CT發(fā)現(xiàn)斑塊有鈣化或伴少量軟組織成分，鈣化成分的CT值大于120HU；③潰瘍斑：CT值為50～120HU，具有軟組織和鈣化組織2種成分，CT掃描圖形有“壁龕”樣表現(xiàn)。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察和記錄頭頸部256層CTA和彩超對急性腦梗死患者存在的頸動(dòng)脈顱外段病變斑塊的檢出情況和頸動(dòng)脈顱外段狹窄檢測情況，計(jì)算陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、特異性、準(zhǔn)確度及靈敏度等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SSPS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa法進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1CTA和彩超對頸動(dòng)脈顱外段不同狹窄程度檢測情況比較CTA對頸動(dòng)脈顱外段輕、中度狹窄的檢出率均顯著優(yōu)于彩超，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2種影像學(xué)檢查方法對重度狹窄、完全閉塞的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　CTA和彩超對頸動(dòng)脈顱外段不同狹窄程度檢測情況比較［n（%）］

2.2CTA與彩超對頸動(dòng)脈顱外段不同狹窄程度的診斷效能比較CTA與彩超診斷頸動(dòng)脈顱外段輕、中度狹窄的一致性較低（κ=0.02、0.04），而診斷重度狹窄和完全閉塞的一致性較高（κ=0.35、0.48）。見表2。

表2　CTA與彩超對頸動(dòng)脈顱外段不同狹窄程度的診斷效能比較（%）

2.3CTA和彩超對頸動(dòng)脈顱外段不同部位血管斑塊檢測情況比較2種檢查方法對頸總動(dòng)脈和頸動(dòng)脈分叉部血管斑塊檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CTA對頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈血管斑塊檢出率均明顯優(yōu)于彩超，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3　CTA和彩超對頸動(dòng)脈顱外段不同部位血管斑塊檢測情況比較［n（%）］

3　討　論

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是由于腦部血管的血供出現(xiàn)障礙引起缺血、缺氧，從而使局部腦組織發(fā)生壞死并引起相應(yīng)臨床神經(jīng)功能受損表現(xiàn)［8］。腦梗死根據(jù)不同發(fā)病機(jī)制分為腦栓塞、腔隙性腦梗死、腦血栓形成等，后者為腦梗死最為多見的類型，占所有腦梗死的比例達(dá)60.00%［9］。引起腦梗死的病因可能有腦血管壁自身發(fā)生的病變（如動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管壁炎癥等）、血液成分改變（如高黏血癥、血小板增多癥等引起的血栓形成）及其他因素（如藥源性或創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦動(dòng)脈夾層），以及臨床多見的動(dòng)脈粥樣硬化累及頸動(dòng)脈引起的血管狹窄、斑塊形成、斑塊脫落等［10］。腦梗死發(fā)病急，發(fā)病后癥狀可在數(shù)小時(shí)或1～2 d達(dá)高峰而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。臨床輔助診斷除一般性檢查外，還有其他的特殊檢查，如頭顱CT、頭顱MRI、頸部血管彩超、DSA、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和CTA等［11］。后4種輔助檢查手段均為針對頸部血管病變進(jìn)行的。在診斷腦梗死患者存在頸動(dòng)脈顱外段病變的檢查方法中，DSA是判斷、評估血管狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其在判斷血管狹窄程度方面具有較高的準(zhǔn)確性，但缺點(diǎn)為不能對引起血管狹窄的原因進(jìn)行判定，也不能對所形成斑塊的性質(zhì)、頸動(dòng)脈血管壁的情況進(jìn)行判定，同時(shí)DSA價(jià)格較昂貴，而且是有創(chuàng)檢查，這些缺點(diǎn)均限制了DSA的應(yīng)用范圍［12］。

MRA的原理為：對比MRI中的流動(dòng)性血液的磁共振信號與血液周圍的靜止組織表現(xiàn)的磁共振信號之間的差異，從而建立圖像對比度，該技術(shù)可在不去顱骨的情況下同時(shí)對頸內(nèi)、外動(dòng)脈進(jìn)行觀察，且所形成的圖像不被顱腦中的海綿竇和顱底骨質(zhì)所干擾，沒有假陰性的診斷，但缺點(diǎn)是在對頭頸部血管尤其是血管分叉或血管狹窄處進(jìn)行檢查時(shí)會(huì)因渦流而導(dǎo)致狹窄假象的形成［13］。頸部血管彩超是目前診斷頸動(dòng)脈血管斑塊的一種簡便、無創(chuàng)及可重復(fù)的影像學(xué)檢查方法，但缺點(diǎn)是必須由有經(jīng)驗(yàn)的影像科專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行操作，使其應(yīng)用受到限制［14］。256層CTA具有彩超和DSA的優(yōu)點(diǎn)，不但能清楚地顯示頸動(dòng)脈血管的管腔狹窄程度，還能顯示血管形成斑塊的構(gòu)成成分、分布情況等，故256層CTA在評價(jià)血管形成斑塊的特征時(shí)具有較高的準(zhǔn)確度，對臨床診斷、預(yù)測急性突發(fā)性腦血管事件具有極為重要的價(jià)值［15］。CTA具備成像時(shí)間短、成像清晰、掃描速度快、輻射劑量低等優(yōu)點(diǎn)，隨著256層CTA優(yōu)點(diǎn)的日益凸顯，其在臨床疾病的診斷、隨訪中的作用也逐漸彰顯出來。

