蔣虹靜，周渝（重慶市東南醫(yī)院外一科401336）

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的預(yù)防及處理

蔣虹靜，周渝
（重慶市東南醫(yī)院外一科401336）

目的分析無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的預(yù)防和治療。方法選取該科2006年1月至2012年12月接受腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后傷口恢復(fù)患者191例，分為A組（138例）和B組（53例），A組采用李金斯坦術(shù)式，B組采用前入路腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)。分析兩組患者發(fā)生感染的原因和處理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果A組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者中術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染3例，B組患者中術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染1例；均取出補(bǔ)片后痊愈。結(jié)論無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的控制重在預(yù)防，將多個(gè)易感因素對(duì)感染發(fā)生的影響降到最低，發(fā)生感染后的處理應(yīng)及時(shí)果斷，不必盲目增加患者住院時(shí)間及經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)，必要時(shí)果斷取出感染補(bǔ)片。

疝，腹股溝/外科學(xué)；感染；補(bǔ)片

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)由美國(guó)醫(yī)生Lichtenstein于1986年提出。這種方法以人工生物材料為補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝管的后壁，克服了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的干擾，修補(bǔ)后周圍組織無(wú)張力，因此，命名為“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)”。為應(yīng)對(duì)不同種類的腹股溝疝類型，該術(shù)式進(jìn)行了不斷演化，目前常用的2種手術(shù)方式為李金斯坦術(shù)式及前入路腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)，其術(shù)后補(bǔ)片感染已逐漸引起關(guān)注?，F(xiàn)選取本科2006年以來(lái)開(kāi)展2種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染的患者進(jìn)行分析。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2006年1月至2012年12月在本院行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)患者191例，分為A組（138例）和B組（53例）。A組中男112例，女26例；年齡45～87歲，平均（66±13.5）歲。B組中男46例，女7例；年齡43～90歲，平均（65±12.5）歲。兩組患者性別、年齡等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1治療方法A組選取術(shù)前國(guó)內(nèi)疝學(xué)組分型為Ⅰ型及部分Ⅱ型患者，手術(shù)方式為李金斯坦術(shù)式［1］，修補(bǔ)材料根據(jù)其經(jīng)濟(jì)情況隨機(jī)選用國(guó)產(chǎn)聚丙烯材質(zhì)或膨化聚四氟乙烯材質(zhì)或Maxlex補(bǔ)片［2］等。B組選取國(guó)內(nèi)疝學(xué)組分型為部分Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者，手術(shù)方式為前入路腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)，材料選用超普疝裝置（UHS）［2］（強(qiáng)生及巴德公司，隨機(jī)）?？p合固定補(bǔ)片使用普理靈線。

1.2.2判定標(biāo)準(zhǔn)排除年齡大于80歲、小于45歲，嵌頓疝，以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者，常規(guī)行術(shù)前檢查，選用硬膜外麻醉。判定術(shù)后補(bǔ)片感染依據(jù)主要為臨床診斷與病原學(xué)診斷相結(jié)合，即（1）表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物及臨床醫(yī)生診斷的表淺切口感染；（2）在臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12種術(shù)式相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者在出血量、術(shù)前抗菌藥物使用、放置引流及感染例數(shù)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　2種術(shù)式相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者感染原因比較A組患者感染原因主要有肥胖、糖尿病、≥70歲；B組患者感染原因主要為大于或等于70歲、血小板減少。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者感染原因比較（n）

2.3兩組補(bǔ)片感染情況

2.3.1A組患者術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染3例。病例1：男，71歲，體型肥胖，術(shù)后第6天發(fā)現(xiàn)切口紅腫疼痛，后行切口引流換藥，探查切口發(fā)現(xiàn)感染腔隙位于皮下；換藥第17天后傷口未愈合，取出補(bǔ)片后患者手術(shù)切口Ⅰ期愈合。病例2：男，58歲?；?型糖尿病，術(shù)后出現(xiàn)切口腫脹積液，給予對(duì)癥處理后出院，術(shù)后第4個(gè)月出現(xiàn)切口不適，后出現(xiàn)溢液，探查發(fā)現(xiàn)切口竇道，補(bǔ)片皺縮約三分之一，線結(jié)有膿點(diǎn)，予手術(shù)探查取出大部分補(bǔ)片后切口愈合。病例3：男，76歲。體型肥胖，采用膨化聚四氟乙烯材質(zhì)平片修補(bǔ)，術(shù)后第3個(gè)月出現(xiàn)切口部位腫脹不適，彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)皮下膿腫，隨即行第2次手術(shù)取出補(bǔ)片，術(shù)中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片與周圍組織毫無(wú)粘連，剪去線結(jié)后可輕松取出，取出補(bǔ)片后患者手術(shù)切口1期愈合。

