賀功建（廣安市人民醫(yī)院燒傷科，四川638000）

乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)療效觀察

賀功建
（廣安市人民醫(yī)院燒傷科，四川638000）

目的探討乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口對早期乳腺癌行保乳術(shù)的療效及預(yù)后。方法選取該院2014年5月至2015年5月收治的乳腺癌患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組采用乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行保乳術(shù)，對照組行改良根治術(shù)，比較分析兩組患者治療效果。結(jié)果觀察組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、平均住院時間明顯優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率［5.0%（2/40）］顯著低于對照組［25.0%（10/40）］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組優(yōu)良率［92.5%（37/40）］明顯高于對照組［65.0%（26/40）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率為10.0%（4/40），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為7.5%（3/40），與對照組［7.5%（3/40）、5.0%（2/40）］比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行早期乳腺癌保乳術(shù)具有切口隱蔽且微小、美容效果較為理想、腋窩淋巴清掃步驟簡單等優(yōu)點，且可改善患者預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

乳腺腫瘤；內(nèi)窺鏡檢查；外科手術(shù)，?。蝗榉?/p>

近年來，醫(yī)療科技發(fā)展成就卓越，明顯帶動了乳腺腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)具微創(chuàng)、有效、安全優(yōu)勢，在較好治療疾病的同時，又可對患者美容需求予以滿足［1］。本研究選取相關(guān)病例，應(yīng)用乳腺腔鏡腋下小切口實施保乳術(shù)治療，就臨床效果與改良根治術(shù)效果進(jìn)行對比，現(xiàn)回顧報道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取該院2014年5月至2015年5月收治的乳腺癌患者80例，均為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）腫瘤直徑小于3 mm；（2）腫瘤分期Ⅰ期或Ⅱ期；（3）腫瘤與胸大肌、皮膚無粘連；（4）乳頭距腫瘤外緣最近處大于2 cm；（5）無乳頭偏斜或內(nèi)陷，無明顯酒窩征；（6）無重要臟器如心、腎、肝等受損。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組患者年齡36～60歲，平均（49.6±6.2）歲；乳腺癌Ⅰ型22例，Ⅱ型18例。對照組患者年齡34～60歲，平均（48.6±6.5）歲；乳腺癌Ⅰ型21例，Ⅱ型19例。兩組患者年齡、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1．2方法

1.2.1手術(shù)方法

1．2．1.1觀察組觀察組患者采用乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行保乳術(shù)方案。具體步驟：術(shù)前診斷結(jié)果為惡性者，直接行全身麻醉；未確診為惡性者，先局部實施浸潤麻醉，手術(shù)，切片病理檢查以確診。手術(shù)切口在腋下皺襞處進(jìn)行選擇，長度為3～5 cm，依據(jù)患者乳房大小和胖瘦確定切口長度。手術(shù)初期應(yīng)用5 mm 0°普通電視腹腔鏡，術(shù)后改用專用的手術(shù)腔鏡器械，含超聲刀、可視牽開器等。將皮膚銳性切開，對薄層皮瓣游離，沿預(yù)切線切開乳腺組織及周圍組織上下緣，自外上向內(nèi)下連同胸肌筋膜一并掀起，待切除的腺體組織用組織鉗盡量外牽，用細(xì)長形剪刀、電刀對與切口靠近的組織和腺體實施分離操作，以加快手術(shù)速度。當(dāng)肉眼直視下實施分離困難時，將可視牽開器放入。用剪刀切割上、下和內(nèi)緣，避免電切，以防對切片檢查造成影響。胸肌前、乳腺組織下方分離采用電剪或電刀，出血風(fēng)險率居較低水平。自切口將切斷的組織提出，上、下和內(nèi)緣用縫線進(jìn)行標(biāo)記，快速開展病理檢查。將紗布填入創(chuàng)面后，手術(shù)向外上方轉(zhuǎn)，在腔鏡輔助下，完成腋窩淋巴結(jié)清掃操作。取脂肪溶解液多點分層次在腋窩處注入，容量200～350 mL，注射量依據(jù)患者胖瘦進(jìn)行調(diào)整，10 min后，取負(fù)壓抽吸器頭在腋窩切口處放置，對腋窩脂肪抽吸，后清掃腋窩淋巴結(jié)。發(fā)現(xiàn)病理檢查結(jié)果為陰性后，乳腺及腋窩創(chuàng)面用溫?zé)嵴麴s水沖洗，用3-0可吸收線角針縫合殘腔。若術(shù)中切緣病理檢查結(jié)果為陽性，將周邊約1 cm的乳腺組織切除，送病理檢查。若術(shù)中切除的組織較大，殘腔單純縫閉后，表面皮膚會出現(xiàn)松弛起皺現(xiàn)象，應(yīng)在皮下使游離范圍擴(kuò)大，可鋪平皮膚，且對外觀不造成影響。取引流管在腋窩放置，與負(fù)壓吸引連接，行加壓包扎操作。

1．2．1.2對照組對照組患者采用改良根治術(shù)，依據(jù)乳房大小、具體形態(tài)、腫瘤部位做橫梭形或梭形狀切口，腫瘤邊緣距切口需大于或等于3 cm，對切口選取后，對皮瓣行游離操作，將乳腺及深面胸大肌筋膜從內(nèi)下象限始至外上象限同時進(jìn)行分離，至胸大肌外緣，對胸小肌、胸大肌間淋巴結(jié)清掃，并行腋窩淋巴結(jié)清掃，結(jié)束手術(shù)后，對創(chuàng)面沖洗，放置1根引流管，間斷縫合皮膚，行加壓包扎處理，引流管在3 d后予以拔除。

