劉嘉佳（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶北碚中醫(yī)院腦病科，重慶400700）

血清鐵蛋白與高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫的關(guān)系

劉嘉佳
（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶北碚中醫(yī)院腦病科，重慶400700）

目的分析血清鐵蛋白與高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫的關(guān)系。方法以該院2013年1～12月收治的64例高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫患者為觀察組，另選擇同期收治的50例單純高血壓腦出血患者為對(duì)照組。采用ELISA法分別對(duì)兩組患者的血清鐵蛋白水平進(jìn)行定量檢測(cè)，對(duì)比分析兩組患者血清鐵蛋白表達(dá)水平，分析觀察組患者病理特點(diǎn)及預(yù)后與血清鐵蛋白表達(dá)水平的關(guān)系，采用logistic回歸分析法分析患者血清鐵蛋白水平升高的危險(xiǎn)因素。結(jié)果在血清鐵蛋白表達(dá)水平方面，觀察組患者高于對(duì)照組，腦血腫體積大于20 mL組高于小于或等于20 mL組，腦水腫體積大于30 mL組高于小于或等于30 mL組，血管源性腦水腫組高于細(xì)胞毒性腦水腫組，預(yù)后死亡組高于恢復(fù)良好組及殘疾和植物生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腦血腫體積和腦水腫體積是影響患者血清鐵蛋白水平升高的重要危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。結(jié)論血清鐵蛋白可能參與了高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫的病理機(jī)制，與患者腦血腫體積、腦水腫體積、腦水腫分型及患者預(yù)后密切相關(guān)，且腦血腫體積和腦水腫體積是其升高的重要危險(xiǎn)因素。

顱內(nèi)出血，高血壓性；腦水腫；血腫；鐵蛋白質(zhì)類

腦出血是臨床上常見的心腦血管疾病之一，同時(shí)也是高血壓患者最嚴(yán)重的腦部并發(fā)癥，具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅猛及病死率高的顯著特點(diǎn)。臨床上，腦出血后患者腦部形成大量的血腫組織，其所產(chǎn)生的血腫占位效應(yīng)是導(dǎo)致血腫周邊腦組織缺血、血腫周圍組織代謝異常及血腫周圍腦水腫形成，進(jìn)而引起腦部繼發(fā)性損害的主要因素。其中血腫周圍腦水腫形成是影響并決定患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，分析高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫的相關(guān)病理生理機(jī)制，對(duì)臨床為高血壓腦出血的診療預(yù)后和干預(yù)措施的實(shí)施具有重要意義。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫病理機(jī)制研究的不斷深入，有相關(guān)研究報(bào)道指出，腦出血后血紅蛋白降解產(chǎn)物——鐵及其所介導(dǎo)的氧化損傷在腦出血繼發(fā)性腦損傷機(jī)制中起重要作用［1］。但目前高血壓腦出血后鐵介導(dǎo)的血腫周圍腦水腫的機(jī)制尚未明確。因此，本研究旨在探討高血壓腦出血患者血清鐵蛋白與血腫周圍腦水腫的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料以本院2013年1～12月收治的64例高血壓腦出血患者為觀察組，所有患者均符合1997年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且經(jīng)CT檢查存在不同程度的血腫周圍腦水腫。其中，男30例，女34例；年齡55～75歲，平均（64.3±3.5）歲；血腫量30～65 mL，平均（52.17±3.25）mL；出血部位：基底節(jié)區(qū)32例，丘腦24例，腦葉8例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺炎或其他感染性疾病者；（2）心、腎功能不全者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）治療中曾使用抗凝劑者；（5）妊娠期婦女。另選擇本院同期收治的50例無血腫周圍腦水腫的單純高血壓腦出血患者為對(duì)照組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）血腫周圍未發(fā)生腦水腫。病例排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。其中，男24例，女26例；年齡52～76歲，平均（65.5±4.7）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1血清鐵蛋白測(cè)定于觀察組、對(duì)照組患者病情確診后24 h，分別采集空腹靜脈血2～3 mL，送重慶金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心采用ELISA法檢測(cè)。

1.2.2腦血腫及腦水腫體積測(cè)定于觀察組患者病情確診后24 h，予以頭顱CT檢查，根據(jù)檢查結(jié)果測(cè)量患者的腦血腫、腦水腫體積。血腫體積=各層面血腫面積之和×層數(shù)×層厚；腦水腫總體積=各層面腦水腫面積之和×層數(shù)×層厚；血腫周圍腦水腫體積與血腫體積的比值=（腦水腫總體積-血腫體積）/血腫體積［3］。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1兩組患者血清鐵蛋白表達(dá)水平分析根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)比分析兩組患者確診后即刻血清鐵蛋白的表達(dá)水平。

