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        大防風(fēng)湯加減治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液的臨床觀察

        2016-09-04 05:42:44閆文瀚王宏志
        黑龍江中醫(yī)藥 2016年6期
        關(guān)鍵詞:防風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎積液

        閆文瀚 王宏志

        (黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院·哈爾濱 150040)

        大防風(fēng)湯加減治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液的臨床觀察

        閆文瀚 王宏志?

        (黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院·哈爾濱 150040)

        目的:觀察大防風(fēng)湯加減方內(nèi)外同用法治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液的臨床療效。方法:選取60例膝骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液患者,且符合中醫(yī)風(fēng)寒濕痹證的臨床表現(xiàn)。其中對照組患者30例,給予金骨蓮膠囊口服,治療組患者30例,口服大防風(fēng)湯加減方,并應(yīng)用煎藥包外用熱敷。經(jīng)過一個療程治療后,進(jìn)行療效對比。結(jié)果:治療組和對照組治愈率分別為63.3%和40%;總有效率分別為90%和76.7%,治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論:該方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液臨床療效穩(wěn)定,起效迅速,治療方案相對全面,藥原穩(wěn)定易得,費用相對低廉。

        膝骨關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)積液 大防風(fēng)湯 煎藥包外用熱敷

        膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是中老年人群中一種常見病和多發(fā)病,以關(guān)節(jié)疼痛和活動功能受限為主要表現(xiàn),以關(guān)節(jié)軟骨的破壞呈漸進(jìn)性和不可逆性為病理特點,如不及時重視,則關(guān)節(jié)功能隨著時間的推移最終可完全喪失,嚴(yán)重影響正常生活。但除關(guān)節(jié)軟骨病變外,膝關(guān)節(jié)滑膜受累也能引起一系列臨床癥狀,表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)腫脹,關(guān)節(jié)囊內(nèi)出現(xiàn)積液,致使局部脹滿疼痛,影響活動功能。事實表明這種繼發(fā)表現(xiàn)(關(guān)節(jié)滑膜癥狀)會在某些外因條件下反復(fù)出現(xiàn),但復(fù)查相關(guān)影像學(xué)檢查并不能夠證實骨質(zhì)有異常改變和關(guān)節(jié)軟骨有明顯破壞。

        1.1 臨床資料

        選取60例膝骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液患者且經(jīng)中醫(yī)辨證后符合風(fēng)寒濕痹證。采用隨機(jī)分配原則,分為治療組和對照組各30例。其中觀察組男8例,女22例,年齡分布在45~70歲之間,發(fā)病時間分布在2個月-1年之間;對照組男7例,女23例,年齡分布在43~68歲之間,發(fā)病時間分布在1個月-1.5年。兩組患者臨床資料對比明顯差異(P>0.05)。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

        1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《2007年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南》本病診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)近1個月內(nèi)反復(fù)發(fā)作膝關(guān)節(jié)疼痛;(2)X線片示:非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化和(或)囊性變, 關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成;(3)晨僵<3min(4)關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音(感)。

        1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012版中醫(yī)骨病學(xué)骨關(guān)節(jié)炎辨證治療——風(fēng)寒濕痹型:主癥:膝關(guān)節(jié)疼痛,活動受限,關(guān)節(jié)腫脹或積液;次癥:平素畏寒怕冷,有游走性疼痛感,或有局部重著感,或遇寒疼痛加重舌淡,苔薄白或膩,脈浮緩或濡細(xì)。

        2 治療方法

        2.1 治療組

        采用大防風(fēng)湯加減內(nèi)外兼用,藥物組成為:熟地20g,防風(fēng)30g,杜仲20g,當(dāng)歸20g,黃芪15g,白術(shù)15g,川芎20g,薏苡仁20g,黃柏15g,羌活15g,牛膝15g,木瓜20g,附子15g,生甘草15g。上藥物水煎服后早晚二次溫服。服藥物后將上述藥物用紗布做成藥包包好,待藥包溫度降至人體能耐受溫度后放于膝關(guān)節(jié)患處做熱敷,每次15分鐘,早晚服藥后各1次。3周為一個療程。

