但　操，劉雪君，鮑華雄，程新豹，饒志強(qiáng)（赤壁市人民醫(yī)院普外科，湖北咸寧437300）

超聲引導(dǎo)靜脈輸液港植入術(shù)臨床應(yīng)用研究

但操，劉雪君，鮑華雄，程新豹，饒志強(qiáng)
（赤壁市人民醫(yī)院普外科，湖北咸寧437300）

目的探討超聲引導(dǎo)靜脈輸液港（VPA）植入術(shù)的臨床療效。方法選取2013年9月至2015年9月收治的惡性腫瘤患者200例，隨機(jī)分為觀察1組、觀察2組、對(duì)照1組和對(duì)照2組，每組50例。觀察1組進(jìn)行超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈VPA植入術(shù)進(jìn)行化療，觀察2組進(jìn)行超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈VPA植入術(shù)進(jìn)行化療，對(duì)照1組進(jìn)行非超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈VPA植入術(shù)進(jìn)行化療，對(duì)照2組進(jìn)行非超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈VPA植入術(shù)進(jìn)行化療。觀察比較各組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、自覺(jué)舒適度和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察1組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、自覺(jué)舒適度優(yōu)于對(duì)照1組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察2組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、自覺(jué)舒適度優(yōu)于對(duì)照2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察1組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間與觀察2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察1組自覺(jué)滿意度高于觀察2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)植入VPA成功率高、安全、有效，同時(shí)可減輕患者反復(fù)血管穿刺的痛苦，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

輸注，靜脈內(nèi)/方法；輸注泵，植入型；腫瘤/藥物療法；超聲檢查；穿刺術(shù)

化療是治療腫瘤必不可少的手段，腫瘤患者術(shù)后均需給予多程化療或長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，因而需長(zhǎng)時(shí)間給予靜脈滴注［1-2］。長(zhǎng)期靜脈穿刺和化療藥物會(huì)對(duì)靜脈產(chǎn)生刺激，可造成靜脈炎等嚴(yán)重后果。靜脈輸液港（venous port access，VPA）置入術(shù)是可植入皮下且長(zhǎng)期保存的靜脈滴注裝置，可長(zhǎng)期、穩(wěn)定地建立靜脈通道，避免反復(fù)穿刺對(duì)靜脈造成損害［3］。目前，VPA在臨床有較為廣泛的應(yīng)用，但多數(shù)為盲穿，超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈VPA置入可顯著提高成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但臨床應(yīng)用較少［4］。近年來(lái)，本院采取了超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺取得較好效果。本研究分別對(duì)不同靜脈VPA置入術(shù)的療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取本院普外科2013年9月至2015 年9月收治的需進(jìn)一步化療的惡性腫瘤患者200例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察1組、觀察2組、對(duì)照1組和對(duì)照2組，每組50例。對(duì)照1組患者中男19例，女31例；年齡26～81歲，平均（57.5±4.2）歲；胃癌18例，直腸癌11例，結(jié)腸癌10例，乳腺癌6例，肝癌5例。對(duì)照2組患者中男21例，女29例；年齡25～80歲，平均（56.9± 4.0）歲；胃癌16例，直腸癌12例，結(jié)腸癌和乳腺癌各9例，肝癌4例。觀察1組患者中男20例，女30例；年齡24～85歲，平均（60.1±4.3）歲；胃癌17例，直腸癌13例，結(jié)腸癌10例，乳腺癌6例，肝癌4例。觀察2組患者中男21例，女29例；年齡25～80歲，平均（59.7±4.9）歲；胃癌、直腸癌各15例，結(jié)腸癌9例，乳腺癌6例，肝癌5例。四組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)；（2）根據(jù)國(guó)際TNM分期為ⅡB～Ⅳ期，需進(jìn)一步化療或多程化療患者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有凝血障礙或?qū)煵豢赡褪芑颊撸唬?）有菌血癥或其他嚴(yán)重感染患者；（3）對(duì)本研究所用VPA過(guò)敏或不可耐受患者。

