王鵬飛，陳來照山西醫(yī)科大學(xué)山西大醫(yī)院系，山西太原 030001

內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓與激素治療的對(duì)比研究

王鵬飛，陳來照
山西醫(yī)科大學(xué)山西大醫(yī)院系，山西太原 030001

目的探討原發(fā)性外傷性視神經(jīng)損傷患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓的臨床價(jià)值。方法對(duì)比觀察整群選取2012 年3月—2015年10月山西大醫(yī)院神經(jīng)外科收治的54例原發(fā)性外傷性視神經(jīng)損傷的患者，其26例應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡行視神經(jīng)管減壓，另有28例單純激素保守治療，分別在治療后1月，3月，6月10月，12月進(jìn)行隨訪，搜集術(shù)后視力改善情況，將手術(shù)組和激素組結(jié)果應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較。結(jié)果神經(jīng)內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓的患者隨訪3～12個(gè)月，有9例最終視力較前提高，其中6例有光感，3例獲得實(shí)用視力，其余17例無效，總有效率為34.6%，恢復(fù)有效視力為11.5%。對(duì)照組中有3例視力較前提高，但均未獲得有效視力，僅存在光感，其余25例無效，總有效率為10.7%。對(duì)于手術(shù)組和激素組效果是否有差別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓治療原發(fā)性視神經(jīng)損傷優(yōu)于單純激素治療。結(jié)論原發(fā)性外傷性視神經(jīng)損傷不是視神經(jīng)管減壓的禁忌，內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓治療原發(fā)性TON優(yōu)于單純激素治療，內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓創(chuàng)傷小、愈合快、不留瘢痕、并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

TON；內(nèi)鏡；視神經(jīng)管減壓

［Abstract］Objective To discuss the clinical value of edosocopic optic nerve canal decompression in treatment of patients with primary traumatic optic injury.Methods 54 cases of patients with primary traumatic optic injury admitted and treated in the department of neurosurgery of our hospital from March 2012 to October 2015 were compared and observed，among them，26 cases were treated with optic nerve canal decompression by neuroendoscopy，28 cases were treated with simple hormone conservative therapy，and they were followed up at 1st month，3rd month，6th month and 10th month after treatment，the improvement of postoperative visions was collected，and the results in the operation group and the hormone group were compared by χ2test.Results The patients with optic nerve canal decompression by neuroendoscopy were followed up for 3～12 months，the final vision of 9 cases was improved compared with that before，among them，6 cases had light senses，3 cases obtained practical visions，the other 17 cases were ineffective，the total effective rate was 34.6%and the recovery rate of effective vision was 11.5%，in the control group，the vision of 3 cases was improved compared with that before，but they could not obtain the effective vision with only light sense，the other 25 cases were ineffective，and the total effective rate was 10.7%，whether there were differences in results between the operation group and the hormone group were given χ2test（P＜0.05），and the difference had statistical significance，the effect of endosocopic optic nerve canal decompression in treatment of primary optic injury was better than that of simple hormonotherapy.Conclusion The primary traumatic optic injury is not the contraindication of optic canal decompression，the effect of endosocopic optic nerve canal decompression in treatment of primary traumatic optic injury is better than that of the simple hormonotherapy with small trauma，rapid cure and few complications and without scars，which is worth clinical promotion.

