蔣永紅，羅小艷，?！『?，夏勝玲，譚小林，李青青，陳氣虹（合川區(qū)人民醫(yī)院，重慶401520）

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管與中心靜脈置管在腫瘤患者中的應(yīng)用

蔣永紅，羅小艷△，祝虹，夏勝玲，譚小林，李青青，陳氣虹
（合川區(qū)人民醫(yī)院，重慶401520）

目的通過觀察經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC）與中心靜脈置管（CVC）在腫瘤患者中的應(yīng)用，評價2種置管方式的效果及并發(fā)癥。方法選取2013年6月至2015年6月該院收治的132例CVC置管患者及118例PICC置管患者進行臨床觀察并統(tǒng)計，對2種置管方式的成功率、導(dǎo)管滑脫率、導(dǎo)管留置時間、血氣胸發(fā)生率及血行感染率等方面進行分析。結(jié)果PICC組患者的首次置管成功率為96.61%（114/118），高于CVC患者的79.55%（105/132），置管后平均留置時間［（179.0±93.2）d］遠高于CVC組［（54.0±21.7）d］，導(dǎo)管脫出率［0.85%（1/118）］低于CVC組［12.12%（16/132）］，PICC組血氣胸發(fā)生率（0.00%）低于CVC組［1.51%（2/132）］，血行感染率［2.54%（3/118）］低于CVC組［9.09%（12/132）］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論PICC置管較CVC置管成功率高，且血氣胸、血行感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低，因此，對于長期化療的腫瘤患者，PICC置管具有顯著的優(yōu)勢。

腫瘤；導(dǎo)管，留置；導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；插管法；護理工作

近年來，腫瘤的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，而化療作為一種基本的治療方式對腫瘤患者的生存起到了至關(guān)重要的作用。化療常通過靜脈給藥，而臨床上對于該類患者多采用經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC）和中心靜脈置管（CVC）2種方式，此外，對于長期缺乏營養(yǎng)，或進行胃腸道手術(shù)的術(shù)前及術(shù)后，需要禁食及靜脈補充營養(yǎng)的患者也可經(jīng)此途徑靜脈滴注。因化療藥物或高濃度營養(yǎng)液對血管的刺激性均較大，長期穿刺不僅會造成患者的靜脈損傷，也會使靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生率大大提高，且容易造成患者的恐懼心理。CVC最常被用于重癥監(jiān)護患者，通常經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈途徑直接將導(dǎo)管置入中心靜脈。CVC的應(yīng)用給靜脈滴注給藥帶來了飛躍，而近年來發(fā)展起來的PICC置管術(shù)是指由外周靜脈穿刺插管至中心靜脈，無疑又是一次技術(shù)的突破。本研究旨在探討上述2種置管方式的臨床效果、使用價值及并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料納入本次研究的病例均為本院2013 年6月至2015年6月收治的腫瘤化療患者，共250例，其中男127例，女123例；年齡32～82歲，平均（52.4± 4.3）歲。將所有患者分為PICC組（118例）及CVC組（132例）。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位及是否轉(zhuǎn)移等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1置管方法PICC組置管的118例患者中，導(dǎo)管的尖端至上腔靜脈置管患者109例，至右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管7例，至鎖骨下靜脈置管者2例，穿刺后均采用“X”線將最終置管位置確定在上腔靜脈處。CVC組置管的132例患者中，經(jīng)鎖骨下靜脈置管21例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管52例，經(jīng)頸外靜脈置管47例，經(jīng)股靜脈穿刺置管12例。對兩組患者的導(dǎo)管進行維護均選取有操作經(jīng)驗的護士，遵循相同的規(guī)范準(zhǔn)則和方法進行操作。

1.2.2臨床觀察指標(biāo)分別記錄兩組患者的置管次數(shù)并計算置管成功率、導(dǎo)管滑脫率、血氣胸發(fā)生例數(shù)及血行感染發(fā)生例數(shù)，分析反復(fù)置管的原因，并對患者置管后的留置時間進行隨訪，對2種置管方式的臨床效果及效率進行評價。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者置管成功情況比較PICC組的一次性置管成功率達96.61%，高于CVC組的79.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者置管成功情況比較［n（%）］