2.3.2B組患者術(shù)后發(fā)生感染1例，男，70歲，術(shù)后第3天出現(xiàn)切口腫脹，穿刺抽出少許暗紅色積液，對(duì)癥處理后切口持續(xù)腫脹疼痛，予安放引流條換藥治療，傷口未愈合，第27天后再次手術(shù)取出補(bǔ)片后換藥，Ⅱ期縫合傷口愈合出院?；仡櫜v發(fā)現(xiàn)，該患者術(shù)前檢查血小板減少（80×109L-1），但未特殊處理。

3　討論

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及作者臨床實(shí)踐總結(jié)，無(wú)張力疝術(shù)后切口感染發(fā)生率并非很高，國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)顯示術(shù)后補(bǔ)片感染率在1%～8%［3］。本文統(tǒng)計(jì)的感染發(fā)生率也在此范圍。補(bǔ)片感染發(fā)生具有明顯易感因素，但感染率在不同手術(shù)方式及選取不同修補(bǔ)材料之間無(wú)明顯差異。

3.1預(yù)防補(bǔ)片感染的措施

3.1.1術(shù)前合理評(píng)估患者易感因素并提前做出相應(yīng)處理，采集和分析患者有無(wú)高齡、慢性心肺疾病、糖尿病、血小板降低、肥胖、咳喘、便秘等增加腹壓的因素，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2選擇合適的手術(shù)方式。本研究中注重術(shù)前疝的準(zhǔn)確分型，依據(jù)術(shù)前疝囊的大小、內(nèi)環(huán)口及腹壁缺損大小，術(shù)中觀察腹外斜肌腱膜、聯(lián)合肌腱，腹橫筋膜的組織強(qiáng)度，對(duì)于Ⅰ型及部分Ⅱ型等較為輕型腹股溝疝，選用李金斯坦術(shù)式；對(duì)于部分Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝則采用前入路腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)［4］。無(wú)論選擇何種術(shù)式，在操作時(shí)均要特別考慮盡可能減少手術(shù)對(duì)局部術(shù)野組織的損傷，分離皮膚及皮下組織時(shí)，認(rèn)準(zhǔn)皮下組織中小血管鉗夾閉電凝止血，鉗夾組織不要過(guò)多，不要用電刀反復(fù)燒灼脂肪組織止血；進(jìn)入腹股溝管后，于腹外斜肌腱膜后方將腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、腹橫筋膜解剖結(jié)構(gòu)顯露，這一層次沒(méi)有豐富的血供，腹膜前間隙也是如此，認(rèn)準(zhǔn)后鈍性游離到位，不要反復(fù)牽拉和挫傷，避免組織挫傷后出現(xiàn)水腫和滲液，進(jìn)入腹股溝管后，主張先解剖精索而非先尋找疝囊，打開(kāi)提睪肌充分游離精索，很多老年患者提睪肌萎縮，更有利于準(zhǔn)確辨認(rèn)精索血管及輸精管，將其從內(nèi)環(huán)口游離至恥骨結(jié)節(jié)處，如果行腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)者還需將精索盆壁化，此時(shí)尋找疝囊往往較為容易，避免長(zhǎng)時(shí)間尋找疝囊反復(fù)牽拉組織等操作。疝囊處理好以后，按照預(yù)定的手術(shù)方式放置補(bǔ)片，在放置補(bǔ)片之前一定要對(duì)術(shù)野徹底止血，補(bǔ)片一定要平整放置，考慮到皺縮因素邊緣應(yīng)超出1～2 cm；網(wǎng)塞要根據(jù)疝環(huán)的大小修剪，尾端予腹橫筋膜齊平，使用單絲不可吸收或可吸收縫線縫合固定，關(guān)閉時(shí)逐層縫合，不留死腔，若網(wǎng)塞過(guò)大，或補(bǔ)片放置不平整都會(huì)形成腔隙，為感染的發(fā)生制造條件。術(shù)后局部沙袋壓迫12 h，盡可能避免血腫或血清腫的發(fā)生?？傊?，手術(shù)操作者操作越熟練，手術(shù)時(shí)間越短，對(duì)患者局部組織造成的損傷就越小，組織愈合能力越強(qiáng)。