1.1.4儀器采用日本阿洛卡公司SSD-3500彩色超聲診斷儀，頻率為5～10 MHz；采用Bard Access System三向瓣膜式導(dǎo)管VPA（美國(guó)，巴德），主要由VPA底座（注射座）和導(dǎo)管組成。

1.2方法

1.2.1研究方法200例患者均接受相同常規(guī)治療。觀察1組進(jìn)行超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈VPA植入術(shù)進(jìn)行化療，觀察2組進(jìn)行超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈VPA植入術(shù)進(jìn)行化療，對(duì)照1組進(jìn)行非超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈VPA植入術(shù)進(jìn)行化療，對(duì)照2組進(jìn)行非超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈VPA植入術(shù)進(jìn)行化療。

1.2.1.1超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈VPA植入術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者取平臥位，乳腺癌患者從健側(cè)鎖骨下靜脈入路，而其他腫瘤患者多采用右側(cè)鎖下靜脈入路。超聲掃描鎖骨下靜脈情況，并以鎖骨中外10～20 mm處穿刺。超聲確定穿刺點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié)、第三肋骨的距離，以確定導(dǎo)管插入長(zhǎng)度。使用穿刺針穿刺，并掃描同側(cè)頸內(nèi)靜脈，防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。從穿刺點(diǎn)向下外側(cè)做一個(gè)3cm長(zhǎng)的切口并鈍性分離皮囊，放置VPA底座連接導(dǎo)管。預(yù)置VPA底座處做2 cm橫切口并鈍性分離做出一個(gè)皮下口袋擬放置VPA底座。從底座到靜脈入口處推送隧道針尖端并打通隧道。將VPA底座置于皮袋內(nèi)與導(dǎo)管上鎖連接后并縫合皮膚。術(shù)后2 h內(nèi)加壓術(shù)口，防止傷口滲血或皮下血腫及發(fā)熱。敷料每天換1次，若有污染立即更換；術(shù)后拍攝胸部X線片以便及時(shí)掌握導(dǎo)管頭端位置，排除血?dú)庑?，預(yù)防性使用抗生素4 d，術(shù)后7～14 d拆線。

1.2.1.2超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈VPA植入術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者取垂頭仰臥位，乳腺癌患者選用健側(cè)頸靜脈入路，其他腫瘤患者選擇右側(cè)頸靜脈入路。首先采用超聲確定穿刺點(diǎn)，并在鎖骨上2～3 cm處進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺。使用注射器定位穿刺點(diǎn)，成功后更換穿刺針進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，見(jiàn)到暗紅色靜脈血回血后表示穿刺成功。之后送入導(dǎo)絲10～15 cm，然后撤出穿刺針。在頸靜脈穿刺點(diǎn)處做1 cm左右的切口并沿著血管將血管擴(kuò)張器和插管鞘送入靜脈，然后抽出擴(kuò)張器及導(dǎo)絲，將導(dǎo)管插入鞘內(nèi)，沿著插管鞘將導(dǎo)管送入頸內(nèi)靜脈，撤出導(dǎo)絲和插管鞘。預(yù)置VPA底座處做2 cm橫切口并鈍性分離做出一個(gè)皮下口袋以放置VPA底座。從底座到靜脈入口處推送隧道針尖端并打通隧道。將VPA底座置于皮袋內(nèi)與導(dǎo)管上鎖連接后并縫合皮膚。術(shù)后拍攝胸部X線片觀察VPA導(dǎo)管頭位置，并預(yù)防性使用抗生素4 d。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察各組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、自覺(jué)舒適度，以及氣胸、大出血、神經(jīng)損傷、感染、氣體栓塞、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率?；颊咦杂X(jué)滿意度使用調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查［5］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1觀察1組與對(duì)照1組各觀察指標(biāo)比較觀察1組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、自覺(jué)舒適度優(yōu)于對(duì)照1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察1組患者中發(fā)生心律失常并發(fā)癥1例，無(wú)頸部不適。對(duì)照1組患者中發(fā)生氣胸、血胸等并發(fā)癥3例，誤穿動(dòng)脈、心律失常、氣體栓塞等并發(fā)癥5例，出現(xiàn)頸部不適2例，觀察1組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.000，P= 0.003），見(jiàn)表1。

