韓曉凱，康建省

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院膽道微創(chuàng)外科，河北 石家莊 050000)

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·技術(shù)方法·

3D腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)5例

韓曉凱，康建省*

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院膽道微創(chuàng)外科，河北 石家莊 050000)

胰十二指腸切除術(shù)；腹腔鏡；治療結(jié)果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.032

胰十二指腸切除術(shù)是普通外科中難度最高、術(shù)后并發(fā)癥最高、病死率最高、最為復(fù)雜的手術(shù)之一[1-2]，其切除范圍包括胰頭、膽囊、膽總管、十二指腸、部分胃及空腸上端，對(duì)惡性腫瘤者要同時(shí)清掃相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)，隨后需行胰腸吻合、膽腸吻合、胃空腸吻合，在腹腔鏡下操作就更為困難。1992年Gagner等[3]率先實(shí)施了1例保留幽門的腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)，這標(biāo)志著腹腔鏡腹部外科發(fā)展到了一個(gè)新的階段。20世紀(jì)，世界迎來(lái)了3D技術(shù)的興趣[4]，隨著3D技術(shù)的蓬勃發(fā)展，該技術(shù)被逐漸應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。3D腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)正是在這種背景下應(yīng)用而生，我院率先在國(guó)內(nèi)開展了該手術(shù)，3D技術(shù)能夠立體地展示關(guān)鍵部位的解剖結(jié)構(gòu)，提高了手術(shù)的安全性?，F(xiàn)將我院運(yùn)用3D腹腔鏡系統(tǒng)行胰十二指腸切除手術(shù)的方法及體會(huì)介紹如下。

1　臨床資料

1.1患者資料

例1，女性，57歲。因間斷上腹痛伴腹脹、黃染2周于2015年6月15日入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝臟轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶279.6 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶265.2 U/L，總膽紅素 278.1 μmol/L，直接膽紅素 248.7 μmol/L)；腫瘤指標(biāo)糖基類抗原19-9為204.70 kU/L。影像學(xué)檢查包括腹部CT、腹部MRI強(qiáng)化：膽囊增大，肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，膽總管下端狹窄，胰腺周圍占位性病變。術(shù)前診斷：胰腺癌可能性大。

例2，男性，72歲。因發(fā)熱寒戰(zhàn)伴鞏膜黃染1周于2015年8月10日入院。入院后查腹部B超顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張6～8 mm，膽囊約112 mm×30 mm,囊內(nèi)見一堆米粒大小的強(qiáng)回聲，膽總管內(nèi)徑20 mm，主胰管直徑2～3 mm。腹部CT示:肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,下段膽總管見高密度影,考慮為占位病變可能,十二指腸乳頭腫大,表面呈結(jié)節(jié)增生,插管造影顯示膽總管直徑20 mm,下端可見密度不均影。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素、直接膽紅素正常。術(shù)前診斷：膽總管下端占位性病變。

例3，女性，50 歲。因間斷上腹痛伴發(fā)熱6 d于2015年10月9日入院。入院查體：皮膚鞏膜輕度黃染，腹軟，上腹壓痛，無(wú)反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝酶、膽紅素升高。CT報(bào)告及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)示：十二指腸乳頭占位性病變。術(shù)前診斷：十二指腸乳頭占位性病變。

例4，男性，65歲。因上腹脹2個(gè)月于2015年11月25日入院?；颊呷朐呵?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹脹，進(jìn)餐后加重，體質(zhì)量減輕3～5 kg。腫瘤指標(biāo)：血癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原19-9均正常。腹部增強(qiáng)CT示：十二指腸壁增厚并明顯強(qiáng)化，腸腔狹窄。遂行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，觀察到十二指腸降段呈有隆起性病變，黏膜充血，內(nèi)鏡下取活組織4塊。病理回報(bào)：十二指腸降段慢性炎癥，部分細(xì)胞重度異型。術(shù)前考慮十二指腸腺癌。

例5，男性，46 歲。因間斷上腹痛4 d于2015年12月23日入院。入院查體：皮膚鞏膜輕度黃染，腹軟，上腹壓痛，無(wú)反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素升高。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)示：十二指腸乳頭占位性病變。取活組織病理檢查報(bào)告：腺癌。術(shù)前診斷：十二指腸乳頭腺癌。

1.2手術(shù)方法患者取“大”字形平臥位，全身麻醉消毒，取臍下緣作1 cm弧形小切口，以氣腹針刺入建立氣腹，置10 mm戳卡，作為3D腹腔鏡入口。直視下分別于左右腋前線肋緣下、左右鎖骨中線平臍上約1 cm處戳孔置入4個(gè)戳卡(其中左、右鎖骨中線平臍1 cm處為12 mm戳卡，作為手術(shù)2個(gè)主操作孔，其余為5 mm戳卡)。采用3D腹腔鏡顯示系統(tǒng)，術(shù)者及助手佩戴專用眼鏡。術(shù)中探查肝、胃、結(jié)腸、大網(wǎng)膜及腹膜未見明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。膽囊較大與周圍組織無(wú)粘連，暴露膽囊三角。使用超聲刀分離胃結(jié)腸韌帶，充分游離暴露胰頭及十二指腸，尋找胃網(wǎng)膜右靜脈，并用Hemo-lock雙重夾畢離斷。分離肝胃韌帶，沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈找到肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈，其中肝總動(dòng)脈旁可見腫大淋巴結(jié)，約1.2 cm×1.0 cm，遂以超聲刀清除淋巴結(jié)及結(jié)締組織，用Hemo-lock雙重夾畢胃十二指腸動(dòng)脈并離斷。沿十二指腸外側(cè)打開側(cè)腹膜，顯露胰頭及下腔靜脈，見腫物未侵犯下腔靜脈。后依次切除膽囊，橫斷肝總管，使用直線切割閉合器分別于胃體中部橫斷胃體、距屈氏韌帶約10 cm處橫斷空腸。于腸系膜上靜脈左側(cè)離斷胰頭，以Ligsure進(jìn)一步分離胰頭鉤突部，完整移除膽囊、膽總管、胰頭、部分胃、十二指腸及部分空腸，于腹正中另作6 cm切口取出標(biāo)本(圖1)。自橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)切開，將遠(yuǎn)端空腸斷端提至橫結(jié)腸上方，距空腸斷端2 cm處作2 cm切口，行胰腺空腸端側(cè)吻合術(shù)(圖2)。距胰腸吻合口5 cm處的空腸作1.2 cm小切口，與肝總管行肝總管空腸端側(cè)吻合術(shù)(圖3)。于胃體后壁做1 cm的切口，距膽腸吻合口約40 cm處作約1 cm的切口，以直線切割閉合器行胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(圖4)。置胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管。沖洗腹腔，檢查無(wú)滲血，于膽腸吻合口下方及胰腸吻合口下方各放置1條引流管。縫合切口，術(shù)畢。

