鄭占樂，常恒瑞，孟德飛，李　升，張英澤

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

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·研究快報(bào)·

脛骨平臺骨折合并腓骨近端骨折的相關(guān)研究

鄭占樂，常恒瑞，孟德飛，李升，張英澤*

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

脛骨骨折；腓骨骨折；骨折分型；骨折固定術(shù)doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.029

目前常用的脛骨平臺骨折分型均未描述腓骨近端骨折的致傷因素、損傷特點(diǎn)以及與脛骨平臺骨折的關(guān)系[1-2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基于CT薄層掃描與三維重建技術(shù)的“三柱分型”以及“改良Schatzker分型”相繼提出[3-4]。雖然這些分型闡述了后側(cè)平臺骨折的損傷特點(diǎn)，但腓骨近端骨折與脛骨平臺骨折的關(guān)系未被提及，且很少有學(xué)者探討腓骨近端骨折的復(fù)位方法和手術(shù)指征。為了深入研究腓骨近端骨折的致傷因素、損傷特點(diǎn)及臨床意義，我們對脛骨平臺骨折合并腓骨近端骨折的病例進(jìn)行了初步總結(jié)，報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年1—11月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院診治的脛骨平臺患者58例，男性42例，女性16例，年齡22～77歲，平均(47.7±13.7)歲；右側(cè)骨折26例，左側(cè)骨折31例，雙側(cè)骨折1例；致傷原因中交通事故傷27例，摔傷21例，高處墜落傷6例，其他傷4例。

1.2研究方法根據(jù)術(shù)前X線檢查結(jié)果，對脛骨平臺骨折再進(jìn)行Schatzker分型。同時(shí)，提出一種新的腓骨近端骨折分型(圖1～5)：A型，腓骨頭撕脫骨折；B型，腓骨頭劈裂骨折；C型，腓骨頭塌陷骨折；D型，腓骨頭粉碎性骨折；E型，腓骨頸骨折。統(tǒng)計(jì)各型腓骨近端骨折致傷因素、損傷特點(diǎn)并總結(jié)其與脛骨平臺骨折的關(guān)系。

所有脛骨平臺骨折均采取閉合復(fù)位微創(chuàng)固定技術(shù)[5]。由于腓骨頭與外側(cè)平臺之間有關(guān)節(jié)囊及韌帶相連，解剖關(guān)系緊密。在微創(chuàng)復(fù)位外側(cè)脛骨平臺骨折時(shí)，移位明顯的腓骨近端骨折會在一定程度上阻礙手術(shù)操作，影響復(fù)位效果。故對于嚴(yán)重移位的腓骨近端骨折，我們首先將克氏針經(jīng)皮置入腓骨頭內(nèi)，在C形臂引導(dǎo)下進(jìn)行閉合撬撥復(fù)位(圖6)，置入過程中注意避開腓總神經(jīng)。復(fù)位滿意后采用克氏針臨時(shí)固定腓骨頭，閉合復(fù)位脛骨平臺骨折后微創(chuàng)置入接骨板固定(圖7)。

圖6　撬撥復(fù)位腓骨頭骨折

圖7　閉合復(fù)位脛骨平臺骨折

1.3結(jié)果所有58例患者中，Schatzker分型[1]Ⅰ型4側(cè)，Ⅱ型17側(cè)，Ⅲ型5側(cè)，Ⅳ型5側(cè)，Ⅴ型12側(cè)，Ⅵ型16側(cè)。雙側(cè)骨折患者為左側(cè)Ⅴ型，右側(cè)Ⅵ型。合并腓骨近端骨折共19側(cè)，發(fā)生率達(dá)32.2%。其中Ⅰ-B型1側(cè)，Ⅱ-C型1側(cè)，Ⅱ-B型2側(cè)，Ⅳ-A型1側(cè)，Ⅴ-C型1側(cè)，Ⅴ-D型2側(cè)，Ⅴ-E型2側(cè)，Ⅵ-B型2側(cè)，Ⅵ-C型1側(cè)，Ⅵ-D型4側(cè)，Ⅵ-E型2側(cè)。A型骨折為內(nèi)翻應(yīng)力，B型骨折為外翻應(yīng)力，C型、D型、E型為垂直混合暴力。對其中5例嚴(yán)重移位的腓骨頭骨折進(jìn)行了閉合復(fù)位，均獲得滿意的手術(shù)效果。

