鐘淑君湖南省懷化市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南懷化 418000

中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流與抽胸水治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的效果評(píng)價(jià)

鐘淑君
湖南省懷化市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南懷化 418000

目的評(píng)價(jià)中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流與傳統(tǒng)分次抽胸水治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的效果。 方法整群選取2012年10月—2014年10月共收治的中等量及以上的58例診斷為結(jié)核性滲出性胸膜炎患者，分組采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流及傳統(tǒng)每周2～3次穿刺放胸水對(duì)照比。結(jié)果胸水消散時(shí)間降低5 d、平均住院日降低4 d、中毒癥狀改善時(shí)間降低3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且依從性好。結(jié)論中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療結(jié)核滲出性胸膜炎效果好，不良反應(yīng)少，且簡(jiǎn)單、易行、安全、創(chuàng)傷小，患者易接受，值得臨床普遍施行采用。

中心靜脈導(dǎo)管；胸腔閉式引流術(shù)；結(jié)核性滲出性胸膜炎

［Abstract］Objective To evaluate the effect of thoracic drainage of the central vein catheter and traditional and graded pleural effusion drainage in treatment of tuberculous exadative pleurisy.Methods 58 cases of patients with medium-dose pleural effusion or above diagnosed with tuberculous exudative pleurisy from October 2012 to October 2014 were divided，and the effects of thoracic drainage of the central vein catheter and traditional pleural effusion puncture and drainage for 2-3 times per week were compared.Results Pleural effusion dissipation time decreased by 5 d，average length of stay decreased by 4d，improvement time of toxic symptoms decreased by 3d，and there were obvious differences with good compliance（P＜0.01）.Conclusion The effect of thoracic drainage of the central vein catheter in treatment of tuberculous exadative pleurisy is good with few adverse reactions，and it is easy and safe with small trauma，and it is easily to be accepted by patents，and it is worth clinical common implementation and adopting.

［Key words］Central vein catheter；Thoracic closed drainage；Tuberculous exudative pleurisy

結(jié)核性胸膜炎未及時(shí)放液治療，將可能對(duì)后續(xù)醫(yī)療工作造成更大困難［1-3］。該院對(duì)2012年10月—2014 年10月共收治的58例中等量及以上的臨床確診為結(jié)核性滲出性胸膜炎患者采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流胸水與傳統(tǒng)方法穿刺放胸水進(jìn)行了療效比較，結(jié)核性胸膜炎放液治療可以迅速減輕結(jié)核中毒和壓迫癥狀，體溫很快下降，呼吸困難緩解，能抽出大量纖維素，可以減輕或避免漿膜肥厚粘連，減少或避免器官功能障礙［4-6］。同時(shí)放液強(qiáng)調(diào)早期 （起病后1周內(nèi)即可發(fā)生包裹性積液，應(yīng)及早引流治療，引流出液體越早治愈率越高，形成包裹性積液與胸膜肥厚粘連的機(jī)會(huì)就越少）、規(guī)律（定期開放引流，盡量引流徹底）、足量（只要患者能耐受不應(yīng)限量）［7］，有望對(duì)后續(xù)的病情緩解及治療過(guò)程帶來(lái)樂(lè)觀的效果。通過(guò)總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取湖南省懷化市中醫(yī)醫(yī)院住院部呼吸內(nèi)科收治的58例中等量及以上的臨床確診為結(jié)核性滲出性胸膜炎患者。治療組29例，其中男20例，女9例，年齡18～84歲，平均年齡（59.6±14.8）歲；對(duì)照組29例，其中男23例，女6例，年齡20～82歲，平均年齡（60.8± 14.5）歲。入選患者根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)資料以及細(xì)菌學(xué)、生化免疫等確診為結(jié)核感染，已排除腫瘤及風(fēng)濕免疫、寄生蟲、化學(xué)因素、創(chuàng)傷等其它致病因素所致胸腔積液，患者同意知情作為該研究對(duì)象，并通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。其中患者職業(yè)分布復(fù)雜，包括民工12例，農(nóng)民8例，教育行業(yè)5例，等其他行業(yè)33例。采用無(wú)差別隨機(jī)分組，觀察胸水消散時(shí)間、平均住院日降、中毒癥狀改善時(shí)間作為病情的判斷指標(biāo)，治療組與對(duì)照組樣本差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 方法