［Key words］TON；Endosocopic；Optic nerve canal decompression

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，車禍外傷和高處墜落傷發(fā)病率逐漸增多，外傷性視神經(jīng)損傷（TON）亦隨之增加，文獻(xiàn)報(bào)道約占顱腦損傷的2%～5%［1］，盡管比例不大，但其會(huì)對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重的影響。目前在外傷性視神經(jīng)損傷的治療中主要有激素和視神經(jīng)管減壓兩種辦法，治療過程中通常先給予激素治療，無效的情況下再行視神經(jīng)管減壓手術(shù)。此種方法在繼發(fā)性視神經(jīng)損傷的患者中效果較好，尤其有殘余視力的患者［2］，但對(duì)于原發(fā)性損傷的治療效果文獻(xiàn)報(bào)道不一，是否要行手術(shù)治療仍存有較大爭(zhēng)議［3-4］。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)在臨床上日臻成熟，該研究整群該院2012年3月—2015年10月收治的54例原發(fā)性外傷后視神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行研究，其中26例行神經(jīng)內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓，另外28例未手術(shù)的單純激素治療，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行有效率的比較，評(píng)價(jià)原發(fā)性外傷性視神經(jīng)損傷患者內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓是否有手術(shù)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 該院整群選取2012年3月—2015年10月共收治的原發(fā)性TON患者54例，男性47例，女性7例，均為單眼受損，共54眼，左眼12例，右眼42例；平均年齡為（24.6±2.4）歲；致傷原因中，車禍外傷31例，高處墜落傷11例，斗毆損傷3例，摔倒損傷9例；職業(yè)包括司機(jī)11例、建筑工人27例、學(xué)生4例、公司職員7例、其他職業(yè)5例；除1例醒酒后無光感就診于門診外其余均為急診收治；傷后12 h內(nèi)就診的37例，12～24 h就診的16例，大于24 h就診的1例。術(shù)前蝶竇薄層CT掃描中有49例有視神經(jīng)管骨折，5例無骨折。術(shù)前VEP檢查中有19例有波幅，其余35例未出現(xiàn)波幅；有1例伴有脾破裂，1例術(shù)前DSA檢查發(fā)現(xiàn)有海綿竇假性動(dòng)脈瘤。資料中所有患者均知情同意，且通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.1.2 分型標(biāo)準(zhǔn) 所有患者入院后視力檢查均顯示無光感，追問病史均有頭部外傷史，受傷當(dāng)時(shí)或短時(shí)間內(nèi)視力迅速下降消失，因此均歸為原發(fā)性TON。

1.1.3 治療方法 所有患者入院后無禁忌的情況下均進(jìn)行激素治療，治療方案為甲強(qiáng)龍1.0 g/d，治療3 d，無效的情況考慮行視神經(jīng)管減壓手術(shù)，拒絕手術(shù)的繼續(xù)激素治療，劑量每3日減半，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。

1.1.4 分組標(biāo)準(zhǔn) 將激素治療無效接受手術(shù)的確定為手術(shù)組，最終有26例患者接受手術(shù)；不愿意接受手術(shù)的持續(xù)激素治療的確定為單純激素組，有28例進(jìn)行激素治療。

1.1.5 觀察方法和指標(biāo) 分別在1月、3月、6月、10月、12月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)無光感、光感、眼前手動(dòng)、眼前數(shù)指和能見視力表5個(gè)級(jí)別進(jìn)行視力評(píng)估，提高1個(gè)級(jí)別的為有效，能見視力表的為有效視力（國際標(biāo)準(zhǔn)0.04及以上），無提高的視為無效。

1.2 視神經(jīng)管減壓手術(shù)

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①眼科檢查，除外眼底出血所致視力下降。②蝶竇區(qū)薄層掃描加三維重建，對(duì)術(shù)中視神經(jīng)定位非常重要，且可明確視神經(jīng)管有無骨折，有利于預(yù)測(cè)手術(shù)效果。③頭顱CTA檢查:明確有無頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，因?yàn)閮?nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓是在頸內(nèi)動(dòng)脈附近進(jìn)行，術(shù)中磨鉆的震動(dòng)及不慎的操作可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤破裂，引起大出血，頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤為手術(shù)禁忌。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備及器械 德國卡爾史托斯公司生產(chǎn)的STORZ Image1 HDⅡ0°神經(jīng)內(nèi)鏡及常規(guī)神經(jīng)內(nèi)鏡顯微器械，日本索尼公司生產(chǎn)的SONY SCC-H31B-A顯示器，美國Medtronic公司生產(chǎn)的美敦力IPC綜合動(dòng)力系統(tǒng)。

1.2.3 手術(shù)方法 插管全麻，患者取仰臥位，用腎上腺素鹽水棉條收縮鼻粘膜，將中鼻甲推向內(nèi)側(cè)，顯露中鼻道，內(nèi)鏡下切除鉤突和篩泡，打開前組篩房，確認(rèn)紙樣板，暴露蝶竇自然開口，切除蝶竇前壁，開放竇腔，視神經(jīng)管隆起位于蝶竇竇腔的頂部，切除靠近視神經(jīng)管1 cm處眶尖內(nèi)側(cè)壁紙樣板，進(jìn)一步用磨鉆磨薄視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁，并持續(xù)生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)降溫，防止電鉆熱損傷視神經(jīng)。再用刮匙小心刮開視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁，從顱口向眶口全程開放視神經(jīng)管周徑的一半或更多。完畢后用碘仿紗布填充術(shù)腔，一周后拔出。

