姚加蕓（勝利石油管理局河口醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東東營257299）

異位妊娠患者50例臨床診斷

姚加蕓
（勝利石油管理局河口醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東東營257299）

目的比較經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹超聲檢查在確診異位妊娠患者中的優(yōu)勢。方法選取該院2014年1月至2015年1月50例異位妊娠患者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血HCG同時(shí)行經(jīng)陰道超聲檢查和經(jīng)腹超聲檢查，觀察診斷符合率及陽性率情況。結(jié)果50例異位妊娠患者中經(jīng)腹超聲檢查診斷符合率達(dá)到68.0%（34/50），經(jīng)陰道超聲檢查診斷符合率達(dá)到94.0%（47/50）。經(jīng)陰道超聲患者附件區(qū)包塊、宮外妊娠囊、原始心管搏動(dòng)、盆腹腔積液、宮內(nèi)假孕囊陽性率均高于經(jīng)腹部超聲。結(jié)論經(jīng)陰道超聲檢查，簡便易行，較經(jīng)腹超聲更能提早發(fā)現(xiàn)病灶。

妊娠，異位；絨毛膜促性腺激素；超聲檢查

正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。其中，以輸卵管妊娠為最常見，占異位妊娠的95%左右。異位妊娠在女性生育期各年齡階段均可能發(fā)生，近年來隨著性生活年齡的提早、流產(chǎn)次數(shù)的增多，盆腔操作機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致盆腔急慢性炎癥、各種性傳播疾病的發(fā)生率逐漸升高，該病呈現(xiàn)上升趨勢。異位妊娠是婦科常見急腹癥之一，在輸卵管妊娠尚未破裂或未流產(chǎn)時(shí)，可以采取保守治療方法，保留患側(cè)輸卵管的功能，但此時(shí)臨床表現(xiàn)往往不明顯，診斷比較困難，極易被忽略。在患者發(fā)生輸卵管破裂或流產(chǎn)時(shí)，往往需要手術(shù)治療，這時(shí)就會(huì)喪失保守治療時(shí)機(jī)，造成患者輸卵管保留困難或丟失。且輸卵管妊娠已經(jīng)破裂造成腹腔內(nèi)出血，如若不及時(shí)搶救，甚至有危及生命的可能。因此，臨床中及早診斷異位妊娠，為患者提供保守治療的機(jī)會(huì)，顯得尤其重要。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院自2014年1月至2015年1月收治的50例異位妊娠患者為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可，患者及家屬均事先知情并同意接受研究。患者年齡20～45歲，平均（33.4±5.7）歲；停經(jīng)時(shí)間25～60d，平均（38.4±10.2）d。已停經(jīng)26例（52.0%），無明確停經(jīng)史13例（26.0%），陰道不規(guī)則出血8例（16.0%），下腹痛32例（64.0%）。

1.2方法

1.2.1血絨毛膜促性腺激素（HCG）定量動(dòng)態(tài)監(jiān)測連續(xù)測定2次或2次以上計(jì)算其濃度上升幅度或倍增的時(shí)間。早期宮內(nèi)孕血HCG 48 h上升60%以上，而異位妊娠血HCG上升不及50%。血HCG 48 h/0 h診斷異位妊娠的臨界點(diǎn)為0.55，診斷靈敏度達(dá)92.10%，特異度達(dá)77.78%［1］。對血HCG上升不及50%者重點(diǎn)進(jìn)行超聲檢查，定期復(fù)查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血HCG＞2 000 U/L，陰道超聲未見妊娠囊，隨診29%可診斷為異位妊娠［2］。

1.2.2超聲檢查對50例患者均采用超聲診斷儀進(jìn)行檢查，選用美國GE-LOGIQ500型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹超聲探頭頻率為3.5 MHz，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為5.0～7.5 MHz。

