朱冬梅，葉春艷，錢梅云，徐天敏，柳龍根

替諾福韋挽救治療耐藥復(fù)發(fā)的慢性乙型肝炎患者48周療效初探

朱冬梅，葉春艷，錢梅云，徐天敏，柳龍根

目的觀察替諾福韋（TDF）單藥或聯(lián)合恩替卡韋（ETV）挽救治療耐藥復(fù)發(fā)的慢性乙型肝炎患者的療效及安全性。方法回顧性分析11例耐藥復(fù)發(fā)的慢性乙型肝炎患者的挽救治療，其中6例患者單用TDF，5例患者采用TDF聯(lián)合ETV。采用時(shí)間分辨免疫熒光法檢測(cè)血清乙型肝炎病毒標(biāo)志物，采用脫氧核糖核酸測(cè)序法檢測(cè)與耐藥相關(guān)的HBV P區(qū)169、173、180、181、184、202、204、233、236、250位耐藥變異，采用PCR-熒光探針法檢測(cè)血清HBV DNA載量，采用苦味酸法檢測(cè)血清肌酐（Cr）水平。應(yīng)用Kaplan-Meier分析血清HBV DNA累積不可檢出率。結(jié)果挽救治療前，1例患者檢測(cè)到ADV基因型耐藥，7例患者檢測(cè)到LAM/ETV基因型耐藥，3例患者檢測(cè)到LAM/ETV/ADA基因型耐藥；HBV DNA基線水平為（4.82±1.29）lg IU/ml，挽救治療第4周降至（3.57±0.55）lg IU/ml，第12周降至（2.91±0.37）lg IU/ml，隨訪至第48周，僅1例患者可檢測(cè)出HBV DNA。挽救治療4、12、24和36周，血清HBV DNA累積不可檢出率分別為36.4%（4/11）、63.6%（7/11）、81.8%（9/11）和90.9%（10/11）；隨訪結(jié)束時(shí)，血清ALT水平由（64.36±34.55）U/L降至（37.7±24.49）U/L；治療期間未發(fā)生腎功能異?；蚱渌涣际录?。結(jié)論TDF單藥或聯(lián)合ETV挽救治療耐藥復(fù)發(fā)的慢性乙型肝炎患者仍能較快速地抑制病毒復(fù)制，具有良好的療效和安全性。

慢性乙型肝炎；替諾福韋；病毒耐藥；挽救治療

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyoftenofovirdisoproxilfummte（TDF）monotherapy or in combination with entecavir（ETV）for relapsed chronic hepatitis B patients with nucleos（t）ide resistance.MethodsEleven chronic hepatitis B patients with nucleos（t）ide resistance were treated with TDF. Out of them，six patients were treated with TDF monotherapy and five patients were treated with TDF in combination with ETV.The serum HBV DNA，ALT and serum creatinine（Cr）levels were detected at weeks 4，12，24，36 and 48 since the rescue treatment started.Cumulative probability of serum HBV DNA undetectable rate during the treatment period was calculated by using the Kaplan-Meier method.ResultsAll patients at presentation had nucleos（t）ide resistance mutations，including one patient with ADV-related mutations，seven patients with LAM/ETV-resistant mutations，and three patients with LAM/ETV/ADA-resistant mutations;After rescue therapy，serum HBV DNA level decreased from（4.82±1.29）lg IU/mL at onset to（3.57±0.55）lg IU/mL and to（2.91±0.37）lg IU/mL at 4 and 12 weeks，respectively；At 48 weeks of rescue treatment，serum HBV DNA was detectable in only one of 11 patients；Serum HBV DNA became undetectable in 36.4%（4/11），63.6%（7/11），81.8%（9/11）and 90.9%（10/11）of patients at 4，12，24 and 36 weeks of rescue treatment，respectively；Serum ALT levels decreased from（64.36±34.55）U/L at onset to（37.7±24.49）U/L at the end of follow-up；There were no renal dysfunction orotheradverse eventsobserved during treatment.ConclusionTDF monotherapy or in combination with ETV is effective in reducing serum HBV DNA levels and is safe for CHB patients with nucleos（t）ide resistance.