本研究結(jié)果顯示，CTA檢查頸動(dòng)脈顱外段病變中輕、中度狹窄的檢出率均顯著優(yōu)于彩超，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），對重度狹窄、完全閉塞的頸動(dòng)脈顱外段病變的檢出率與彩超比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CTA與彩超診斷頸動(dòng)脈顱外段輕、中度狹窄血管的一致性較低（κ=0.02、0.04），而診斷重度狹窄、完全閉塞血管的一致性較高（κ=0.35、0.48）；2種檢查方法對頸總動(dòng)脈與頸動(dòng)脈分叉部血管斑塊的檢出情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CTA對頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈血管斑塊的檢出情況均明顯優(yōu)于彩超，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。以上結(jié)果與劉斌等［16］和曹建書等［17］研究結(jié)果相似。表明經(jīng)頸動(dòng)脈CTA檢查能對急性腦梗死患者相應(yīng)的供血?jiǎng)用}（即頸動(dòng)脈顱外段部位）發(fā)生輕、中、重度狹窄及完全閉塞情況、病變發(fā)生部位及產(chǎn)生斑塊情況等進(jìn)行較為直觀的顯示，尤其是對病變早、中期的診斷價(jià)值極高，是急性腦梗死及其他腦血管病變臨床檢查與診斷的一項(xiàng)可靠、客觀、有效的影像學(xué)檢查方法。在早期對急性腦梗死患者施行CTA檢查，可有效地檢查出發(fā)生不同程度狹窄與斑塊的責(zé)任血管，以便臨床早期干預(yù)治療，防治腦卒中病情的進(jìn)一步發(fā)展及疾病的復(fù)發(fā)。

綜上所述，頭頸部256層CTA對急性腦梗死患者頸動(dòng)脈顱外段斑塊與狹窄的檢查效果優(yōu)良，臨床價(jià)值較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Diagnostic value of head and neck 256-layer CTA and color Doppler ultrasound in external carotid arterial lesion and acute cerebral infarction*

Luo Guanghua，Zhou Hong，Liu Wenhong（Department of Radiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，University of South China，Hengyang，Hunan 421001，China）

ObjectiveTo study the diagnostic value of head and neck 256-layer CT angiography（CTA）and color Doppler ultrasound in extracranial internal carotid arterial lesion and acute cerebral infarction.MethodsThe imaging examination results in 216 patients with acute cerebral infarction complicating extracranial internal carotid arterial lesion in our hospital from May 2012 to October 2015 were retrospectively analyzed.The detection situation，specificity and sensitivity were compared between the two imaging methods of the head and neck 256-layer CTA and color Doppler ultrasound.ResultsThe detection rate of CTA for the mild and moderate stenosis of extracranial internal carotid artery was significantly superior to that of color ultrasound（P＜0.01）；while which for severe stenosis and complete occlusion vessel had no statistical difference between CTA and color ultrasound（P＞0.05）；the consistency of CTA and color ultrasound for diagnosing mild and moderate extracranial internal carotid arterial stenosis was lower（κ=0.02，0.04），while which for diagnosing severe stenosis and complete occlusion was higher（κ=0.35，0.48）；the detection rate of these two examination methods for diagnosing blood vessel plaque at bifurcation site of common carotid artery and carotid artery had no statistical difference（P＞0.05）；the detection rate of CTA for plaques of internal carotid artery and external carotid artery was significantly superior to that of color ultrasound，the difference was statistically significant（P＜0.01）.ConclusionHead and neck 256-layer CTA has more superiority in detecting extracranial internal carotid arterial plaque and stenosis than color ultrasound and has higher clinical application value.

Carotid arteries；Calcinosis；Brain infarction/diagnosis；Tomography，X-ray computed； Angiography；Ultrasonography，doppler，color；Head

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.009

A

1009-5519（2016）13-1979-03

湖南省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目（B2012-051）。

羅光華（1971-），副主任醫(yī)師，副教授，主要從事影像學(xué)診斷工作。

（2016-04-07）