2.2觀察2組與對(duì)照2組各觀察指標(biāo)比較觀察2組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、自覺(jué)舒適度優(yōu)于對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察2組患者中發(fā)生氣胸血胸、誤穿動(dòng)脈、心律失常、氣體栓塞等并發(fā)癥3例，出現(xiàn)頸部不適5例。對(duì)照2組患者中發(fā)生氣胸、血胸并發(fā)癥4例，誤穿動(dòng)脈、心律失常、氣體栓塞等并發(fā)癥6例，出現(xiàn)頸部不適8例。觀察2組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.197，P=0.023），見(jiàn)表2。

2.3觀察1組與觀察2組各觀察指標(biāo)比較觀察1組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間與觀察2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察1組自覺(jué)舒適度高于觀察2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察2組，差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.658，P=0.010），見(jiàn)表3。

表1　觀察1組與對(duì)照1組各觀察指標(biāo)比較

表2　觀察2組與對(duì)照2組各觀察指標(biāo)比較

表3　觀察1組與觀察2組各觀察指標(biāo)比較［例（%）］

3　討　論

隨著人民生活方式改變和環(huán)境惡化，惡性腫瘤是世界上病死率最高的疾病，嚴(yán)重威脅人類健康和生命安全。惡性腫瘤治療方法主要有手術(shù)和放、化療。3種治療方法特別是化療均需反復(fù)靜脈輸液，反復(fù)采血化驗(yàn)，甚至需輸血，再加之腫瘤患者年齡、病情、藥物、常規(guī)靜脈滴注、輸血、采血等原因?qū)ρ艿膿p害導(dǎo)致后期靜脈滴注、化療、輸血、采血無(wú)法進(jìn)行［6］。因此，探索一種良好的保護(hù)血管、實(shí)用、方便的可長(zhǎng)期靜脈滴注、輸血、采血的技術(shù)是惡性腫瘤患者延長(zhǎng)生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量的保障。

植入式VPA，即植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)是由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)構(gòu)成的、能植入并長(zhǎng)期留置在皮下的靜脈輸液裝置［7］。VPA首次由國(guó)外科學(xué)家在1982年提出，于1988年引進(jìn)我國(guó)，并在1998年首次出現(xiàn)在國(guó)內(nèi)研究中。經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinserted central catheter，PICC）是將導(dǎo)管經(jīng)肘前淺靜脈穿刺置入，使其頭端位于上腔靜脈下1/3、上腔靜脈與右心房交界處的技術(shù)［8］。VPA于20世紀(jì)70年代應(yīng)用于臨床，并于20世紀(jì)90年代從美國(guó)引進(jìn)我國(guó)。VPA與PICC均是近年來(lái)開(kāi)展的、滿足長(zhǎng)期反復(fù)靜脈化療、輸血、胃腸外營(yíng)養(yǎng)需求的靜脈治療新技術(shù)，二者均能安全地輸注刺激性藥物，保護(hù)患者血管，為患者提供了一條無(wú)痛性輸液通道。PICC最常見(jiàn)并發(fā)癥為靜脈炎、靜脈血栓及導(dǎo)管阻塞，此外還有導(dǎo)管相關(guān)性感染、穿刺點(diǎn)感染、出血、滲液、導(dǎo)管斷裂及導(dǎo)管移位［9］。