器材:舒貝康CF-B 7Fr2×20 cm中心靜脈導(dǎo)管穿刺包（包括5 mL針管1只，中心靜脈穿刺針1支，導(dǎo)絲1根，擴(kuò)皮器1個(gè)，中心靜脈穿刺軟管1根，橡膠手套1付，延長(zhǎng)管1根，引流袋1個(gè)），佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司（舒貝康）；2%鹽酸利多卡因注射液5 mL/支，晉城海斯制藥有限公司（海斯制藥），國(guó)藥準(zhǔn)字H14023 559；操作人員1名，助手2名。

1.3 操作步驟

治療組:胸水超聲定位明確穿刺部位以及局部有無(wú)包裹粘連分離等；助手1行穿刺部位局部消毒、鋪無(wú)菌孔巾；操作者持5 mL針管從助手2中抽取2%利多卡因并逐層局麻皮膚至胸膜腔；操作者再持Y行針套上注射器沿局麻點(diǎn)肋間隙緩慢進(jìn)針當(dāng)回抽出液體時(shí)助手1將鋼絲導(dǎo)絲（彎頭朝前）通過(guò)針芯置入引導(dǎo)鋼絲，深度超過(guò)空針針尖，固定導(dǎo)絲不動(dòng)拔出空針。沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，取出擴(kuò)皮器后沿導(dǎo)絲置于靜脈留置軟管，深度6～12 cm，膠布固定。助手2準(zhǔn)備引流袋，操作者連接延長(zhǎng)管于引流袋，打開夾子可見(jiàn)液體流出。

以移動(dòng)夾控制流量，首次放液＜600 mL，以后每次＜1 000 mL。每天定時(shí)開放引流管引流2次，每次放液或注藥完畢后一定要用肝素風(fēng)管（肝素濃度:普通肝素12 500 U加入125～250 mL生理鹽水中每次2～3 mL）。

對(duì)照組:對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法每周用胸穿針抽吸胸水2-3次，配合其他與治療組一致的常規(guī)性治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

治療組胸水平均消退時(shí)間、住院日、中毒癥狀改善及不良反應(yīng)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)抽液組見(jiàn)表1，治療組無(wú)一例發(fā)胸膜反應(yīng)及出血、氣胸、皮下氣腫、包裹性積液，對(duì)照組氣胸3例，包裹性積液5例，出血3例。

表1 兩組治療患者治療療效比較［d，（±s）］

表1 兩組治療患者治療療效比較［d，（±s）］

組別 年齡（歲）住院日（d）胸水消退時(shí)間（d）中毒癥狀改善時(shí)間（d）治療組（n=29）對(duì)照組（n=29）t值P值59.6±14.8 60.8±14.5 13.6±1.6 17.1±2.8 5.88 ＜0.01 4.6±0.7 9.5±1.9 13.94 ＜0.01 4.0±0.8 7.2±1.7 9.15 ＜0.01