【Key words】Chronic hepatitis B；Nucleos（t）ide resistance；Tenofovir；Rescue therapy

有研究認(rèn)為，替諾福韋酯（Tenofovir disoproxil fumarate，TDF）對(duì)既往一種或多種核苷（酸）類（NAs）抗病毒治療不應(yīng)答者仍有較好的療效[1~7]，但應(yīng)用其治療耐藥復(fù)發(fā)患者的研究仍較少。我們回顧性分析了我院11例因出現(xiàn)耐藥復(fù)發(fā)而應(yīng)用TDF或TDF聯(lián)合恩替卡韋（ETV）挽救治療的慢性乙型肝炎患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2012年10月至2013年3月就診于我院有完整記錄，在應(yīng)用NAs抗病毒治療后出現(xiàn)耐藥復(fù)發(fā)的11例慢性乙型肝炎患者，男性10例，女性1例；平均年齡為（43.82±8.05）歲。所有患者診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除其他肝炎病毒重疊感染、酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病。

1.2挽救治療和隨訪根據(jù)既往NAs用藥史、基線耐藥檢測(cè)結(jié)果和患者個(gè)人意愿，給予以TDF為基礎(chǔ)的抗病毒治療。其中5例患者單用TDF（Viread，Gilead）300 mg口服，1次/d，1例曾行腎移植術(shù)患者血清肌酐清除率為50 ml/min，也給予TDF 300 mg/d治療，另5例給予TDF 300 mg/d聯(lián)合恩替卡韋（Entecavir，ETV，Baraclude，BMS）0.5 mg口服，1次/d治療。

1.3檢測(cè)方法采用時(shí)間分辨免疫熒光法檢測(cè)血清乙型肝炎病毒標(biāo)志物（廣州市達(dá)瑞抗體有限公司）；采用脫氧核糖核酸測(cè)序法檢測(cè)與耐藥相關(guān)的HBV P區(qū)169、173、180、181、184、202、204、233、236、250位耐藥變異（上海艾迪康生物醫(yī)學(xué)檢測(cè)中心）；采用PCR-熒光探針法檢測(cè)血清HBV DNA載量（上海復(fù)星長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司，檢測(cè)下限為100 IU/ml）；采用IFCC法檢測(cè)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT，日本和光純藥工業(yè)株式會(huì)社，參考值為9~50 U/L）；采用苦味酸法檢測(cè)血清肌酐（Cr）水平（日本和光純藥工業(yè)株式會(huì)社，參考值為36~144 μmol/L）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將血清HBV DNA水平進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法分析HBV DNA累積不可檢出率，采用Log-rank檢驗(yàn)比較不同組間差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般特征本組所有患者均有較好的依從性。挽救治療前，抗病毒治療時(shí)間為（59.18 ±28.02）月，其中HBeAg陽(yáng)性者6例，HBeAg陰性者5例；入組血清HBV DNA基線水平為（4.82± 1.29）lg IU/mL，ALT基線水平為（64.36±34.55）U/L。除1例腎移植患者外，10例患者血清肌酐（Cr）基線水平為（82.09±13.73）μmol/L。

2.2既往NAs用藥史及耐藥基因檢測(cè)情況在11例CHB患者中，初始應(yīng)用NAs情況為：3例為拉米夫定（Lamivudine，LAM），5例為阿德福韋酯（Adefovir dipivoxil，ADV），2例為ETV，1例為替比夫定（Telbivudine，LdT）。在挽救治療前，9例（81.8%）患者單藥序貫或聯(lián)合使用過兩種或兩種以上NAs藥物；4例（31.6%）患者經(jīng)過2次換藥或加藥。在入組時(shí)，檢測(cè)到的LAM基因型耐藥變異為rtL180M、rtA181T/V/S、rtA184A、rtS202G、rtM204V、rtM204I和rtM250V，ADV基因型耐藥變異為rtA181T/V/S、rtA181V和rtN236T，ETV基因型耐藥變異為rtL180M、rtA181、rtA184A、rtS202G/C、rtM204V、rtM204I和rtM250V/I。1例患者檢測(cè)到ADV基因型耐藥，7例患者檢測(cè)到LAM/ETV基因型耐藥，3例患者檢測(cè)到LAM/ETV/ADV基因型耐藥。11例患者NAs用藥史及基因型耐藥情況見表1。