1.3 研究方法

根據(jù)1.1.4中的觀察方法及指標(biāo)將訪視結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，分別計(jì)算出各組有效率及獲得有效視力率，將兩組有效率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)評(píng)估是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例

患者，男，19歲，頭部外傷后右眼視力喪失入院，右眼無光感，眼球結(jié)構(gòu)正常，眼底無出血，入院后甲強(qiáng)龍1.0/d，連續(xù)3 d右眼仍無光感，后行內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓。術(shù)前右側(cè)視神經(jīng)管骨折（箭頭所示），無光感。見圖1。

圖1 術(shù)前右側(cè)視神經(jīng)管骨折（冠狀位）

術(shù)中用神經(jīng)剝離子剝除磨薄的骨質(zhì)，按減壓要求對(duì)視神經(jīng)管全長減壓 （雙向箭頭所示），且減壓范圍為周徑的1/2（弧形箭頭所示）。見圖2。

圖2 視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁剝離（內(nèi)鏡手術(shù)截圖）

術(shù)后右側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁已剝除（箭頭所示），碘仿棉條填塞（圖中高密度），出院視力0.09。見圖3。

圖3 右側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁術(shù)后剝離（冠狀位）

2.2 兩種方法治療原發(fā)性TON有效率的比較

在術(shù)后3～12個(gè)月的隨訪中，手術(shù)組中有9例最終視力較前提高，其中6例有光感，3例獲得有效視力，其余17例無效，總有效率為34.6%，恢復(fù)有效視力率為11.5%。單純激素組中有3例視力較前提高，但均未獲得有效視力，僅存在光感，其余25例無效，總有效率為10.7%。對(duì)于手術(shù)組和激素組效果是否有差別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，χ2=4.46，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為治療原發(fā)性TON內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓優(yōu)于單純激素治療。見表1。

表1 兩種方法治療原發(fā)性TON有效率的比較

2.3 對(duì)比術(shù)前資料

VEP檢查有波幅的預(yù)后普遍較好，19例中最終有12例獲效，尤以手術(shù)組明顯，11例中有9例有效，單純激素組中8例中亦有3例有效；另有2例因并發(fā)癥推遲手術(shù)的均未獲效，1例因脾破裂推遲2周手術(shù)，1例有海綿竇假性動(dòng)脈瘤推遲1月手術(shù)。

2.4 并發(fā)癥

該組手術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生顱內(nèi)感染、腦脊液鼻漏、視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈損傷等手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 原發(fā)性TON形成機(jī)制

外傷性視神經(jīng)損傷（TON）是指外力作用下導(dǎo)致的視神經(jīng)損傷，多由外力作用于眶額部所致，根據(jù)受傷當(dāng)時(shí)有無失明將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種［5］。原發(fā)性TON受傷當(dāng)時(shí)或短時(shí)間（一般10 min內(nèi)）患者即喪失視力，可能有兩種原因:①外傷直接導(dǎo)致視神經(jīng)離斷；②可能受傷當(dāng)時(shí)視神經(jīng)急性扭轉(zhuǎn)、挫傷導(dǎo)致的急性重型視神經(jīng)水腫，狹窄的視神經(jīng)管又不足及時(shí)緩解壓力，導(dǎo)致眼動(dòng)脈及視神經(jīng)表面的軟膜血管網(wǎng)受壓，視神經(jīng)開始缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致視神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶功能受損，大量Na+進(jìn)入細(xì)胞體，滲透壓發(fā)生改變，視神經(jīng)進(jìn)一步水腫，水腫的視神經(jīng)更進(jìn)一步的壓迫血管，形成惡性循環(huán)，因此受傷后視力迅速消失。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及指征

