郭志強(qiáng)，戴坤鵬，王　濱，孔繼昌，于廣艷，李雙成

(1.華北石油管理局總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 任丘 062552；2. 河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，河北 石家莊 050017)

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·論著·

集束化干預(yù)措施降低ICU中心靜脈導(dǎo)管使用率和感染率的臨床分析

郭志強(qiáng)1，戴坤鵬1，王濱1，孔繼昌1，于廣艷1，李雙成2*

(1.華北石油管理局總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 任丘 062552；2. 河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，河北 石家莊 050017)

目的探討集束化干預(yù)措施對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈導(dǎo)管使用率和中心靜脈導(dǎo)管感染率的影響。方法2011年1—12月基線階段進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管目標(biāo)監(jiān)測(cè)，2012年1月—2014年12月干預(yù)階段實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管的集束化干預(yù)措施并行目標(biāo)監(jiān)測(cè),比較干預(yù)前后中心靜脈導(dǎo)管使用率和中心靜脈導(dǎo)管感染率。結(jié)果實(shí)施集束化干預(yù)措施后中心靜脈導(dǎo)管使用率從73.0%下降至58.8%(P<0.01)，中心靜脈導(dǎo)管感染率從4.86%下降至1.84%(P<0.05)。結(jié)論集束化干預(yù)措施能降低重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈導(dǎo)管使用率和感染率。

導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；干預(yù)化研究；治療結(jié)果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.009

重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管早已普及，急診科、麻醉科、腫瘤科、血液透析中心以及普通病房應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管也已日益增多，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central line-associated bloodstream infections，CLABSIs)在醫(yī)院感染中位列第三[1]，CLABSIs日益受到重視，甚至有機(jī)構(gòu)早已提出CLABSIs零容忍概念，CLABSIs以及與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的機(jī)械損傷、血栓等并發(fā)癥增加病死率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用[2]。中心靜脈導(dǎo)管用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、快速液體復(fù)蘇、輸入刺激性和腐蝕性藥物是必需的，但是無指征置管、長(zhǎng)時(shí)間留置等濫用問題依然突出。因此，遵循指南落實(shí)集束化干預(yù)措施、規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管的管理，對(duì)提高患者治愈率、降低醫(yī)療費(fèi)用、降低感染率至關(guān)重要。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇華北石油管理局總醫(yī)院入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者952例，將2011年1—12月247例作為基線組，2012年1月—2014年12月705例作為干預(yù)組?；€組男性168例，女性79例，年齡33～85歲，平均(65.7±10.5)歲。干預(yù)組男性426例，女性279例，年齡26～87歲，平均(66.1±11.9)歲。2組性別、年齡、置管部位等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中心靜脈導(dǎo)管使用率=患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)/所有患者住ICU總?cè)諗?shù)×100%；中心靜脈導(dǎo)管感染率=中心靜脈插管患者中血流感染例數(shù)/中心靜脈插管例數(shù)×100%；CLABSIs發(fā)病率=中心靜脈插管患者中血流感染例數(shù)/患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)×1 000‰。

1.3集束化干預(yù)措施參照美國(guó)疾病預(yù)防控制中心2011年發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》[3]、我國(guó)衛(wèi)計(jì)委2010年12月印發(fā)的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》以及《臨床技術(shù)操作規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)》制定中心靜脈置管的集束化干預(yù)(central line bundle，CLB)措施。①制定完善制度和流程。②組織培訓(xùn)和考核。③置管部位首選鎖骨下靜脈。④保障最大無菌屏障。⑤嚴(yán)格手衛(wèi)生、無菌操作，洗必泰皮膚消毒。⑥每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性，如有可能，盡早拔除導(dǎo)管。⑦嚴(yán)格掌握適應(yīng)證(需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者；需要多腔同時(shí)輸注幾種不相容藥物者；需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者；需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重患者；需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者)。⑧按指南要求維護(hù)導(dǎo)管：更換敷料前,應(yīng)用洗必泰進(jìn)行皮膚消毒；使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位；若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出, 應(yīng)選用紗布覆蓋；當(dāng)敷料潮濕、松弛或可見污漬時(shí), 應(yīng)更換；防止導(dǎo)管及插管部位浸入水中；短期中心靜脈導(dǎo)管置管應(yīng)每2天更換紗布敷料；短期中心靜脈導(dǎo)管置管應(yīng)至少每7天更換透明敷料；更換敷料時(shí), 肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染, 應(yīng)立即揭開敷料徹底檢查插管部位。③～⑥項(xiàng)制成卡片分發(fā)到所有醫(yī)護(hù)方便隨時(shí)查閱。科級(jí)院內(nèi)感染控制小組負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施并持續(xù)改進(jìn)。

1.4研究方法基線組：按既往傳統(tǒng)決定是否留置中心靜脈置管，自主選擇置管部位，按《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》實(shí)施手衛(wèi)生，戴帽子、口罩、無菌手套，嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管維護(hù)采用傳統(tǒng)方式。干預(yù)組：所有中心靜脈導(dǎo)管留置和導(dǎo)管維護(hù)都遵循集束化干預(yù)措施，同時(shí)每年完成不少于4次的人員培訓(xùn)考核。新轉(zhuǎn)入的醫(yī)護(hù)人員必須在考核合格獲得授權(quán)后方可執(zhí)行導(dǎo)管的操作和維護(hù)。