1．2.2指標(biāo)觀察記錄比較兩組手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、平均住院時間、臨床并發(fā)癥發(fā)生率，并對美容效果評估。

1．2.3美容效果評定［3］優(yōu)：雙乳對稱，外表與對側(cè)差異不明顯，外觀正常，兩側(cè)乳頭水平高度相差在3 cm內(nèi)；良：外形較對側(cè)略小，雙乳對稱，兩側(cè)乳頭水平高度差2～3 cm；差：外形較對側(cè)顯著縮小，雙乳明顯不對稱，乳頭水平高度相差在3 cm。

1．3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2．1兩組患者手術(shù)情況比較觀察組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、平均住院時間明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（2/40），明顯低于對照組的25.0%（10/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組n 手術(shù)操作時間（m i n）　術(shù)中出血量（m L）　住院時間（d ）4 0 4 0 1 4 7 . 2 ± 1 4 . 5a1 7 3 . 5 ± 1 9 . 3 1 5 . 2 ± 1 . 8a2 1 . 5 ± 1 . 8 2 5 9 . 7 ± 2 8 . 2a4 3 1 . 7 ± 4 2 . 4

2．2兩組患者美容效果比較觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者美容效果比較［n（%）］

2．3兩組患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較觀察組復(fù)發(fā)率為10.0%（4/40），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為7.5%（3/40），與對照組［7.5% （3/40）、5.0%（2/40）］比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討　論

乳腺癌有多種保留乳房切除術(shù)式，具體如下：（1）取輻射狀以乳頭為中心的手術(shù)切口；（2）腋淋巴結(jié)清掃術(shù)與原發(fā)腫瘤切除切口分開；（3）腫瘤表面皮膚不必進(jìn)行切除。保留乳房的乳腺癌手術(shù)一般在腋窩要遺留8 cm、乳房皮膚遺留6 cm的切口瘢痕。在對原發(fā)腫瘤周圍分布的肉眼可見乳腺健康組織切除量掌握時，需將于腫瘤邊界距離1 cm左右的正常乳腺組織切除，使腫瘤被正常乳腺組織包裹，切緣無肉眼癌顯露，并進(jìn)行病理檢查，對病理切緣進(jìn)行監(jiān)測［4］。

在腔鏡器械輔助下，通過僅3～5 cm的小切口，即可同時行腋窩淋巴結(jié)清掃及乳腺癌腫切除手術(shù)。腋下選取的切口不易暴露，較為隱蔽，乳房上無切口瘢痕遺留，這既可以滿足常規(guī)手術(shù)的要求，又可取得理想的美容效果，患者心態(tài)和體態(tài)均保持在理想狀態(tài)，生活質(zhì)量明顯提高，患者依從性高［5］。本研究將腋窩脂肪溶解抽吸技術(shù)在開放性、小切口腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)用，腋窩大量脂肪吸出，增強(qiáng)了腋窩淋巴清掃的簡便度，使各項操作更易完成。

腋下的切口較難開展乳腺下方、內(nèi)側(cè)腫塊手術(shù)，故本研究選取的患者限于腫塊距離乳暈較遠(yuǎn)者和乳房腫塊在外上象限者，其他部位手術(shù)均經(jīng)乳暈切口實施；腔鏡顯像系統(tǒng)所具有的放大功能可為準(zhǔn)確地解剖分離創(chuàng)造條件，使切除更為完善，達(dá)到細(xì)致止血效果。對因切口小未充分暴露引發(fā)的手術(shù)困難可較好克服，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。另外，因亞洲女性乳房相對偏小，需解剖分離的組織相對較少，故降低了腔鏡操作難度，有較高的推廣應(yīng)用價值［6］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者隨訪遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組美容效果明顯高于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明乳腺癌患者采用乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行保乳術(shù)美容效果、手術(shù)情況較為理想，對保障患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量意義顯著。

同時，經(jīng)乳腺腔鏡切除或清掃腋窩淋巴結(jié)，可使外科手術(shù)技術(shù)含量提高。臨床常規(guī)清掃腋窩淋巴結(jié)后，除腋窩處切口瘢痕較大外，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。另外，從胸前壁皮膚連續(xù)至腋窩，切口瘢痕除對美觀造成影響外，也使肩關(guān)節(jié)正?；顒邮艿接绊?。乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)切除手術(shù)視野較為特殊，使原本較隱蔽但具一定作用的腋窩解剖結(jié)構(gòu)達(dá)到了方便且理想保留的目的，常規(guī)腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)無法做到。乳腺癌保乳手術(shù)本身即有一定問題存在，如乳房術(shù)后有瘢痕遺留，可造成較難恢復(fù)的缺陷，相當(dāng)一部分患者因保乳手術(shù)可引發(fā)乳房變形，對美容效果造成影響，重視美容效果，可能因切除范圍不足而使局部復(fù)發(fā)率升高，而應(yīng)用乳腺腔鏡手術(shù)，使美容外科和微創(chuàng)技術(shù)完美結(jié)合，達(dá)到理想的治療作用［7］。

綜上所述，早期乳腺癌采用乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行保乳術(shù)，切口隱蔽且微小，具理想的美容效果，腋窩淋巴清掃較為簡單，改變了常規(guī)保乳手術(shù)觀念，對保障患者預(yù)后意義顯著，可顯著提高其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

［1］韓明強(qiáng)，李瑞霞，王建會，等.乳腔鏡行保乳手術(shù)聯(lián)合藥物新輔助化療治療乳腺癌的療效觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2015，8（7）：34-35.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.046

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1009-5519（2016）05-0755-02

（2015-11-09）