文　斌，姜海亮（什邡市人民醫(yī)院，四川618400）

鹽酸氫嗎啡酮用于呼吸機輔助治療COPD伴意識障礙患者鎮(zhèn)痛的臨床療效

文斌，姜海亮
（什邡市人民醫(yī)院，四川618400）

目的探討慢性阻塞性肺疾?。–OPD）伴意識障礙患者行機械通氣時予鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛治療的效果。方法選擇2014年8～12月該院收治的28例COPD伴意識障礙行機械通氣患者，使用鹽酸氫嗎啡酮與咪達唑侖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。觀察治療前后患者生命體征、血氣指標(biāo)變化，并比較治療前后機械通氣、住院時間、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。結(jié)果治療后，患者呼吸、心率、血氣等指標(biāo)改善，人機協(xié)調(diào)性增加；心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、氣道峰壓與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。機械通氣時間、住院時間、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論COPD伴意識障礙患者行機械通氣時給予適當(dāng)鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療安全、有效，值得臨床推廣運用。

氫嗎啡酮；肺疾病，慢性阻塞性；意識障礙；呼吸，人工；鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜

呼吸機輔助呼吸是治療各種原因?qū)е潞粑ソ叩闹匾С质侄?，但機械通氣不可避免地給患者帶來疼痛和不舒適感。嚴(yán)重呼吸功能衰竭、肺功能差、意識障礙患者，尤其是經(jīng)治療后意識好轉(zhuǎn)，但暫未能停機拔管者，會有諸多不耐受人工氣道及機械通氣的表現(xiàn)，如煩躁不安，呼吸頻率（RR）、心率（HR）增快，血壓及氣道壓力增高，耗氧量增加，人機對抗，降低機械通氣的效果，甚至可能造成氣胸、導(dǎo)管脫落等［1］。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛可以緩解上述問題并改善人機對抗。本院于2014年8～12月應(yīng)用鹽酸嗎啡酮和咪達唑侖對28例慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴意識障礙行機械通氣患者實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料28例患者中男17例，女11例；年齡48～81歲，中位年齡64歲。

1.2治療方法所有患者均給予抗感染、祛痰、平喘、呼吸機輔助呼吸等常規(guī)治療。記錄患者生命體征、血氣等指標(biāo)后加用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療：鹽酸氫嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號不詳）以0.5～1.0 μg/ （kg·h）微泵持續(xù)泵入；咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號不詳）首劑量0.05 mg/kg靜脈緩慢注射，然后以0.03～0.20 mg/（kg·h）微泵持續(xù)泵入。于給藥前與給藥后1 h觀察藥物持續(xù)狀態(tài)下患者的HR、RR、氣道峰壓（Ppeak）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等指標(biāo)。每2小時行1次鎮(zhèn)靜和躁動程度評估，以調(diào)整藥物用量。鎮(zhèn)靜治療持續(xù)2～7 d，每天上午8：00暫停鎮(zhèn)靜藥物輸注，評估患者意識情況，若被喚醒或患者出現(xiàn)血壓升高，HR、RR加快，不自主運動增多情況時，予以繼續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物輸注。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評估以視覺模擬評分法（VAS）與肌肉運動評分法（MAAS）［2］進行評估。記錄機械通氣時間、住院時間及呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

治療后，患者RR、HR趨于穩(wěn)定，血氣指標(biāo)明顯改善，人機協(xié)調(diào)性增加，HR、RR、PaO2、PaCO2、Ppeak與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。機械通氣時間、住院時間、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1　治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表1　治療前后各指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

H R（次/分）R R（次/分）P a O2（k P a ）P a C O2（k P a ）P p e a k （k P a）時間n治療前治療后2 8 2 8 1 3 8 . 8 ± 1 9 . 2 1 1 8 . 6 ± 1 2 . 7a3 0 . 9 ± 8 . 3 2 2 . 3 ± 3 . 1a1 0 . 5 ± 1 . 8 1 3 . 4 ± 2 . 6a3 . 5 ± 0 . 4 4 . 5 ± 0 . 4a3 . 2 ± 0 . 6 2 . 2 ± 0 . 4a