        2.2 對照組

        口服金骨蓮膠囊(貴州貴州益佰制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字;Z20025102)一次2粒,一日3次,3周為一個療程。

        1個療程后對兩組進(jìn)行療效評價測定和計量評分測定

        3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

        3.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[2]

        參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)定:治愈:疼痛腫脹痊愈,膝關(guān)節(jié)活動功能正常,浮髕試驗(-);好轉(zhuǎn):疼痛腫脹明顯好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)活動功能改善達(dá)到50%以上,浮髕試驗(-);未愈:關(guān)節(jié)疼痛腫脹無明顯改善,關(guān)節(jié)積液無減少或繼續(xù)增多,關(guān)節(jié)活動功能無改善或加重。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))×100%/總例數(shù)。

        3.2 疼痛評分采用模擬目測分級法(VAS法)

        用一長度10cm直線,左方代表疼痛,右端代表最劇烈疼痛。病人在這條直線上標(biāo)出他此時疼痛程度所能對應(yīng)的點,以其標(biāo)出的點到最左端的毫米數(shù)表示疼痛評分。

        3.3 膝關(guān)節(jié)功能評分[3]

        采用Lysholm和Gilquist膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱L-G評分)。滿分100分,包括跛行5分,疼痛25分,支撐5分,關(guān)節(jié)絞索15分,穩(wěn)定性評價25分,腫脹10分,爬樓梯耐受10分,下蹲5分.

        3.4 中醫(yī)證候評分[4]

        參照2002版《中藥新藥研究指導(dǎo)原則》,對上述中醫(yī)證候的3個主癥和2個次癥分別量化,根據(jù)患者描述出的表現(xiàn)程度共分為無、輕、中、重的四個等級,主癥按0、2、4、6記分;次癥在主癥基礎(chǔ)上減半記分,舌脈具體記錄不計分。

        3.5 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用K-S法進(jìn)行正態(tài)性檢驗。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)記錄,采用配對t檢驗。療效對比采用卡方檢驗。檢驗取雙側(cè),標(biāo)準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        4 治療結(jié)果

        4.1 兩組臨床療效比較

        兩組總有效率比較,2=3.654,無顯著性差異(P>0.05)兩組治愈率相比,治療組優(yōu)于對照組。見表1。

        4.2 兩組治療評分比較

        兩組患者的VAS評分,L-G功能評分,中醫(yī)證候評分在治療前均無明顯差異(P>0.05)。治療后的上述指標(biāo),進(jìn)行兩組組內(nèi)治療前后對比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組組間治療后的上述指標(biāo)對比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)見表2。

        表1 各組臨床療效對比、治愈率及總有效率 單位:例

        表2 治療前后評分對比 單位:分

        表2 治療前后評分對比 單位:分

        注:△與本組治療前比較:P<0.05☆與對照組治療后比較:P<0.05

        組別 時間 VAS評分 L-G功能評分 中醫(yī)證候評分治療組 治療前 84.83±1.14 34.77±2.20 17.83±0.95治療后 56.33±17.16△☆60.33±15.89△☆ 8.70±2.0△☆對照組 治療前 85.77±1.03 34.37±3.40 16.83±1.05治療后 62.47±12.69△51.70±17.70△ 11.37±3.10△

        5 討論

        長期以來我們把膝關(guān)節(jié)滑膜炎認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病最常見的并發(fā)癥,但目前來說根據(jù)國際和國內(nèi)的現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不能把膝關(guān)節(jié)滑膜炎和KOA合并關(guān)節(jié)積液等價對待并給出相應(yīng)診斷。筆者研究中整理國外資料發(fā)現(xiàn):膝關(guān)節(jié)滑膜炎(膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎)在老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者中并非穩(wěn)定性存在,對早期膝關(guān)節(jié)病可以作為預(yù)測性參考,但不能作為反向診斷;早期骨關(guān)節(jié)病其潛在危險因素更多的是骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性異常。

        膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”范疇[5],其并發(fā)的關(guān)節(jié)積液多分析認(rèn)為屬“痹證挾濕”?!端貑?痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也,其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也。說明天氣等外界條件的變化是本病誘發(fā)和加重因素,即外因;但積液屬于濕邪,是人體水液代謝失常的表現(xiàn),從中醫(yī)角度分析主要責(zé)之于肺脾腎三臟,即肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔,此外三焦水道的氣化功能也是確保水液輸布全身的重要一環(huán)。因此年老體弱致使肺、脾、腎和三焦功能的衰退構(gòu)成了本病的內(nèi)因,附加外感風(fēng)、寒、濕邪等因素侵襲和誘發(fā),致使“濕邪下注于膝”形成關(guān)節(jié)積液。

        本題采用的大防風(fēng)湯選自《太平惠民合劑局方.卷之一.治諸風(fēng)腳氣》。原著論述:“本方祛風(fēng)順氣,活血脈,壯筋骨,逐冷氣;……或兩膝腫大痛,髀脛枯臘,但存皮骨,拘攣跧臥,不能屈伸,名曰”鶴膝風(fēng)“服之氣血流暢,肌肉漸生,自然行履如故”。由此可見該論述符合現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)退行性改變的基本病理,對于膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛,屈伸不利,活動受限的改善值得進(jìn)行臨床實際應(yīng)用。

        本方去除原方中人參及白芍,加薏苡仁,黃柏,木瓜,當(dāng)歸。首先去除的兩味藥在外用治療中并無理論和實際意義。薏苡仁、木瓜、黃柏善治中醫(yī)濕痹之肢體拘攣疼痛,與關(guān)節(jié)積液的臨床表現(xiàn)相似。熟地,杜仲,牛膝用量較大以補肝腎,強筋骨,做到“固本培元”。防風(fēng)、黃芪、白術(shù)取玉屏風(fēng)散“益氣實衛(wèi)”之意,護(hù)衛(wèi)機(jī)表,防止外邪侵襲;同時三藥均可從體內(nèi)去除久積風(fēng)寒濕邪,內(nèi)外兼顧?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)防風(fēng)具有很好的解熱,抗炎,鎮(zhèn)痛和抑制炎性趨化作用,這與使用非甾體類抗炎藥治療本病的思路是一致的,故全方用量最大。川芎,羌活,附子,當(dāng)歸也屬于治療風(fēng)寒濕痹證的常用配伍,外用藥性穩(wěn)定,內(nèi)服不傷正氣。

        筆者通過研究大量文獻(xiàn)觀察發(fā)現(xiàn),目前關(guān)于“大防風(fēng)湯”的使用多見于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究或基礎(chǔ)性研究,僅有一篇對膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床報道,但所采用的的大防風(fēng)湯均來自于均來自陳實功所著《外科正宗》版本,筆者所采用的“局方”大防風(fēng)湯的臨床應(yīng)用尚屬空白。同時本題采用的湯劑內(nèi)服,煎藥包外用熱敷法治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)積液較目前常用的膝關(guān)節(jié)穿刺抽吸,沖洗,藥物灌注相比,簡便無創(chuàng),性價比高,藥原方便易得,治療方案全面,費用相對低廉。本研究尚需再次進(jìn)行第二療程差異性比較研究,以判斷其復(fù)發(fā)性,從而進(jìn)一步拓展本方法在總有效性的評估價值.

        [1] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中國醫(yī)刊.2007,42(12):30-31

        [2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:165

        [3] Lysholm J, Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale [J] .Am J Sports Med,1982,10(3): 150-154

        [4] 陸小龍,黃寶國,周彪,等.十味膝康顆粒治療慢性滑膜炎的臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,35(11):43

        [5] 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].第2版.北京;北京中醫(yī)藥大學(xué)出版社,2007年:330,463

        (2016-11-11 收稿)

        * 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·哈爾濱 150040

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