3.1.3適當(dāng)放置引流。術(shù)后切口積液是造成感染的重要誘因。鮑威等［5］統(tǒng)計(jì)，1 251例腹股溝無(wú)張力疝術(shù)后發(fā)生血清漿液性腫47例，陰囊血腫24例。血腫或血清腫最后都容易導(dǎo)致微生物生長(zhǎng)，一旦細(xì)菌定植在補(bǔ)片上，最終只能取出補(bǔ)片。理想狀態(tài)下，作者認(rèn)為常規(guī)能夠在補(bǔ)片表面放置引流，但一些醫(yī)生認(rèn)為引流可能導(dǎo)致補(bǔ)片與外界相通從而導(dǎo)致感染，不贊同在所有腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后放置引流。朱洪［6］對(duì)278例手術(shù)患者按是否放置引流進(jìn)行對(duì)照觀察，顯示由于手術(shù)及補(bǔ)片對(duì)組織的刺激，術(shù)后術(shù)野一定會(huì)出現(xiàn)滲液，但多數(shù)患者僅為少量，每天小于10mL，組織能夠自行吸收，但對(duì)于某些具有高危因素的患者，如疝囊巨大、創(chuàng)面滲血較多、血小板減少等情況，放置引流則能夠起到良好的作用，最大可能避免切口積液造成感染，術(shù)者也較放心。引流可以從陰囊戳孔或切口下方戳孔引出，一般放置1～3 d，最好不超過(guò)5 d。對(duì)于合并糖尿病、年齡大于70歲及肥胖患者等易感因素，應(yīng)在圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，而一旦發(fā)生傷口感染則需要常規(guī)使用抗菌藥物，根據(jù)其感染分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗菌藥物則更為有效，一般細(xì)菌感染以金黃色葡萄球菌等居多，由于切口與會(huì)陰靠近，也可能為大腸埃希菌等［7］，選用敏感抗菌藥物效果更好。

3.2發(fā)生感染后的應(yīng)對(duì)方法外科感染的處理原則是開(kāi)放傷口，去除異物，這恰恰與疝修補(bǔ)術(shù)后傷口感染的處理產(chǎn)生矛盾，由于醫(yī)生和患者都不希望取出補(bǔ)片。為此做了許多努力，也取得了一些效果，體會(huì)如下。

3.2.1確認(rèn)患者所選材料，若是聚丙烯材料，可以嘗試換藥引流，有可能保住補(bǔ)片，但如果是膨化聚四氟乙烯材質(zhì)補(bǔ)片，則需要取出。

3.2.2確認(rèn)傷口感染的分期和程度，在術(shù)后早期，僅僅表現(xiàn)為傷口腫脹積液，切口沒(méi)有發(fā)紅或伴隨發(fā)熱等表現(xiàn)，此時(shí)可采用遠(yuǎn)紅外線理療法等理療措施，促進(jìn)切口積液吸收；如果明確積液或感染發(fā)生在皮下組織間隙，可采用理療或適當(dāng)拆線擴(kuò)創(chuàng)引流等措施，傷口愈合的可能性比較大，保住補(bǔ)片不被取出還是有希望的。

3.2.3如果感染發(fā)生在補(bǔ)片周圍，在急性感染期，可以嘗試保住聚丙烯補(bǔ)片［8］，傷口負(fù)壓封閉引流（VSD）是較為有效的措施，持續(xù)60～80 kPa的負(fù)壓引流，能夠有效清除炎性滲液和壞死組織，減少細(xì)菌定植，同時(shí)抑制細(xì)菌繁殖，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。鄧新生等［8］報(bào)道7例無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后早期深部切口感染患者在應(yīng)用VSD進(jìn)行早期治療后，均能達(dá)到4周內(nèi)切口愈合。而Paton等［9］甚至報(bào)道應(yīng)用VSD可治愈膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片局限性感染。但VSD由于其較為昂貴，在臨床應(yīng)用上受到一定限制。

3.2.4對(duì)于慢性補(bǔ)片感染，應(yīng)盡早取出補(bǔ)片。由于缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為術(shù)后超過(guò)4周發(fā)生的感染可以認(rèn)定為慢性感染。病理檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)菌滲透進(jìn)入組織纖維與補(bǔ)片反應(yīng)形成的聯(lián)合體中［9］。也有分析認(rèn)為補(bǔ)片周圍有“生物膜”的形成［10］，妨礙補(bǔ)片與組織融合，阻礙抗生素的穿透。不管何種情況根治慢性補(bǔ)片感染的唯一方法就是去除補(bǔ)片。

總之，2種無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)方式術(shù)后補(bǔ)片感染的發(fā)生率沒(méi)有明顯差異，補(bǔ)片感染的規(guī)范處理首先需要重點(diǎn)預(yù)防，其措施包括術(shù)前合理評(píng)估患者的易感因素并提前采取相應(yīng)處理，選用適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片材料及手術(shù)方式，盡可能快速和優(yōu)質(zhì)地完成手術(shù)，適當(dāng)放置引流，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥并及時(shí)處理。一旦發(fā)生感染需要冷靜處理，在充分了解感染情況后，準(zhǔn)確選擇是否保留補(bǔ)片，不必盲目增加患者住院時(shí)間及經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)，必要時(shí)果斷取出感染的補(bǔ)片。

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