1.2.3.2高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫患者血清鐵蛋白水平升高的多因素分析以患者血清鐵蛋白水平升高為因變量，以患者腦血腫體積、腦水腫體積、腦水腫體積/血腫體積、腦水腫分型及預(yù)后為自變量，對(duì)患者血清鐵蛋白水平升高進(jìn)行多因素分析。各自變量分組如下：（1）根據(jù)患者腦血腫體積，將觀察組64例患者分為腦血腫體積小于或等于20 mL組43例和大于20 mL 組21例；（2）根據(jù)患者腦水腫體積，將患者分為腦水腫體積小于或等于30 mL組38例和大于30 mL組26例；（3）根據(jù)患者腦水腫體積/血腫體積的值，將患者分為比值小于或等于1.2組36例和大于1.2組28例。（4）根據(jù)患者血-腦脊液屏障是否受到損傷，將患者分為血管源性腦水腫35例和細(xì)胞毒性腦水腫29例。其中血管源性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫的鑒別根據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果進(jìn)行判斷。①血管源性腦水腫：CT掃描顯示水腫區(qū)域主要位于大腦白質(zhì)，且密度值較低；水腫多呈指狀分布，并延伸至正常大腦灰質(zhì)區(qū)域；腦組織發(fā)生占位效應(yīng)，腦室及腦中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位；行CT增強(qiáng)掃描后，水腫得到更清晰地顯示。②細(xì)胞毒性腦水腫：CT掃描顯示水腫區(qū)域同時(shí)累及大腦白質(zhì)和灰質(zhì)，且伴腦室縮小及腦池、腦溝消失；腦組織發(fā)生彌漫性占位效應(yīng)，腦室雙側(cè)均受壓明顯；行CT增強(qiáng)掃描前后，水腫無明顯變化。（5）采用Glasgow預(yù)后評(píng)分（GOS）分別對(duì)兩組患者的進(jìn)行預(yù)后評(píng)估［4］，將患者分為恢復(fù)良好組35例，殘疾和植物生存組25例，死亡組4例。分析不同組患者血清鐵蛋白的表達(dá)水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在多因素分析上，對(duì)自變量進(jìn)行賦值后，單因素分析應(yīng)用χ2或t檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者血清鐵蛋白的表達(dá)情況觀察組患者血清鐵蛋白表達(dá)水平［（276.26±45.35）μg/L］高于對(duì)照組［（116.13±43.22）μg/L］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2觀察組患者血清鐵蛋白水平升高的單因素分析

在血清鐵蛋白表達(dá)水平上，腦血腫體積大于20 mL組患者高于小于或等于20 mL組，腦水腫體積大于30 mL組高于小于或等于30 mL組，血管源性腦水腫組高于細(xì)胞毒性腦水腫組，預(yù)后死亡組高于恢復(fù)良好組及殘疾和植物生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫患者血清鐵蛋白表達(dá)水平與患者腦血腫、腦水腫體積，腦水腫分型及患者預(yù)后相關(guān)。見表1。

表1　觀察組患者血清鐵蛋白水平升高的單因素分析（±s，μg/L）

表1　觀察組患者血清鐵蛋白水平升高的單因素分析（±s，μg/L）

病理特點(diǎn)腦血腫體積（m L）≤2 0 ＞2 0腦水腫體積（m L）≤3 0 ＞3 0腦水腫體積/血腫體積≤1 . 2 ＞1 . 2腦水腫分型血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫預(yù)后恢復(fù)良好殘疾和植物生存死亡n　血清鐵蛋白　P 4 3 2 1 2 4 3 . 2 5 ± 3 2 . 1 5 3 3 2 . 1 4 ± 6 2 . 2 5 ＜0 . 0 5 3 8 2 6 2 2 5 . 2 4 ± 3 0 . 2 7 3 5 8 . 4 6 ± 7 3 . 2 9 ＜0 . 0 5 3 6 2 8 2 6 8 . 3 6 ± 3 5 . 2 6 2 8 0 . 3 5 ± 4 2 . 6 4 ＞0 . 0 5 3 5 2 9 3 5 6 . 7 7 ± 8 2 . 1 4 2 2 5 . 3 6 ± 4 6 . 2 4 ＜0 . 0 5 3 5 2 5 4 2 1 4 . 2 5 ± 2 8 . 1 4 2 8 4 . 1 8 ± 6 7 . 3 5 3 8 2 . 1 8 ± 9 2 . 3 6 ＜0 . 0 5

