高　朵，鄒建中△，陳　驪，鄒　敏，熊　郁（.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地/重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶40006；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海扶醫(yī)院婦科，重慶40）

·論著·

高強(qiáng)度聚焦超聲治療巨大子宮肌瘤的安全性及有效性研究*

高朵1，鄒建中1△，陳驪2，鄒敏2，熊郁2
（1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地/重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海扶醫(yī)院婦科，重慶401121）

目的探討高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療巨大子宮肌瘤（GUR）的安全性及有效性，為臨床合理治療GUR提供依據(jù)。方法選取2011年6月至2015年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海扶醫(yī)院行HIFU治療的GUR患者50例，治療后第1天復(fù)查增強(qiáng)MRI測得并計(jì)算肌瘤消融率，治療后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，比較治療前、后瘤體大小的變化，隨訪臨床癥狀改善情況；統(tǒng)計(jì)治療后疼痛、下肢放射痛、陰道分泌物異常等不良反應(yīng)情況，按國際介入放射治療學(xué)會(huì)（SIR）標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)治療相關(guān)的不良反應(yīng)；評估治療的有效性及安全性。結(jié)果50例患者共52個(gè)肌瘤均順利接受HIFU消融治療，治療中均出現(xiàn)灰度改變，術(shù)后消融率為（77.8±14.9）%。治療后6個(gè)月隨訪，肌瘤體積均小于治療前，縮小率為（59.6± 20.8）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床癥狀均有不同程度的改善。治療后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論HIFU對GUR的治療安全、有效，可以作為臨床上GUR的治療方案之一。

平滑肌瘤/治療；高強(qiáng)度聚焦超聲；安全性；有效性

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤之一，當(dāng)肌瘤較大時(shí)會(huì)引起腹痛、月經(jīng)紊亂、不孕不育、周圍器官壓迫等癥狀，嚴(yán)重影響女性身體健康及生活質(zhì)量［1-2］。巨大子宮肌瘤（GUR）一般指肌瘤最大直徑大于7.0 cm，主要源自患者未及時(shí)診治拖延而致［3］。高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）作為一種新的無創(chuàng)腫瘤治療技術(shù)，能有效破壞靶組織，而對周圍正常組織無損傷［4］，已廣泛用于臨床子宮肌瘤的治療。本研究主要通過分析近年來經(jīng)HIFU治療的GUR患者，就HIFU治療對GUR的臨床價(jià)值進(jìn)行分析。

1　資料與方法

1.1一般資料選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海扶醫(yī)院2011年6月至2015年5月，經(jīng)臨床診斷GUR，肌瘤最大直徑大于7.0 cm的患者50例，年齡20～51歲，平均（39.7±6.5）歲；肌瘤52個(gè)，直徑7.0～15.0 cm，平均（8.8±1.8）cm；肌瘤體積96.6～748.3 cm3，平均（263.8± 161.7）cm3。其中76.0%（38/50）的患者有不同程度的臨床癥狀，包括月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、壓迫癥狀、貧血等。術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證。

1.2方法

1.2.1治療設(shè)備采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。

1.2.2治療方法患者術(shù)前腸道、皮膚準(zhǔn)備，治療時(shí)取俯臥位，通過機(jī)載超聲系統(tǒng)對靶肌瘤定位，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下以點(diǎn)輻照方式進(jìn)行消融治療，治療過程中實(shí)時(shí)超聲監(jiān)控，治療后即可行超聲造影，治療后第1天行增強(qiáng)MRI檢查。

1.2.3評價(jià)指標(biāo)（1）技術(shù)有效性評估指標(biāo)：治療中超聲監(jiān)控靶肌瘤的灰度變化；治療前及治療后第1天行增強(qiáng)MRI檢查，T2信號加權(quán)像及術(shù)后增強(qiáng)T1信號加權(quán)像測量靶肌瘤的三維徑線，計(jì)算靶肌瘤體積（V）及無灌注體積；治療后6個(gè)月行MRI和（或）彩色多普勒超聲檢查以評價(jià)GUR體積縮小情況。計(jì)算公式：①V= 0.523 3×D1×D2×D3（D1、D2、D3為肌瘤的3個(gè)徑線）；②肌瘤消融率=治療后靶肌瘤非灌注區(qū)體積/靶肌瘤體積× 100%；③靶肌瘤縮小率=（治療前靶肌瘤體積-隨訪時(shí)肌瘤體積）/治療前肌瘤體積×100%。（2）臨床有效性評估指標(biāo)：治療后隨訪患者臨床癥狀改善人數(shù)及情況。（3）安全性評估指標(biāo)：通過不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度評估治療安全性。不良反應(yīng)主要包括疼痛、皮膚灼熱及治療后陰道分泌物、排尿異常等。①不良反應(yīng)嚴(yán)重程度依據(jù)國家介入放射治療學(xué)會(huì)（SIR）標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)。A級：無需治療，無不良后果；B級：有簡單的治療，無不良后果；C級：有必要住院治療，但住院時(shí)間小于或等于48 h；D級：有重要的治療，護(hù)理等級增加，住院時(shí)間大于48 h；E級：永久性后遺癥；F級：死亡。SIR A～B級為一般不良反應(yīng)；SIR C～D級為重要不良反應(yīng)；SIR E～F級為嚴(yán)重不良反應(yīng)。②不良反應(yīng)發(fā)生率按照與治療過程相關(guān)性5級（肯定無關(guān)、可能無關(guān)、可能有關(guān)、很有可能有關(guān)、肯定有關(guān)）進(jìn)行分析，不良反應(yīng)發(fā)生率=后3級發(fā)生總?cè)藬?shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1技術(shù)有效性