表2　治療前后機械通氣時間、住院時間、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生情況比較

3　討　論

COPD伴意識障礙患者因缺氧、二氧化碳潴留、氣道防御功能下降、誤吸、感染等原因合并急性呼吸衰竭，需要行機械通氣治療［3］。人工氣道和機械通氣會帶來疼痛及其他不適感。對于非深度昏迷狀態(tài)患者，還容易發(fā)生煩躁不安，并產(chǎn)生RR、HR加快，血壓升高，耗氧量增加，人機對抗，降低機械通氣的效果；并可能造成氣管導(dǎo)管、動靜脈導(dǎo)管拔除等意外醫(yī)療安全事件發(fā)生。此時，給予患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理就顯得十分必要。然而，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物也會加重意識障礙程度，影響對患者病情變化的判斷。

另一方面，不規(guī)范地進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療還會導(dǎo)致鎮(zhèn)靜深度難以控制，鎮(zhèn)靜效果不理想。暫停鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物后，加重了患者蘇醒前的煩躁不安。該類藥物的蓄積性、成癮性也是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用中需要關(guān)注的問題。因此，對COPD伴意識障礙患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的選擇顯得尤為重要。藥物需同時滿足：（1）解除疼痛效果確切；（2）對呼吸循環(huán)影響較??；（3）肝腎毒性、不良反應(yīng)較??；（4）停藥后清除時間短；（5）蓄積性、成癮性小等條件。

鹽酸氫嗎啡酮是一種半合成的阿片受體激動劑，為嗎啡的衍生物。鹽酸氫嗎啡酮滲透泵制劑用于中至重度疼痛，較嗎啡效力更強，安全性和有效性已經(jīng)得到證實。鹽酸氫嗎啡酮本身的不良反應(yīng)較小，起效快，易調(diào)控，用量少，代謝產(chǎn)物蓄積較少，且費用低廉。經(jīng)過肝臟代謝后的產(chǎn)物無毒，因此更適用于老年或體弱患者。

上述2種藥物合用可在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛上有良好的協(xié)同作用，可減少單一藥物的用藥劑量，減輕藥物的不良反應(yīng)，且在肝腎功能正常患者中可應(yīng)用較長時間而無明顯蓄積。

本研究結(jié)果顯示，患者在持續(xù)應(yīng)用鹽酸氫嗎啡酮和咪達唑侖實施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療后，患者RR、HR、血壓趨于穩(wěn)定，血氣指標(biāo)明顯改善，人機協(xié)調(diào)性增加，在機械通氣時間和住院時間上明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與袁莉等［4］報道一致。表明鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可以有效解除患者的高應(yīng)激狀態(tài)，減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，降低患者代謝與耗氧量。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物降低機體代謝率和氧耗在改善COPD的預(yù)后方面作用明顯。

綜上所述，COPD伴意識障礙患者行機械通氣時應(yīng)用鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物能夠有效緩解患者因疼痛不適所致人機對抗、HR增快、耗氧增加等。該類藥物可幫助患者保持安靜、舒適，減輕或消除焦慮、躁動和譫妄，改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者在ICU治療期間病痛記憶［5］。使得患者能夠更好地通過降低機體代謝率和氧耗達，保持充分的心肺功能儲備，達到盡早、盡快脫機的目的，最終改善COPD患者預(yù)后［6］。

［1］章向成，臧奎，郭世光，等.布托啡諾聯(lián)合咪達唑侖對危重病機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015，22 （2）：157-159.

［2］李俊蓉.危重癥患者規(guī)律鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（15）：228-229.

［3］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：62-68.

［4］袁莉，馬海鷹.右美托咪定與咪達唑侖用于ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜療效比較［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（12）：2555.

［5］李媛莉，趙繼波，李樹鐵，等.右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（20）：85-87.

［6］李健球，熊旭明，陳興旺，等.右美托咪定在急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19（2）：79-82.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.045

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1009-5519（2016）05-0753-02

（2015-11-02）