2.3觀察組患者血清鐵蛋白水平升高的多因素分析多因素分析結(jié)果顯示，腦水腫分型、預(yù)后在logistic回歸分析過程中成為不顯著因素而被剔除。最后有顯著意義的2個(gè)因素為腦血腫體積、腦水腫體積進(jìn)入回歸方程。腦血腫體積及腦水腫體積是影響高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫患者血清鐵蛋白水平升高的重要危險(xiǎn)因素（P＜0.01），見表2。

表2　觀察組患者血清鐵蛋白水平升高的多因素分析

3　討　論

高血壓是腦出血最常見的原因。臨床上，高血壓性腦出血尤其是中、大量腦出血患者，不僅存在局部壓迫性損傷的問題，還會(huì)因出血導(dǎo)致急性腦血液循環(huán)障礙致腦組織缺血缺氧，從而產(chǎn)生腦的次級(jí)損傷，如鈣失衡、自由基、興奮性神經(jīng)毒、生物膜損傷、能量代謝障礙等一系列生理生化改變，甚至造成惡性循環(huán)，對(duì)腦組織造成損害，形成腦水腫，與病死率及致殘率息息相關(guān)［5］。目前，臨床醫(yī)學(xué)上對(duì)高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫的產(chǎn)生機(jī)制仍未完全闡明，但相關(guān)研究報(bào)道指出，參與高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫病理機(jī)制的因素復(fù)雜多樣，包括血腫占位效應(yīng)、血液凝固、血凝塊回縮、凝血酶、血小板活化、血紅蛋白及其降解產(chǎn)物、缺血再灌注、水通道蛋白表達(dá)、補(bǔ)體及炎癥因子等［6］。

血清鐵蛋白參與高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫的病理機(jī)制是近年來臨床研究的熱點(diǎn)，且鐵離子介導(dǎo)的氧化損傷在腦出血繼發(fā)性腦損傷機(jī)制中所發(fā)揮的重要作用成為臨床探討的重點(diǎn)。目前，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，鐵作為血紅蛋白的一種降解產(chǎn)物，在腦出血后介導(dǎo)神經(jīng)損傷、遲發(fā)性腦水腫形成中起關(guān)鍵作用。其發(fā)生機(jī)制可能是腦出血—血紅蛋白釋放—降解—鐵濃度異常增高—發(fā)生Fenton反應(yīng)（鐵作為催化劑）—形成羥自由基（·OH）—腦細(xì)胞膜磷脂中多聚不飽和脂肪酸受攻擊發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)—導(dǎo)致機(jī)體Ca2+、Mg2+、ATP酶等失活—造成離子運(yùn)轉(zhuǎn)障礙—血-腦脊液屏障結(jié)構(gòu)受損—血管通透性增加—最終形成腦水腫［7-8］。陳龍等［3］在探討血清鐵蛋白與高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫的關(guān)系中，對(duì)高血壓腦出血患者的資料進(jìn)行了綜合分析，并采用Spearman相關(guān)分析法對(duì)血腫周圍腦水腫與血清鐵蛋白等數(shù)據(jù)的關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清鐵蛋白水平與患者腦水腫體積/血腫體積的值呈正相關(guān)（P＜0.01），因此，強(qiáng)調(diào)血清鐵蛋白是高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫的一個(gè)重要指標(biāo)。任昊等［9］在研究腦出血后血清鐵蛋白水平與血腫周圍相對(duì)水腫體積相關(guān)性中，強(qiáng)調(diào)腦出血后，患者血清鐵蛋白與相對(duì)水腫體積之間存在正相關(guān)性，且腦出血后24 h內(nèi)的血清鐵蛋白水平可能對(duì)腦水腫高峰期水腫體積的大小進(jìn)行提示。王文娟等［2］在對(duì)腦出血患者急性期血清鐵蛋白與出血量關(guān)系進(jìn)行評(píng)估中，對(duì)患者腦出血后1、3、10 d的血清鐵蛋白進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦出血患者出血后1、3、10 d血清鐵蛋白較正常組明顯升高。同時(shí)，出血15～30 mL組患者血清鐵蛋白較小于15 mL組明顯升高。表明腦出血患者急性期血清鐵蛋白水平明顯升高，并與腦出血量相關(guān)。