對(duì)于原發(fā)性TON，激素可在一定程度上減輕炎癥、水腫，緩解壓力［6］；但對(duì)于激素?zé)o效的患者，視神經(jīng)管減壓可從物理結(jié)構(gòu)上減輕水腫對(duì)血管的壓迫，進(jìn)而阻斷水腫形成的惡性循環(huán)機(jī)制，從而緩解壓力改善視力。當(dāng)然，傷后視神經(jīng)已經(jīng)離斷的患者無需再行治療，但目前仍缺乏檢測(cè)視神經(jīng)是否離斷的有力手段，CT、MRI等形態(tài)學(xué)檢查雖可明確損傷部位，但難以分辨組織損傷程度［7］，因此，認(rèn)為原發(fā)性TON患者視神經(jīng)管減壓的適應(yīng)癥應(yīng)為激素沖擊治療無效的患者，術(shù)前無光感不是手術(shù)禁忌；手術(shù)時(shí)機(jī)理論上越早越好，由于激素沖擊治療需要療程及時(shí)間觀察療效，一般為3 d，因此認(rèn)為無效的患者3 d內(nèi)手術(shù)較合適。該文中26例原發(fā)性TON中均在激素治療3 d無效的情況下進(jìn)行內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓，最終有9例視力得到改善，其中3例獲得有效視力，有效率為34.6%，單純激素治療組中28例有3例獲效，有效率為10.7%。將手術(shù)組與激素組應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行有效率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此認(rèn)為內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓治療原發(fā)性TON優(yōu)于單純激素治療。這與李育平等［8］對(duì)國內(nèi)外8個(gè)視神經(jīng)管減壓與激素對(duì)照研究文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析結(jié)論相一致，即神經(jīng)內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓優(yōu)于傳統(tǒng)激素治療（OR=1.83；95%可信區(qū)間:1.09～3.06；P＜0.05）。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

在操作過程中需小心輕柔，并不斷鹽水沖洗術(shù)區(qū)降溫，盡量壓迫止血減少電極的使用，避免損傷視神經(jīng)；術(shù)中要仔細(xì)辨認(rèn)視神經(jīng)—頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩，其顱內(nèi)對(duì)應(yīng)的結(jié)構(gòu)為視柱，是頸內(nèi)動(dòng)脈與視神經(jīng)之間的骨性分隔，在隱窩上面磨除骨質(zhì)可減少頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷；減壓范圍應(yīng)達(dá)到視神經(jīng)管周徑的1/2，且需全程減壓，若術(shù)前CT顯示有上壁骨折，應(yīng)一并將骨折片剝離，這樣才能達(dá)到充分減壓。

綜上所述:內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓治療原發(fā)性TON優(yōu)于單純激素治療，可在激素?zé)o效的情況下盡早對(duì)其進(jìn)行減壓治療，因其有創(chuàng)傷小、愈合快、并發(fā)癥小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

［1］Lee V，F(xiàn)ord RL，Xing W，et al.Surveillance of traumatic optic neuropathy in the UK［J］.Eye（Lond），2010，24（2）:240-250.

［2］張慶翔，劉宏剛，等.經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓治療外傷性視神經(jīng)病的遠(yuǎn)期療效隨訪［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29 （12）：1082-1085.

［3］陳金偉，魏銳利.外傷性視神經(jīng)病變手術(shù)治療之我見［J］.中華眼科雜志，2011，47（8）：680-682.

［4］張秋航.內(nèi)鏡顱底外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：37.

［5］劉在堯，何曉冉，丁寧.非手術(shù)治療無光感外傷性視神經(jīng)病變［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（28）：63-65.

［6］張桐，王凡寅，等.視神經(jīng)管減壓術(shù)與單純激素沖擊療法對(duì)視神經(jīng)管骨折患者視力預(yù)后的對(duì)比分析［J］.臨床眼科雜志，2015，23（3）：251-253.

［7］左可軍，史劍波，文衛(wèi)平，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病變分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（6）：389-392.

［8］李育平，余磊，張恒柱.視神經(jīng)管減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病變的有效及安全性的meta分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（7）：394-397.

Comparative Research on Endosocopic Optic Nerve Canal Decompression and Hormonotherapy

WANG Peng-fei，CHEN Lai-zhao
Shanxi Dayi Hospital of Shanxi Academy of Medical Sciences，Taiyuan，Shanxi Province，030001 China

R4

A

1674-0742（2016）04（b）-0187-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.11.187

王鵬飛（1987.3-），男，山西永濟(jì)人，碩士在讀，研究方向:視神經(jīng)管減壓。

陳來照（1966.8-），男，山西呂梁人，博士，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科工作，E-mail:chenlaizhao@163.com。

2016-01-12）