2.1.1治療時(shí)間及強(qiáng)度所有肌瘤的治療時(shí)間為30～316 min，平均（118.8±10.9）min；輻射時(shí)間為300～4 750s，平均（1 529.0±988.0）s；治療強(qiáng)度為432～1 068 s/h，平均（758.0±163.0）s/h。

2.1.2HIFU治療后影像學(xué)評價(jià)所有患者均于HIFU治療后即刻行超聲造影，并在治療后第1天行增強(qiáng)MRI檢查（圖1），測量并計(jì)算消融體積。52個(gè)肌瘤，平均消融率為（77.8±14.9）%，治療后靶肌瘤消融率大于或等于70%的肌瘤41個(gè)，占78.8%。術(shù)后6個(gè)月隨訪，靶肌瘤體積為（108.3±87.9）cm3，與治療前［（263.8±161.7）cm3］相比，靶肌瘤體積縮小率在50%及以上者共36個(gè)肌瘤，治療有效率為69.2%（36/52），肌瘤縮小率為（59.6±20.8）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1　HIFU術(shù)后復(fù)查MRI圖像

2.2臨床有效性在50例患者中，治療前月經(jīng)量增多28例，痛經(jīng)9例，壓迫癥狀明顯11例，貧血10例。治療后6個(gè)月時(shí)隨訪50例患者，上述癥狀改善，見表1。

表1　50例患者治療后6個(gè)月臨床癥狀改善情況

2.3安全性術(shù)后不良反應(yīng)：所有患者治療2 h后均可自由活動(dòng)。治療后50例患者共發(fā)生39次不良反應(yīng)，發(fā)生總例數(shù)為27例，隨著時(shí)間延長，癥狀均逐漸緩解。不良反應(yīng)發(fā)生率為52.0%（26/50），無重要及嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，見表2。

表2　GUR患者治療后的不良反應(yīng)及其與超聲消融治療的關(guān)系

3　討　論

GUR是女性生殖器官中最常見的腫瘤之一，當(dāng)肌瘤較大時(shí)會(huì)引起腹痛、月經(jīng)紊亂、不孕不育、周圍器官壓迫癥狀。有研究報(bào)道，GUR引起腎衰、心搏驟停致猝死的案例。由于巨大肌瘤解剖上的特點(diǎn)，既往主流治療方式是子宮全切術(shù)，雖能根治肌瘤，但破壞了生殖器官結(jié)構(gòu)，對患者身心創(chuàng)傷較大，近年來更傾向于肌瘤剔除術(shù)，雖能保留子宮，但因瘤體較大，術(shù)式選擇、術(shù)中止血、子宮切口縫合方法及對后期妊娠仍需進(jìn)一步研究。本研究主要分析HIFU對GUR的臨床價(jià)值。

本次HIFU消融的52個(gè)肌瘤，平均消融率為（77.8± 14.9）%，治療后靶肌瘤消融率大于或等于70%的肌瘤41個(gè)，占78.8%。有研究表明，肌瘤術(shù)后消融率與遠(yuǎn)期肌瘤縮小呈正相關(guān)，且影響癥狀緩解持續(xù)時(shí)間［5-6］。另有研究表明，針對GUR 2年臨床累積復(fù)發(fā)率，HIFU消融70%患者與手術(shù)切除患者術(shù)后一致，可見HIFU作為完全非侵入性的治療手段，治療效果與手術(shù)治療并無區(qū)別。經(jīng)HIFU消融壞死后的肌瘤逐漸在體內(nèi)被吸收，甚至完全消失。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月隨訪，肌瘤縮小率為（59.6±20.8）%，治療有效率69.2%，與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)后肌瘤縮小結(jié)果基本一致［7］。說明HIFU對GUR治療的臨床有效性，但如何提高治療療效仍有待研究。

