郝占元，曹耀輝

(1.冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨一科，河北 邢臺 054000；2.邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院婦科，河北 邢臺 054000)

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·論著·

自體骨與椎間融合器經(jīng)后路椎間融合治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效分析

郝占元1，曹耀輝2

(1.冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨一科，河北 邢臺 054000；2.邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院婦科，河北 邢臺 054000)

目的觀察自體骨與椎間融合器經(jīng)后路腰椎椎間融合治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效。方法回顧性分析106例單節(jié)段腰椎退行性疾病患者的臨床資料，根據(jù)融合材料不同分為自體骨組57例和椎間融合器組49例，記錄2組手術時間、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況。采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分對2組遠期療效進行評定，影像學評估包括測量末次隨訪和術后1個月椎間隙高度變化，椎間融合情況通過Suk法判定。結果隨訪時間12～35個月，平均21個月。2組手術時間、術中出血量、術前與末次隨訪時JOA評分、術后1年椎間融合情況、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組末次隨訪時JOA評分均高于術前(P<0.05)。椎間融合器組椎間隙高度變化低于自體骨組(P<0.05)。結論采用自體骨與椎間融合器經(jīng)后路椎體間融合治療單節(jié)段腰椎退行性疾病均可獲得滿意的臨床療效，在使用選擇上，應根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)、經(jīng)濟承受能力、意愿和具體的醫(yī)療條件綜合考慮，以期獲得良好的臨床效果。

椎間盤退行性變；關節(jié)融合術；治療結果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.023

腰椎后路髓核摘除椎間植骨融合內(nèi)固定術是治療腰椎退行性疾病的常用方法，已在臨床廣泛應用，療效確切[1]。在融合材料的選擇上，目前常用的有自體骨、異體骨和椎間融合器[2]。近年來，椎間融合器使用日益增多，單純以自體骨行椎間融合使用越來越少。本研究回顧性分析自體骨和椎間融合器經(jīng)后路椎間融合椎弓根螺釘固定治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病106例患者的臨床資料，就二者臨床療效和融合率進行對比分析，旨在明確二者優(yōu)缺點，以便指導臨床選擇。報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年1月—2014年12月冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨一科收治的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者106例。根據(jù)融合材料不同分為自體骨組和椎間融合器組。自體骨組57例，男性25例，女性32例，年齡49～76歲，平均(59.0±7.2)歲，L4～531例，L5～S119例，L3～43例，L2～34例，退行性腰椎管狹窄癥43例，退行性腰椎滑脫14例。椎間融合器組49例，男性22例，女性27例，年齡45～69歲，平均(52.0±5.6)歲，L4～526例，L5～S118例，L3～44例，L2～31例，退行性腰椎管狹窄癥38例，退行性腰椎滑脫11例。所有患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的腰痛，伴有或不伴有下肢麻木、疼痛、感覺減退、肌力減弱、鞍區(qū)癥狀及間歇性跛行，均經(jīng)過至少3個月正規(guī)非手術治療無效；排除2個節(jié)段及以上和并發(fā)有嚴重心肺功能障礙的患者。術前均拍攝腰椎正側位及過伸過屈側位X線片、腰椎螺旋CT及MRI，21例影像表現(xiàn)為多個節(jié)段狹窄而臨床表現(xiàn)為單個神經(jīng)根受累的行下肢肌電圖檢查，5例臨床癥狀典型。影像不明顯的行CT引導下神經(jīng)根阻滯，以明確責任節(jié)段。

1.2手術方法全部患者采用靜脈復合麻醉。麻醉起效后取俯臥位，對于腰椎滑脫或中高位腰椎手術先透視定位，體表劃標記線。消毒后常規(guī)顯露椎板、關節(jié)突，置入椎弓根螺釘。先制備關節(jié)突關節(jié)植骨床：以骨刀鑿去關節(jié)突關節(jié)軟骨面，刮匙刮除殘留的部分。再行責任節(jié)段椎管后壁減壓：切除上位棘突的下半部分和下位棘突的上半部分及棘間韌帶，切除部分椎板及下關節(jié)突內(nèi)側1/3～1/2，切除增生的黃韌帶，進入椎管，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，探查責任神經(jīng)根。擴大神經(jīng)根管：咬除增生的骨贅、肥厚的黃韌帶，取出游離的髓核，充分解除神經(jīng)根的壓迫，使其向內(nèi)側有至少1 cm的活動度。切除椎間盤，處理上下終板，行椎間融合。椎間融合器組：先植入少量減壓的碎粒骨，打壓實并推向前方對側，根據(jù)試摸置入合適大小椎間融合器，使其距離椎體后緣3～5 mm。自體骨組：同樣先置入少量碎骨，打壓實并推向對側，再將預留的大骨塊(棘突、椎板或關節(jié)突)打入。最后安裝預彎的連接棒，椎間適當加壓后螺帽擰緊連接棒固定。大量生理鹽水沖洗切口，將剩余的骨粒置于關節(jié)突關節(jié)植骨床上并打壓實。皮膚另戳口，放置負壓硅膠引流管1根，逐層縫合。