2.2兩組置管后留置時間比較PICC組置管后留置時間37～402 d，平均（179.0±93.2）d；CVC組置管后留置時間4～83 d，平均（54.0±21.7）d。兩組平均留置時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3兩組拔管原因比較PICC組患者97.46%可以正常取管，因意外情況取管的患者僅3例，而22.73%（30/ 132）的CVC組患者未在正常情況下取管，兩組拔管原因比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組拔管原因比較［n（%）］

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較PICC組無血氣胸發(fā)生，血行感染發(fā)生率為2.54%（3/118）；CVC組血氣胸、血行感染發(fā)生率分別為1.51%（2/132）、9.09%（12/132）。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討　論

近年來，PICC不僅在越來越多的腫瘤患者中被使用，并且在臨床上各類靜脈滴注治療中扮演了重要的角色［1］。一般情況下來講，腫瘤患者接受治療的時間較長，通常情況下均需在化療前后進行必要的藥物治療及營養(yǎng)支持［2］，而患者使用的治療藥物因其高濃度、酸堿性會對人體的靜脈血管產(chǎn)生強烈的刺激性，尤其是發(fā)生藥物外泄時，將給患者的局部皮膚和周圍軟組織造成非特異性炎癥［3］，造成患者的局部疼痛及淺靜脈炎，嚴(yán)重者可使靜脈發(fā)黑變硬。CVC相關(guān)的感染包括穿刺部位感染及血行感染［4］，據(jù)統(tǒng)計，留置CVC并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染的概率為0.15%，而并發(fā)感染后的死亡率為12%～25%［5］。對于大于65歲的老年癌癥患者，這種概率還將增加3倍［6］。本研究中，PICC組并發(fā)血行感染的患者僅為3例，發(fā)生率明顯低于CVC組（12例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其感染途徑可能是細菌通過穿刺點沿著導(dǎo)管侵入并進行血行播散，與患者導(dǎo)管穿刺部位、留置時間、是否有基礎(chǔ)疾病及靜脈高營養(yǎng)、輸血等因素有關(guān)［7］。

PICC的穿刺部位通常選擇在貴要靜脈或肘正中靜脈等肘部靜脈，從而使導(dǎo)管置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈，因穿刺靜脈可在體表直接捫及，為直視下操作而非盲穿，操作相對簡單且損傷小，成功率及安全性均較高［8］。相對而言，CVC穿刺的靜脈位置均較深，周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不易直接捫及，且臨近重要臟器，穿刺是否成功與操作者的經(jīng)驗直接相關(guān)。本研究中，CVC組血氣胸發(fā)生率為1.51%，而首次置管成功率僅為79.55%，遠遠低于PICC的96.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

靜脈置管的有效性及持久性對患者的治療意義重大，大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，PICC置管時間一般可延長至患者化療結(jié)束［9］，對比其他置管方式具有顯著優(yōu)勢。在本研究中，PICC組置管后平均留置時間遠高于CVC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。國外有報道稱，PICC管最長可留置2年左右［10］，因置入位置隱蔽，固定牢固，且置入管道路徑較長［11］，故發(fā)生提前取管，管道自行滑脫及管道阻塞的情況較少，具有良好的穩(wěn)定性。對于化療患者來講，這不僅減少了反復(fù)穿刺、置管的痛苦，減少并發(fā)癥，同時極大減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

綜上所述，PICC組在穿刺成功率、留置時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面較CVC組具有明顯的優(yōu)勢。CVC置管位置較顯露，容易造成患者生活不變，加重患者心理負擔(dān)，對于需長期化療的患者，需多次置管使患者承受了更多的痛苦。而PICC組則有效地解決了這些問題，值得廣泛地推廣及應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.050

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1009-5519（2016）05-0763-02

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（2015-12-11）