患者首先行腹部超聲檢查，囑患者充盈膀胱，檢查時(shí)取仰臥位。腹部超聲檢查需要從縱向、橫向、斜向等多個(gè)切面進(jìn)行，主要檢查子宮大小情況、宮內(nèi)是否有孕囊或假孕囊、子宮內(nèi)膜厚度、附件區(qū)測量、盆腹腔有無積液。如果檢查到附件區(qū)有包塊則需要進(jìn)一步分析判斷包塊大小、邊界、是否有孕囊、胚芽及心管搏動(dòng)等?；颊呓?jīng)腹超聲完畢后，排空膀胱，取膀胱截石位，更換陰道超聲探頭，同時(shí)檢查上述指標(biāo)。異位妊娠的聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)未探及孕囊，子宮內(nèi)膜有不同程度增厚，宮旁附件區(qū)可見邊界較為模糊且回聲不均的混合性包塊，部分患者宮旁包塊內(nèi)會(huì)發(fā)現(xiàn)孕囊或原始心管搏動(dòng)，部分患者會(huì)有不同程度的盆腹腔積液。

1.2.3HCG檢測盆腹腔積液者進(jìn)行后穹隆穿刺術(shù)，將抽出的液體全部送HCG檢測，并且與患者當(dāng)天血HCG檢查結(jié)果進(jìn)行比較。宮內(nèi)孕時(shí)，血HCG/后穹隆積液的HCG比值大于1.3，而異位妊娠時(shí)，比值小于0.7［3］。

1.2.4保守治療條件根據(jù)第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》異位妊娠保守治療條件：（1）無藥物治療禁忌證；（2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；（3）孕囊直徑小于或等于4 cm；（4）血HCG＜2 000 U/L；（5）無明顯內(nèi)出血。采用米非司酮片，每天100 mg，連用5 d，總量500 mg。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血HCG，治療后第4、7天血HCG連續(xù)下降或下降大于或等于15%為有效。患者腹痛逐漸緩解并消失，陰道流血減少或停止，盆腔包塊不再繼續(xù)增大，逐漸縮小或消失。保守治療過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征及血HCG變化，如有生命體征變化及血HCG明顯增高，宮外包塊明顯增大者仍需手術(shù)治療。不符合保守治療條件者根據(jù)病情采用腹腔鏡探查切除病灶或急診剖腹探查切除病灶，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為異位妊娠。

2　結(jié)　果

2.1診斷符合率經(jīng)保守治療后觀察、手術(shù)中病理證實(shí)，50例妊娠患者中經(jīng)腹超聲檢查確診者34例，診斷符合率達(dá)68.0%；經(jīng)陰道超聲確診的共有47例，診斷符合率達(dá)94.0%。

2.2陽性率比較經(jīng)陰道超聲患者附件區(qū)包塊、宮外孕孕囊、原始心管搏動(dòng)、盆腹腔積液、宮內(nèi)假孕囊陽性率均高于經(jīng)腹超聲，見表1。