本研究中HIFU治療后不良反應(yīng)發(fā)生率為52.0%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的66.7%［8］，其中有15例在治療后出現(xiàn)了下腹部及骶尾部疼痛，均能忍受，有學(xué)者認(rèn)為，下腹痛與肌瘤直徑、治療平均功率、治療時(shí)間呈正相關(guān)［9］；有17例患者出現(xiàn)陰道異常排液，考慮GUR多鄰近宮腔，且瘤體大，治療強(qiáng)度大，術(shù)中能量刺激內(nèi)膜引起，其中1例術(shù)前MRI提示為黏膜下肌瘤，陰道較多血性分泌物，已有研究證明黏膜下GUR HIFU術(shù)后陰道分泌物較多，甚至有壞死組織經(jīng)陰道排出；以上不良反應(yīng)均未予以特殊處理，癥狀能逐漸緩解。治療后有5例患者出現(xiàn)下肢放射痛，考慮與瘤體大，神經(jīng)節(jié)段較高，術(shù)中神經(jīng)刺激有關(guān)，予以地塞米松靜脈注射后4例患者在1～3 d內(nèi)緩解，另1例患者術(shù)后間斷左下肢酸脹及右下肢發(fā)熱持續(xù)約半年，不影響行走；1例患者術(shù)后出現(xiàn)眩暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，查體無特殊，追問病史，患者自訴有梅尼埃病，考慮與HIFU治療無關(guān)；術(shù)后2例患者感腹部包塊較前變硬，考慮肌瘤壞死變性；1例患者出現(xiàn)排尿疼痛，考慮術(shù)中安放尿管時(shí)尿道輕度損傷，多飲水排尿后癥狀緩解；1例患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，考慮治療過程中神經(jīng)刺激引起，予以繼續(xù)留置尿管，12 h后拔除尿管后小便自解。此次研究未見治療后皮膚損傷、腸道損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

HIFU作為完全非侵入性的無創(chuàng)治療，是將體外發(fā)射的超聲波在體內(nèi)病灶內(nèi)聚焦，使組織局部溫度瞬間升高而發(fā)生凝固性壞死，最終瘤體逐漸被機(jī)體溶解吸收或纖維化，治療疾病同時(shí)不損傷子宮完整性及功能，不損傷卵巢，故而對子宮、卵巢及垂體間激素分泌功能不產(chǎn)生明顯影響。有研究表明，HIFU消融效果受肌瘤血供、生長位置及聲通道影響，研究表明，HIFU對缺乏血供肌瘤效果顯著，多數(shù)巨大肌瘤血供較少，能量沉積較易，多能得到滿意消融，術(shù)后6個(gè)月隨訪肌瘤縮小及癥狀改善均明顯；GUR因瘤體較大，聲通道建立好，而對周圍器官損傷較小，術(shù)后無重要及嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

另本次研究中，術(shù)后1例患者成功妊娠并順利行剖宮產(chǎn)術(shù)，雖目前有關(guān)于HIFU治療GUR后妊娠結(jié)局得到改善的報(bào)道［10］，但臨床數(shù)據(jù)有限，需要更進(jìn)一步的規(guī)范化研究。

HIFU作為一種非侵入的治療，針對GUR療效顯著，能縮小肌瘤體積，有效緩解臨床癥狀，且安全性高。由于本研究樣本含量較小，有必要在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展工作，完善并規(guī)范超聲消融治療GUR的臨床方案。

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Study on safety and efficacy of high intensity focused ultrasound in treatment of giant uterine fibroids*

Gao Duo1，ZouJianzhong1△，ChenLi2，ZouMin2，XiongYu2（1.CollegeofBiomedicalEngineering，ChongqingMedical University/State KeyLaboratory of Ultrasound Engineering in Medicine Co-founded by Chongqing and Ministry，Chongqing Key Laboratory of Biomedical Engineering，Chongqing 400016，China；2.Department of Gynecology，Chongqing Haifu Hospital，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 401121，China）

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of high intensity focused ultrasound（HIFU）in the treatment of giant uterine fibroids（GUF）to provide evidence for its clinical rational treatment.MethodsTotally 50 patients with GUF treated with HIFU in the Chongqing Haifu Hospital from June 2011 to May 2015 were selected.The enhanced MRI was reexamined on 1 d after treatment for measuring and calculating the fibroids ablation rate.Follow up was performed for 6 months after treatment.The change of tumor size was compared between before and after treatment，the improvement situation of clinical symptoms was followed up.The adverse reactions situation of pain after treatment，radiating pain of lower limbs and vaginal abnormal discharge was performed the statistics.The treatment related adverse reactions were evaluated according to the criteria of the InternationalSociety for InterventionalRadiotherapy（SIR）.The effectiveness and safety of treatment were evaluated.Results Total 52 GUF in 50 cases were smoothly received the HIFU ablation therapy，the grey scale change was observed during treatment，the postoperative ablation rate was（77.8±14.9）%.The tumor volume was smaller than before treatment by 6-month follow up with the shrinkage rate of（59.6±20.8）%，and the difference was statistically significant（P＜0.05），the clinical symptoms were improved in different degrees.No serious complications occurred after treatment.ConclusionHIFU is safe and effective for the treatment of GUF and can be used as one of treatment schemes in clinic.

Leiomyoma/therapy；High intensity focused ultrasound；Security；Validity

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.002

A

1009-5519（2016）05-0642-03

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81127901）；國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2011CB707900）。

高朵（1990-），碩士研究生，主要從事超聲診斷及治療方面的研究。

△，E-mail：zoujz@haifu.com.cn。

（2016-01-21）