1.3結(jié)果手術(shù)均順利完成，5例手術(shù)耗時(shí)平均為365 min，術(shù)中出血平均250 mL，手術(shù)過(guò)程均未輸血，胰腺、十二指腸、膽囊三角等關(guān)鍵部位暴露充分，均采用3D腹腔鏡系統(tǒng)，較傳統(tǒng)方式視覺(jué)上層次感明顯增強(qiáng)，操作更加精準(zhǔn)、安全。

術(shù)后5例患者一般為第2～3天排氣，第4～5 天拔出胃管，第6天左右拔除膽腸吻合口引流管，檢查胰腸吻合口引流管引流液淀粉酶不高，無(wú)胰漏，遂于第7天左右拔出胰腸吻合口引流管，術(shù)后第10天左右出院。

圖1 標(biāo)本取出圖2 胰腸吻合圖3 膽腸吻合圖4 胃腸吻合

病理回報(bào)：例1，胰腺中分化導(dǎo)管腺癌，神經(jīng)侵犯，其余組織未見癌腫累及，各組淋巴結(jié)未見侵及；例2，膽管癌，周圍淋巴、神經(jīng)未累及；例3，十二指腸乳頭腺癌，周圍淋巴、神經(jīng)未累及；例4，十二指腸腺癌，周圍淋巴、神經(jīng)未累及；例5，壺腹部腺癌(中分化)，癌組織侵犯管壁全層，神經(jīng)受累。

5例患者隨訪至今無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。

2　討　　論

腹腔鏡手術(shù)不僅可以完成傳統(tǒng)手術(shù)的所有操作(如切割、止血、縫合等)，而且對(duì)患者的損傷大大降低，甚至成為治療某些良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)被視為腹部外科的一次重大革命。在國(guó)外此類手術(shù)報(bào)道較早，1994—1997年Gagner 等[6]先后對(duì)15例患者進(jìn)行了該類手術(shù)，手術(shù)時(shí)間373～600 min，住院時(shí)間22～60 d，取得了較為滿意的效果。而國(guó)內(nèi)此類手術(shù)開展較晚，直到2005年才有相關(guān)報(bào)道[7]。經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的安全性已得到證實(shí)[8-9]。另外，隨著腹腔鏡手術(shù)量的逐日增多、操作器械的不斷更新，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在技術(shù)上更加成熟，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后患者住院時(shí)間逐漸縮短，并發(fā)癥也在降低。新近出現(xiàn)的外科手術(shù)機(jī)器人(簡(jiǎn)稱“達(dá)芬奇”)雖然使腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)操作難度大大降低，但價(jià)格昂貴，技術(shù)復(fù)雜，觸覺(jué)反饋體系缺失，使術(shù)者無(wú)法判斷組織的質(zhì)地、彈性等性質(zhì)，諸多因素使其無(wú)法大面積推廣。3D腹腔鏡是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一類新型醫(yī)療設(shè)備，已逐步應(yīng)用到各類外科手術(shù)中，它通過(guò)改善視覺(jué)環(huán)境，讓術(shù)者感知到立體、形象而富有層次的圖像，使手術(shù)操作更加精細(xì)、便利，大大降低了手術(shù)的難度[10]。

2015年3月，我院率先在國(guó)內(nèi)引進(jìn)3D手術(shù)操作系統(tǒng)，相繼開展了3D輔助下的腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡脾切除術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)等多個(gè)術(shù)式，在手術(shù)過(guò)程中術(shù)者能深刻體會(huì)到3D腹腔鏡較普通2D腹腔鏡層次感更加明顯、解剖更加清晰。如手術(shù)過(guò)程中胰腸吻合及膽腸吻合，3D的高清立體顯像，不僅顯著減少了對(duì)胰腺、膽道等重要器官的損傷，而且使縫合操作更加精細(xì)，出血、膽漏、胰漏的風(fēng)險(xiǎn)也大大降低，進(jìn)一步證實(shí)了3D技術(shù)在胰十二指腸切除手術(shù)方面的優(yōu)越性。

總之，3D新技術(shù)的應(yīng)用必將成為未來(lái)微創(chuàng)外科的趨勢(shì)。

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(本文編輯：劉斯靜)

2016-02-19；

2016-02-29

韓曉凱(1990-)，男，山西昔陽(yáng)人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事膽道微創(chuàng)外科疾病診治研究。

。E-mail:kangjiansheng86@163.com

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1007-3205(2016)06-0728-03