表1　2種超聲檢查陽性情況比較［n（%）］

3　討　論

異位妊娠發(fā)生的部位有輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮頸及殘角子宮等，最常見為輸卵管妊娠。在育齡期出現(xiàn)停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血，特別是尿HCG陽性的患者，應(yīng)盡早檢查血HCG或子宮附件B超排除異位妊娠。異位妊娠患者血HCG增升幅度明顯低于同孕周的先兆流產(chǎn)患者，但是異位妊娠患者的血HCG波動(dòng)變化幅度很大，單次血HCG檢測對異位妊娠與先兆流產(chǎn)的鑒別有限，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血HCG變化規(guī)律可作為診斷早期異位妊娠的重要手段，臨床分析時(shí)應(yīng)結(jié)合陰道超聲檢查及停經(jīng)時(shí)間來綜合考慮。因此，盡早進(jìn)行超聲檢查排除宮內(nèi)妊娠，并及早發(fā)現(xiàn)附件包塊，對異位妊娠具有很高的診斷價(jià)值。早期宮內(nèi)外孕的鑒別特點(diǎn)：宮內(nèi)早孕孕囊一般著床于子宮體腔中央種植，埋于子宮內(nèi)膜中，外圍有絨毛和蛻膜層，即為“雙環(huán)征”。而異位妊娠宮內(nèi)無胚囊，有時(shí)宮腔內(nèi)稍強(qiáng)、稍厚回聲（蛻膜回聲）或“假孕囊”液性回聲，而真的孕囊有“雙蛻膜”征。未破裂型異位妊娠為一側(cè)附件區(qū)可見類孕囊的環(huán)狀高回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)見液性暗區(qū)。破裂型或流產(chǎn)型異位妊娠，常表現(xiàn)在宮旁一側(cè)或偏前或偏后可見一混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，子宮直腸陷窩可見無回聲或大量密集的低回聲暗區(qū)或高回聲團(tuán)塊［4］。據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示，經(jīng)腹超聲檢查能夠顯示患者子宮包括附件區(qū)結(jié)構(gòu)的情況，但需要充分充盈膀胱才能進(jìn)行，對腹腔情況了解比較全面，對破裂型腹腔內(nèi)出血造成腹腔積液能夠準(zhǔn)確測量，但易受肥胖、腸脹氣、膀胱充盈等方面影響，圖像顯示不清晰、不明顯，明顯降低了盆腔腫塊檢出率。經(jīng)陰道超聲檢查陰道探頭分辨力高，圖像清晰，對未破裂型異位妊娠形成的較小附件包塊及包塊孕囊、胚芽、胎心顯示較經(jīng)腹超聲早，而且準(zhǔn)確［5］。臨床中出現(xiàn)異位妊娠破裂時(shí)診斷較容易，若在未破裂或流產(chǎn)前進(jìn)行早期診斷較困難。而且一部分患者腹壁脂肪過厚，或受時(shí)間限制，緊急情況下無法快速充盈膀胱，導(dǎo)致經(jīng)腹超聲檢查受限。經(jīng)陰道超聲檢查不需要充盈膀胱，較經(jīng)腹途徑更簡便，當(dāng)病灶小于25mm時(shí)優(yōu)勢更為明顯，對異位妊娠診斷的正確率更高［6］。且本研究觀察證實(shí)，經(jīng)腹部超聲檢查診斷符合率達(dá)68.0%，經(jīng)陰道超聲診斷符合率達(dá)94.0%，在診斷陽性率上經(jīng)陰道超聲檢查明顯高于經(jīng)腹超聲檢查，可見2種方法均在診斷異位妊娠上有重要意義，但經(jīng)陰道超聲更具優(yōu)勢。因此，在臨床工作中對確診異位妊娠患者，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的血HCG監(jiān)測，同時(shí)盡早進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，簡便易行，較經(jīng)腹超聲更能提早發(fā)現(xiàn)病灶、提早確診，為患者提供早期診斷、早期治療的機(jī)會(huì)，最大限度地降低了異位妊娠的死亡率，保證了廣大女性的生命安全。

［1］李武，杜煒杰.血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮、癌抗原125及子宮內(nèi)膜厚度用于早期異位妊娠診斷的價(jià)值［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（10）：759-762.

［2］黃英源，鄧敏，趙翠柳，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清β-人絨毛膜促性腺激素對異位妊娠早期診斷的價(jià)值［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，26（6）：844-846.

［3］常青，孫黎黎.異位妊娠與宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（6）：327-329.

［4］朱永青.經(jīng)腹部與陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用對異位妊娠的診斷體會(huì)［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（15）：2218-2220.

［5］劉琳.腹部超聲與陰道超聲在異位妊娠診斷中聯(lián)合應(yīng)用的體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（31）：6828-6829.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.038

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1009-5519（2016）05-0740-03

（2015-11-18）