1.3術后處理抗生素常規(guī)使用1 d，切口引流管一般保留2～4 d至引流量小于50 mL拔除，腦脊液漏的患者可延長至術后1周。引流管拔除后第2天定制腰椎支具，2 d后佩戴支具下床練習行走，復查腰椎X線平片或CT片，術后7～10 d視恢復情況出院，術后1個月增加活動量，術后3個月逐漸恢復正常生活、工作，并告知患者分別于術后3、6、12個月復查腰椎正側位及過伸過屈位X線片。

1.4觀察指標及療效評價臨床指標：觀察2組手術時間、術中出血量、術前及末次隨訪時的日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰背痛評分。影像學指標：術后1個月及末次隨訪時病變椎間隙高度變化[椎間隙高度變化=術后1個月椎間隙高度值(mm)-末次隨訪時椎間隙高度值(mm)]以及末次隨訪時(>1年)椎間融合情況，椎間融合情況評判采用Suk標準[3]評判。統(tǒng)計2組手術并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較分別采用成組設計的t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～35個月，平均21個月。2組患者手術時間、術中出血量、術前和末次隨訪時JOA評分、術后1年椎間融合情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組末次隨訪時JOA評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；椎間融合器組椎間隙高度變化低于自體骨組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

自體骨組發(fā)生腦脊液漏共6例，3例為嚴重椎管狹窄，在行椎板減壓時不慎鉗夾硬脊膜所致，2例為在行椎間植入骨塊時傷及硬脊膜所致，1例為隱形腦脊液漏。椎間融合器組腦脊液漏4例，2例發(fā)生在椎板減壓時，1例為隱形腦脊液漏，1例為置入椎間融合器時因Cage偏大傷及神經(jīng)根所致。所有損傷的硬膜均以5-0可吸收縫合線縫合，術后延遲拔管，未出現(xiàn)切口不愈合及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等嚴重感染。自體骨組出現(xiàn)神經(jīng)根損傷3例，2例表現(xiàn)為肌力下降，1例表現(xiàn)為足下垂，經(jīng)脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療及理療后逐漸緩解。椎間融合器組出現(xiàn)神經(jīng)根損傷2例，為術中減壓時過度牽拉神經(jīng)根所致，表現(xiàn)為一過性肌力下降，經(jīng)脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后好轉；馬尾神經(jīng)損傷1例，表現(xiàn)為術后第2天出現(xiàn)鞍區(qū)麻木，小便無力，通過MRI證實為硬膜外血腫壓迫，急診行血腫清除術后很快好轉。椎間融合器組未出現(xiàn)椎間融合器下沉及明顯移位等。自體骨組并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%(9/57)，椎間融合器組并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(7/47)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.046，P=0.829)。

組別 例數(shù)手術時間(min)術中出血量(mL)JOA評分(分)術前末次椎間隙高度變化(mm)椎間融合(例數(shù),%)自體骨組 57131±27443±739.1±4.024.3±5.6*1.4±0.351(89.5)椎間融合器組49125±31421±4810.2±3.325.8±4.4*0.6±0.246(93.9)t/χ2 1.0651.8011.5291.51515.8740.213P 0.2890.0750.1290.1330.0000.644

*P<0.05與術前比較(配對t檢驗)

3　討　　論

腰椎退行性疾病的發(fā)病機制為椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎、椎間盤退變及由此引起的腰椎節(jié)段性不穩(wěn)[4]，臨床上最為常見的腰椎退行性疾病為退行性腰椎管狹窄癥和退行性腰椎滑脫癥。既往研究大多包括了單節(jié)段、2個節(jié)段甚至多節(jié)段，很難判斷不同植骨源對融合率的影響[5]。故本研究只選擇單節(jié)段患者。絕大多數(shù)腰椎退行性疾病通過非手術治療癥狀可以緩解，只有非手術治療無效且癥狀逐漸加重，出現(xiàn)以下情況時，才考慮手術治療[6]：①神經(jīng)根管存在實質(zhì)性的骨性狹窄，在臨床上有持續(xù)加重的腰背痛、神經(jīng)根刺激癥狀、感覺和運動障礙、馬尾綜合征，并有與之相符的影像學證據(jù)；②進行性加重的腰椎滑脫、側凸伴相應的臨床癥狀和體征。脊柱融合術是治療腰椎退行性疾病最為常用的手術方式，融合主要通過植骨來完成，植骨方法多種多樣，其中后外側融合+椎間融合[7]最為常用。理論上，椎體間融合優(yōu)于單純后外側融合，因為：①椎體前中柱承受脊柱負荷的80%，而后方結構僅承受20%，故椎體間植骨使腰椎的穩(wěn)定性更佳；②椎體間接觸面積大，提供了較為理想的植骨床，增加了融合率；③可恢復椎間隙高度，擴大椎間孔，有利于神經(jīng)根減壓。多種椎間融合術式中經(jīng)后路腰椎間融合術可同時完成椎管減壓、椎體復位和椎間融合，為脊柱外科的經(jīng)典術式。