2.3挽救治療后病毒學(xué)應(yīng)答情況隨挽救治療時(shí)間的延長(zhǎng)，11例患者血清HBV DNA水平逐步下降。HBV DNA基線水平為（4.82±1.29）lg IU/mL，第4 w時(shí)，降至（3.57±0.55）lg IU/mL，第12 w降至（2.91±0.37）lg IU/mL，隨訪至第48 w，僅9號(hào)患者可檢測(cè)出血清HBV DNA，但較基線水平下降了2.32 lg IU/mL。挽救治療4、12、24和36 w，分別有4、3、2、1例患者血清HBV DNA低于檢測(cè)線，累積不可檢出率分別為36.4%、63.6%、81.8%和90.9%。隨訪結(jié)束時(shí)，1例患者發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。對(duì)挽救治療單用TDF的6例患者和TDF聯(lián)合ETV的5例患者進(jìn)一步行Log-rank檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩組間HBV DNA不可檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.24）。有研究認(rèn)為，ADV相關(guān)耐藥變異（rtA181T/V、rtN236T）可降低TDF的敏感性。我們的研究中4例患者存在rt181T/V和/或rtN236T變異（表1），與無(wú)該變異的7例患者比較，血清HBV DNA不可檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.86）。

2.4生化學(xué)應(yīng)答情況挽救治療時(shí)，11例患者血清ALT基線水平為（64.36±34.55）U/L，其中9例患者ALT水平高于正常值上限。在治療過程中，血清ALT水平逐漸下降，至48 w時(shí)降至（37.7±24.49）U/L，但仍有2例患者高于正常值上限（分別為74 U/L和89 U/L）。11例CHB患者血清ALT變化情況見圖1。2.5抗病毒治療的安全性在治療期間，11號(hào)腎移植患者血清Cr基線水平為184μmol/L，肌酐清除率為50 ml/min。第48 w時(shí)血清Cr水平降至148.2μmol/L，肌酐清除率升至63 ml/min。其余10例患者血清Cr變化情況見圖2。未發(fā)生因腎功能異?；蚱渌黠@不適而停藥事件。

表1　11例CHB患者NAs用藥史和基因型耐藥變異情況

圖1　11例CHB患者血清ALT水平變化

圖2　 10例患者血清Cr水平變化情況

3　討論

挽救治療是根據(jù)病毒對(duì)不同NAs耐藥特點(diǎn)加用或換用無(wú)交叉耐藥的NAs治療[8~11]。本組11例患者中9例有挽救治療史。挽救治療雖可抑制耐藥病毒株的復(fù)制，但也增加了多藥耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[12，13]。11例患者均檢測(cè)到耐藥相關(guān)變異位點(diǎn)，其中1例為ADV耐藥，7例為L(zhǎng)AM/ETV耐藥，3例為L(zhǎng)AM/ETV/ADV耐藥。此次挽救治療后，11例患者HBV DNA水平快速下降，第48周累積不可檢出率為90.9%，稍高于Kim et al[6]的研究結(jié)果，但低于楊丹紅等[14]的研究結(jié)果。前者分析了韓國(guó)29例兩種及以上NAs治療失敗的患者，使用以TDF為基礎(chǔ)的挽救治療，隨訪至12月時(shí)HBV DNA累積不可檢出率為86.2%；后者觀察了我國(guó)31例服用TDF挽救治療的患者，至第12月時(shí)，HBV DNA累積不可檢出率為96.77%。我們隨訪至第48周時(shí)，僅1例患者可檢測(cè)到HBV DNA，但較基線水平下降了2.32 lg IU/ mL，該患者耐藥變異位點(diǎn)為rtM204V+rtM250V，說明該耐藥變異對(duì)TDF仍敏感[9]。