盡管VPA發(fā)生靜脈血栓及導(dǎo)管阻塞并發(fā)癥明顯減少，患者日常生活不受限制，不需每周換藥，可沐浴、游泳，接受藥物治療方便輕松，不影響患者形象，提高了生活質(zhì)量［10-11］，但臨床常有并發(fā)癥的發(fā)生，降低了療效［12-13］?；颊咧霉芸砂l(fā)生氣胸或動(dòng)脈損傷，若破損動(dòng)脈或?qū)Ч芮蚀┩胳o脈壁等均可導(dǎo)致嚴(yán)重出血并形成局部血腫，嚴(yán)重者可發(fā)生血胸，導(dǎo)致呼吸不暢，發(fā)生窒息，直接影響患者生命安全。而在超聲有效、準(zhǔn)確指引下進(jìn)行VPA植入則能最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率。目前，國(guó)內(nèi)僅有2篇文獻(xiàn)報(bào)道了超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈植入VPA，該方式提高了靜脈穿刺成功率，降低了氣胸及動(dòng)脈損傷并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了手術(shù)時(shí)間。但尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道B超引導(dǎo)鎖骨下靜脈置入VPA，本院首創(chuàng)了超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈VPA置入術(shù)4例，患者未發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)可明顯減少頸部活動(dòng)帶來(lái)的不適感，由于鎖骨下血管變異較頸內(nèi)靜脈小，對(duì)肝硬化等特殊患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈VPA置入術(shù)較頸內(nèi)靜脈VPA置入術(shù)理論上講發(fā)生出血并發(fā)癥少，穿刺成功率高。超聲可顯示患者鎖骨下動(dòng)、靜脈位置及關(guān)系，而行超聲引導(dǎo)鎖骨下VPA置入術(shù)可保證術(shù)者實(shí)時(shí)掌控患者鎖骨下動(dòng)、靜脈，肺尖及穿刺針位置，在確保穿刺成功率的前提下最大限度地避免了對(duì)動(dòng)脈和肺組織的損傷。本研究結(jié)果顯示，采用超聲引導(dǎo)VPA植入術(shù)能顯著提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者自覺(jué)滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。而2種超聲引導(dǎo)VPA植入術(shù)的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察1組應(yīng)用超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈VPA植入術(shù)患者自覺(jué)舒適度高于觀察2組（超聲引導(dǎo)頸靜脈VPA植入術(shù)），不良反應(yīng)少于觀察2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，超聲引導(dǎo)植入VPA成功率高、安全、有效，同時(shí)可減輕患者反復(fù)血管穿刺的痛苦，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］肖雄升，張智，張遠(yuǎn)起，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入植入式輸液港的臨床體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（11）：107-110.

［2］胡飛翔，蔡明，淳林，等.輸液港在乳腺癌患者化療中的臨床應(yīng)用［J/OL］.中華乳腺病雜志：電子版，2014，8（1）：59-61.

［3］程琳，趙鳳琴，楊德啟，等.X線引導(dǎo)下放置植入式輸液港在乳腺癌化療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（7）：590-592.

［4］付小偉，孫洪濤，顧志菊，等.植入式靜脈輸液港的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（4）：59-63.

［5］荊花，呂艷，韓紅芳.住院病人靜脈輸液滿意度調(diào)查表的研制［J］.護(hù)理研究：上旬版，2011，25（3）：649-650.

［6］鄧賀然，顧然，楊雅平，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入靜脈輸液泵1856例體會(huì)［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2014，14（5）：593-596.

［7］池迎春，陳娜.靜脈輸液港在臨床應(yīng)用中的常見(jiàn)問(wèn)題與對(duì)策［J］.護(hù)理管理雜志，2008，8（11）：36-37.

［8］Pettit J.Technological advances for PICC placement and management［J］. Adv Neonatal Care，2007，7（3）：122-131.

［9］Amerasekera SS，Jones CM，Patel R，et al.Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters［J］.Clin Radiol，2009，64（8）：832-840.

［10］周學(xué)梅，羅藹，潘珊.靜脈輸液港對(duì)60例乳腺癌患者的臨床應(yīng)用與分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（10）：1617-1618.

［11］鄭娟蘭，李聞鵬，任紹燕.植入式輸液港的臨床應(yīng)用［J］.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展，2011，32（1）：47-49.

［12］Kuful S，Saip P，Aydln T.Totally implantable venous-access ports：local problems and extravasation injury［J］.Lancet Oncol，2002，3（11）：684-692.

［13］Babu R，Spicer RD.Implanted vascular access devices（ports）in children：complications and their prevention［J］.Pediatr Surg Int，2002，18（1）：50-53.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.043

B

1009-5519（2016）06-0912-03

（2016-01-06）