椎間融合材料中常用的為椎間融合器和自體骨。椎間融合器可提供椎體結構間的相互支撐，使椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)由應力系統(tǒng)轉化為張力系統(tǒng)，從而增強脊柱穩(wěn)定性，同時也可恢復椎間高度，相對擴大椎間孔，有效解除神經(jīng)根受壓狀態(tài)[8-9]。椎體間穩(wěn)定的支撐允許患者早期下床負重，從而減少臥床并發(fā)癥。目前最常用的新型高分子材料聚醚醚酮(poly ether ether ketone，PEEK)融合器，其最突出的優(yōu)點是材料彈性模量與骨相近似，生物相容性好，減少了與材料相關的并發(fā)癥，故大大提高了融合率[10]。Rousseau等[11]報道應用PEEK材料融合器進行360 °腰椎融合治療57例腰椎疾病，經(jīng)X線評估其融合率達98%。椎間融合器也有一些不足：①價格昂貴；②容易移位造成硬膜或神經(jīng)再次壓迫；③對于骨質(zhì)疏松的患者遠期易導致融合器下沉；④長期存留體內(nèi)，增加了深部感染的可能。本研究中椎間融合器組患者年齡≤69歲，骨質(zhì)強度可，術后拔除引流管即下床鍛煉，3個月回歸工作崗位，通過至少1年的隨訪均達到骨性融合，未發(fā)現(xiàn)有融合器移位和深部感染等并發(fā)癥，臨床效果滿意。

自體骨具有成骨性、骨傳導性和骨誘導性，目前仍被普遍認為是脊柱融合“金標準”的融合材料，其優(yōu)勢在于無排異反應，可明顯增加融合率，無需擔心深部感染等并發(fā)癥，不額外增加患者經(jīng)濟負擔，尤其適合于家庭經(jīng)濟條件較差的患者[12]。自體骨常選擇減壓的棘突、椎板骨或髂骨，不同的骨源往往使治療效果產(chǎn)生較大的差異[13]。以往后外側融合所需自體骨均選自髂后上嵴，但較多患者出現(xiàn)了取骨區(qū)疼痛、感染等并發(fā)癥。本組全部患者均采用自身減壓的椎板骨、棘突骨作為植骨材料，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，所得骨?；究商顫M椎間隙，未再另外取骨，椎間融合率高，本研究患者經(jīng)過至少1年的隨訪，椎間融合率達91.5%。也有臨床研究結果顯示自體骨存在諸多弊端：①椎體不融合，易形成假關節(jié)；②椎間高度丟失；③內(nèi)固定失敗。尤其是需要大量植骨如脊柱腫瘤、結核等，該方法并不適用[14]，這些不足在一定程度上與術中植骨床的處理和植骨量有關。為提高融合率，降低以上弊端，我們的經(jīng)驗是：①植骨床務必處理好，本研究均以終板刮匙反復搔刮終板，直至有滲血；②植骨量務必充足，減壓下的椎板和棘突骨行椎間融合已足夠，遇到椎間隙寬大而所得骨量偏少時，一方面通過增加減壓范圍以獲取更多自體骨，另外通過椎間適當加壓以縮小植骨空間達到骨粒與終板充分接觸的目的。自體骨椎間植骨后椎間高度丟失是普遍存在的，本研究中椎間融合器組椎間隙高度變化小于自體骨組(P<0.05)，盡管椎間融合器可以維持遠期椎間隙的高度，但這與臨床癥狀的改善無明顯相關性。

總之，椎間融合器與自體骨作為目前常用的椎間融合材料，二者在手術時間、術中出血量、JOA評分、椎間融合率以及手術并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學意義。在使用選擇上，應根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)、經(jīng)濟承受能力、意愿和具體的醫(yī)療條件綜合考慮，以期獲得良好的臨床效果。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-01-11；

2016-05-03

邢臺市科學技術研究與發(fā)展計劃(2014ZC129)

郝占元(1973-)，男，河北宣化人，冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事脊柱外科疾病診治研究。

R681.533

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1007-3205(2016)06-0703-04