最近有研究認(rèn)為，TDF單藥與TDF聯(lián)合ETV治療ETV部分應(yīng)答或者ETV耐藥者病毒學(xué)應(yīng)答率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7，15]。黃明星等[8]研究發(fā)現(xiàn)TDF單藥與TDF聯(lián)合其他NAs挽救治療，HBV DNA不可檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們的研究也有類似的發(fā)現(xiàn)。但又有研究發(fā)現(xiàn)TDF單藥治療LAM/ADV耐藥者的病毒學(xué)應(yīng)答率顯著低于僅有LAM或ADV耐藥者[9]。因此，TDF單藥與TDF聯(lián)合ETV治療多藥耐藥者病毒學(xué)應(yīng)答是否有差異，尚需進(jìn)一步研究。

TDF是一種無(wú)環(huán)核苷酸類似物，在分子結(jié)構(gòu)上與ADV相似，兩者存在一定程度的交叉耐藥，攜帶ADV耐藥株的患者對(duì)TDF的敏感性下降[12]。ADV相關(guān)耐藥變異最常見的是rtA181T/V和rtN236T。體外研究顯示，攜帶rtA181T/V和攜帶rtN236T的變異株對(duì)TDF的敏感性分別下降3.2和4倍[16]。有研究觀察了113例TDF單藥治療的CHB患者，發(fā)現(xiàn)ADV耐藥組HBV DNA陰轉(zhuǎn)率（HBV DNA<400拷貝/毫升）為52%，明顯低于非ADV耐藥組的100%，認(rèn)為ADV耐藥者對(duì)TDF的敏感性下降[10]。然而，另一項(xiàng)研究分析了60例（其中21例ADV耐藥）使用TDF挽救治療的患者，認(rèn)為病毒學(xué)應(yīng)答不受ADV耐藥的影響[11]。我們的研究中，4例ADV耐藥者HBV DNA均降至檢測(cè)線以下，與非ADV耐藥者相比，HBV DNA陰轉(zhuǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TDF主要通過腎小球?yàn)V過和腎小管主動(dòng)分泌排泄，可使近端腎小管損傷壞死，引起腎臟疾病[17]。有學(xué)者分析已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)TDF可增加HIV感染患者發(fā)生腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但在CHB患者中并無(wú)相關(guān)發(fā)現(xiàn)[18]。本研究中，所有患者隨訪期間血清Cr維持于穩(wěn)定水平，未發(fā)生TDF相關(guān)腎病及其他不良事件，與韓國(guó)兩項(xiàng)研究結(jié)果類似[5，7]，故TDF具有良好的耐受性和安全性。值得注意的是，一例腎移植患者初治服用LAM序貫ETV，耐藥后單用TDF，HBV DNA快速下降，至12周時(shí)低于檢測(cè)下限，血清Cr波動(dòng)于184~148.2 μmol/L，與Shan et al的病例報(bào)道類似。另一項(xiàng)研究也認(rèn)為，TDF可能是治療伴L(zhǎng)AM耐藥腎移植患者的安全有效藥物。因此，TDF可能有較好的療效和安全性，對(duì)于腎移植患者亦如此。

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（收稿：2015-06-29）

（本文編輯：陳從新）

Efficacy of 48-week tenofovir rescue therapy for relapsed chronic hepatitis B patients with nucleos(t)ide

ZhuDongmei，YeChunyan，QianMeiyun，etal.DepartmentofLiverDiseases，Third
People's Hospital，Changzhou 213001，JiangsuProvince，China

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.010resistance

213000江蘇省常州市第三人民醫(yī)院肝病科(朱冬梅，葉春艷，錢梅云，柳龍根)；感染病科(徐天敏)第一作者：朱冬梅，女，33歲，碩士研究生，住院醫(yī)師。E-mail:zhudongmeido@126.com

柳龍根，E-mail:331608712@qq.com