本研究則在分析血清鐵蛋白參與高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫病理機(jī)制的基礎(chǔ)上，探討二者之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：（1）觀察組患者血清鐵蛋白表達(dá)水平高于對(duì)照組，提示血清鐵蛋白的表達(dá)可能參與了高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫的病理機(jī)制。（2）腦血腫體積大于20 mL組患者血清鐵蛋白表達(dá)水平高于小于或等于20 mL組。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后腦組織周圍早期即有紅細(xì)胞崩解，且蓄積了大量的血紅蛋白，而這些血紅蛋白的釋放則很有可能是導(dǎo)致血-腦脊液屏障損傷的重要病理介質(zhì)之一。腦血腫體積越大，說明患者腦出血量越多，血液中釋放的血紅蛋白越多，其降解的鐵蛋白量越高［10］。（3）腦水腫體積大于30 mL組患者血清鐵蛋白表達(dá)水平高于小于或等于30 mL組。腦水腫體積越大，患者腦細(xì)胞變性壞死越多，血灶中患者大量吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)、單核細(xì)胞等合成大量鐵蛋白，并隨著細(xì)胞破壞而溢出，造成血清鐵蛋白水平升高。與此同時(shí)，隨著血清鐵蛋白水平的升高，其造成的血腦屏障通透性增加，不僅進(jìn)一步加劇腦水腫，而且還可導(dǎo)致鐵蛋白從組織液中進(jìn)入血液，使其水平又得以升高，二者形成惡性循環(huán)［11］。（4）血管源性腦水腫組患者血清鐵蛋白表達(dá)水平高于細(xì)胞毒性腦水腫組。微血管通透性增高是血管源性腦水腫的基本發(fā)病機(jī)制，而血管源性腦水腫也是血管通透性增加的結(jié)果，同時(shí)，血管通透性增加是導(dǎo)致血清鐵蛋白水平升高的直接原因［12］。因此，相對(duì)于細(xì)胞毒性腦水腫，血管源性腦水腫組患者血清鐵蛋白表達(dá)水平較高。（5）預(yù)后死亡組患者血清鐵蛋白表達(dá)水平高于恢復(fù)良好組及殘疾和植物生存組。提示血清鐵蛋白水平可作為高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫預(yù)后評(píng)估的有效參考指標(biāo)。同時(shí)，多因素分析結(jié)果顯示，腦血腫體積和腦水腫體積是影響高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫血清鐵蛋白水平升高的重要危險(xiǎn)因素。

綜上所述，血清鐵蛋白的表達(dá)可能參與了高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫的病理機(jī)制，與患者腦血腫體積、腦水腫體積、腦水腫分型及患者預(yù)后密切相關(guān)，且腦血腫體積和腦水腫體積是血清鐵蛋白升高的重要危險(xiǎn)因素。

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Relationship between serum ferritin and perihematomal brain edema after hypertensive cerebral hemorrhage

Liu Jiajia（Department of Encephalopathy，Affiliated Chongqing Beibei Hospital of Chinese Medicine，Guangzhou University of Chinese Medicine，Chongqing 400700，China）

ObjectiveTo analyze the relationship between serum ferritin and perihematomal cerebral edema in hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsTotally 64 cases of perihematomal cerebral edema after hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from January to December 2013 were taken as the observation group and other contemporaneous 50 cases of simple hypertensive cerebral hemorrhage as the control group.The enzyme linked immunosorbent assay（ELISA）was adopted to detect serum ferritin level in the two groups.The relationship between the pathological characteristics and prognosis with serum ferritin expression level in the observation group was analyzed.The Logistic regression analysis method was adopted to analyze the risk factors of serum ferritin level increase.ResultsThe expression level of serum ferritin in the observation group was higher than that in the control group（P＜0.05）；the cerebral hematoma volume＞20 mL group was higher than the cerebral hematoma volume≤20 mL group，the cerebral edema volume＞30 mL group was higher than the cerebral edema volume≤30 mL group，the vasogenic brain edema group was higher than the cytotoxic brain edema group，the prognostic death group was higher than the good recovery group and disability or plant survival group（P＜0.05）.The brain hematoma volume and brain edema volume were the important risk factors influencing the serum ferritin level increase（P＜0.01）.ConclusionSerum ferritin may be involved in the pathomechanism of perihematomal brain edema after hypertensive intracerebral hemorrhage，and is closely correlated with the brain hematoma volume，brain edema volume，cerebral edema type and prognosis，moreover the brain hematoma volume and cerebral edema volume are the important risk factors for its increase.

Intracranial hemorrhage，hypertensive；Brain edema；Hematoma；Ferritins

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.011

A

1009-5519（2016）05-0670-03

劉嘉佳（1980-），本科，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病的治療工作。

（2015-11-25）