3 討論

滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進(jìn)一步發(fā)展，是由多種致病因素引起如感染、腫瘤、結(jié)締組織疾病、肺栓塞等。結(jié)核性滲出性胸膜炎早期階段為干性胸膜炎時(shí)胸膜表面僅少量纖維素滲出。感染性因素中尤以結(jié)核桿菌感染為主，結(jié)核性胸膜炎是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。常繼發(fā)于浸潤(rùn)性肺結(jié)核。部分僅由于結(jié)核桿菌感染胸膜或?qū)Y(jié)核桿菌產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)引起胸水滲出，大量胸腔積液形成而不能被吸收，不僅延長(zhǎng)病程，而且會(huì)因?yàn)榇罅坷w維蛋白作用在胸腔中形成網(wǎng)格狀粘連，促進(jìn)多房性胸腔積液形成，造成胸膜肥厚或包裹性積液難以消散吸收，影響患者肺功能，甚至需行外科手術(shù)剝離胸膜而清除病灶［8］。中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流可最大限度引流出胸膜腔內(nèi)＜100 mL積液，直至變換體位后不能引流出液體后為止，而傳統(tǒng)胸腔穿刺以B超定位后每周抽胸水2～3次。當(dāng)液體量少于300 mL時(shí)即使定位穿刺也明顯增大了抽液風(fēng)險(xiǎn)，抽吸胸水成功率極低，患者不能接受因穿刺抽液而帶來(lái)的痛苦及高風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

因此該文采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流，可顯著縮短治療療程，觀察胸水消散時(shí)間4 d、平均住院日13 d、中毒癥狀改善時(shí)間4 d。類似的文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)型藥物消炎治療，觀察胸水消散時(shí)間6 d，住院日15 d，中毒改善時(shí)間5 d。一般對(duì)照組治療為胸水消散時(shí)間9 d，住院日17 d，中毒癥狀改善時(shí)間7 d。相比之下藥物聯(lián)用治療胸膜炎其藥效較慢，未能從根本上抽出胸腔積水，沒(méi)有有效的快速緩解病情［5，7-8］。而該研究，同樣與傳統(tǒng)型藥物消炎治療方案保持一致，采用消炎藥物醫(yī)治，并采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流，以最快的應(yīng)變速度抽出胸腔積水，從根本上減緩胸膜炎的進(jìn)一步發(fā)展。從胸水消退時(shí)間、平均住院日及中毒改善時(shí)間來(lái)看，比相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的藥物聯(lián)用改善治療方案治療進(jìn)程降低了2 d，其關(guān)鍵在于治療組能更有效，更快速，更徹底的去除胸腔積液。能夠較對(duì)照組傳統(tǒng)治療方案，顯著提高治療效果，在胸腔積液的早期針對(duì)性的解決結(jié)核性滲出性胸膜炎的問(wèn)題，對(duì)癥采取解決措施。

綜上所述，結(jié)核性滲出性胸膜炎治療包括全身規(guī)范抗癆治療及局部治療，防止胸膜粘連及增厚等并發(fā)癥的發(fā)生是治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的根本目標(biāo)，是維持正常肺功能的保證。而盡早去除胸腔積液是緩解病情，避免并發(fā)癥的關(guān)鍵根本所在。這與眾多結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療方案類似，其重點(diǎn)在于如何快速有效的快速有效的去除胸腔積液入手，綜合治療［1-3］。然而抗結(jié)核藥物發(fā)揮藥效需要一定的時(shí)間，胸水消除時(shí)間一般＞1周，一定程度下延緩了治療進(jìn)程，而該文中的方案，采用因此中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療結(jié)核滲出性胸膜炎，胸水消退周期＜1周，不僅效果好，不良反應(yīng)少，且簡(jiǎn)單、易行、安全、創(chuàng)傷小，患者易接受。并針對(duì)不同年齡段及不同性別的治療者，具有普遍適用的特性，其治療效果優(yōu)勢(shì)，具有很好的依數(shù)性及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議在今后治療同類型胸膜炎癥狀的病例，采用藥物消炎治療和中心靜脈閉合時(shí)引流綜合治療，值得臨床普遍施行采用。

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Effect Evaluation on Thoracic Drainage of the Central Vein Catheter and Pleural Effusion Drainage in Treatment of Tuberculous Exadative Pleurisy

ZHONG Shu-jun
Department of Respiration Medicine，Chinese Medicine Hospital of Huaihua Ctiy，Huaihua，Hunan Province，418000 China

R521.7

A

1674-0742（2016）04（b）-0033-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.11.033

鐘淑君（1968.10），女，湖南溆浦人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床醫(yī)療工作20余年。

2016-01-12）