2　討　　論

腓骨頭近端有股二頭肌肌腱相連，在強(qiáng)大內(nèi)翻應(yīng)力作用下，股二頭肌受到牽拉，從而引起腓骨頭撕脫骨折(A型1側(cè))。腓骨近端與脛骨近端之間有韌帶與關(guān)節(jié)囊相連，兩者之間活動(dòng)度很小，在功能上可視為一個(gè)整體。當(dāng)骨折外翻暴力較小時(shí)，僅表現(xiàn)為外側(cè)平臺塌陷骨折；當(dāng)暴力較大時(shí)，產(chǎn)生明顯的外側(cè)剪切應(yīng)力，首先造成脛骨平臺劈裂骨折，若力量進(jìn)一步加強(qiáng)，脛骨平臺外側(cè)劈裂骨折塊擠壓腓骨頭，造成腓骨頭劈裂骨折(B型5側(cè))。當(dāng)脛骨平臺受到垂直混合暴力打擊時(shí)，腓骨頭受到外側(cè)脛骨平臺垂直方向的壓力，當(dāng)暴力較輕時(shí)表現(xiàn)為腓骨頭壓縮骨折(C型3側(cè))，暴力較大時(shí)表現(xiàn)為腓骨頭粉碎骨折(D型6側(cè))和腓骨頸骨折(E型4側(cè))。

腓骨近端骨折是脛骨平臺骨折常見的合并損傷，研究結(jié)果顯示其發(fā)生率可達(dá)32.2%(19/59)。然而，很少有學(xué)者關(guān)注腓骨近端骨折與脛骨平臺骨折之間的相關(guān)性。本組病例顯示最常見的損傷類型為B型-腓骨頭劈裂骨折26.3%(5/19)及D型-腓骨頭粉碎骨折31.6%(6/19)，且腓骨近端骨折與脛骨平臺Schatzker Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ骨折有密切關(guān)系，89.5%(17/19)的腓骨近端骨折發(fā)生于上述3種平臺骨折。目前，微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折已成為主流。在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)腓骨近端向外側(cè)移位明顯時(shí)，由于脛骨外側(cè)骨折塊與腓骨近端關(guān)系緊密，之間有關(guān)節(jié)囊及韌帶相連，移位的腓骨近端骨折將影響脛骨平臺骨折的微創(chuàng)復(fù)位。故應(yīng)在復(fù)位脛骨平臺骨折前首先閉合復(fù)位腓骨近端骨折。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，通過經(jīng)皮撬撥法將腓骨近端骨折塊復(fù)位至解剖位置，可以明顯放松腓骨頭對外側(cè)平臺的牽張力，使外側(cè)平臺骨折的閉合復(fù)位操作更容易實(shí)現(xiàn)。有的脛骨平臺骨折通過復(fù)位腓骨頭即可實(shí)現(xiàn)復(fù)位。因此，我們在微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折時(shí)應(yīng)注意腓骨頭是否存在骨折。由于目前應(yīng)用例數(shù)有限，尚需要更多臨床病例來驗(yàn)證該分型及治療方法的有效性及正確性。

[1]Schatzker J,McBroom R,Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968--1975[J]. Clin Orthop Relat Res,1979，(138):94-104.

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[3]Luo CF,Sun H,Zhang B,et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma,2010,24(11):683-692.

[4]于吉文，劉建，何維棟，等.根據(jù)CT 掃描及三維重建改良脛骨平臺骨折的Schatzker分型[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(1)：28-32.

[5]鄭占樂，張飛，何澤陽，等.雙向牽引閉合復(fù)位微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折的初步臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36(4)：491-492.

(本文編輯：許卓文)

2016-05-12；

2016-05-31

鄭占樂(1982-)，男，河北淶水人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

。E-mail：surgeon_zhangyz@163.com

R683.42

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1007-3205(2016)06-0722-03