1.5標(biāo)本采集懷疑CLABSIs不拔除導(dǎo)管時(shí)的標(biāo)本采集：獨(dú)立地從兩處外周靜脈無菌操作下采2套血培養(yǎng)，從中心靜脈導(dǎo)管采1套，2個(gè)采血時(shí)間盡可能短。懷疑CLABSIs拔除導(dǎo)管時(shí)的標(biāo)本采集：獨(dú)立地從兩處外周靜脈無菌操作下采2套血培養(yǎng)，無菌操作下拔除中心靜脈導(dǎo)管，剪下5 cm導(dǎo)管送檢。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組中心靜脈導(dǎo)管使用率比較干預(yù)組較基線組中心靜脈導(dǎo)管使用率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　2組中心靜脈導(dǎo)管使用率比較

2.22組中心靜脈導(dǎo)管感染率和CLABSIs發(fā)病率比較干預(yù)組較基線組中心靜脈導(dǎo)管感染率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CLABSIs發(fā)病率從6.26‰下降至2.71‰，見表2。

表2　2組中心靜脈導(dǎo)管感染率和CLABSIs發(fā)病率比較

2.32組置管部位比較2組置管部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　2組置管部位比較

3　討　　論

隨著重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，越來越多的危重癥患者收入重癥醫(yī)學(xué)科救治，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用越來越廣泛，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染問題日益突出，為預(yù)防和控制中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，我國(guó)衛(wèi)計(jì)委2010年12月印發(fā)了《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心2011年發(fā)布了《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》。Stevens等[4]研究顯示CLABSIs相對(duì)于非CLABSIs的患者治療費(fèi)平均增加32 000美元，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.27倍。Goudie等[5]研究顯示年齡<18歲的CLABSIs患兒相對(duì)于非CLABSIs的患兒費(fèi)用增加55 646美元，住院時(shí)間增加19天。李駿等[6]研究顯示CLABSIs患者病死率高達(dá)35.8%。Herzer等[7]的研究認(rèn)為CLB措施有可能降低CLABSIs的經(jīng)濟(jì)成本，并進(jìn)一步促進(jìn)方案的落實(shí)。為了有效控制CLABSIs，CLB措施在世界范圍內(nèi)應(yīng)用越來越普遍。

本研究結(jié)果顯示，通過實(shí)施CLB措施，中心靜脈導(dǎo)管使用率從73.0%顯著下降至58.8%。中心靜脈導(dǎo)管使用率下降，患者中心靜脈置管時(shí)間沒有增加，這最直接最有效地消除了CLABSIs風(fēng)險(xiǎn)因素。中心靜脈導(dǎo)管使用率下降后，對(duì)于外周靜脈難以建立、使用過程中容易滲液以及長(zhǎng)時(shí)間住院的患者多選用經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICCs)，除非外周靜脈不能建立并且不能行PICCs置管。中心靜脈壓不能準(zhǔn)確反映容量反應(yīng)性已經(jīng)形成共識(shí)[8]，隨著重癥超聲的普及和其他無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的開展，可能會(huì)進(jìn)一步減少中心靜脈置管及其留置時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，通過實(shí)施CLB措施，中心靜脈導(dǎo)管感染率從4.86%下降至1.84%，CLABSIs發(fā)病率從6.26‰顯著下降至2.71‰。CLB措施由循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證有效的防治方法組成，通過制度保障落實(shí)，通過培訓(xùn)確保正確實(shí)施，通過監(jiān)督確保實(shí)施效果。本研究支持在臨床推廣CLB措施。Exline等[9]研究設(shè)定2年內(nèi)將CLABSIs發(fā)病率降至1‰以下為目標(biāo)，結(jié)果顯示CLB措施實(shí)施1年以后，CLABSIs發(fā)病率從基線的2.65‰降至1.97‰，通過進(jìn)一步結(jié)合培訓(xùn)、環(huán)境去污染和洗必泰洗浴，第2年CLABSIs發(fā)病率降至0.53‰，干預(yù)后2年總的發(fā)病率為1.24‰，而且有15個(gè)月是零感染。呂會(huì)玲等[10]通過Meta分析驗(yàn)證了國(guó)內(nèi)CLB措施的有效性。因此，其臨床上應(yīng)當(dāng)持續(xù)實(shí)施CLB措施并確保效果。

盡管本研究實(shí)施CLB措施后CLABSIs發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但是CLABSIs發(fā)病率仍高于國(guó)外水平，這需要進(jìn)一步完善優(yōu)化CLB措施，增加醫(yī)生、護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比，增加院內(nèi)感染防控經(jīng)費(fèi)的投入，實(shí)施更嚴(yán)格的培訓(xùn)考核等，以進(jìn)一步降低CLABSIs發(fā)病率。

總之，實(shí)施CLB措施可以有效降低中心靜脈導(dǎo)管使用率和感染率，從而保障患者的治療安全。

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(本文編輯：劉斯靜)

The experience of reducing the use rate and infection rate of ICU central venous catheter by cluster intervention

GUO Zhi-qiang1, DAI Kun-peng1, WANG Bin1，KONG Ji-chang1， YU Guang-yan1, LI Shuang-cheng2*

(1.Deparment of Intensive Care Unit, General Hospital of Huabei Petroleum Administration, Renqiu 062552, China； 2.Department of Anatomy, the School of Basic Medical Sciences,Hebei Medical University, Shijiazhuang 050017, China)

ObjectiveTo determine whether implementation of the central line bundle(CLB) would reduce the usage rate and the infection rate of central venous catheters(CVCs). MethodsDuring baseline phase(from January 2011 to December 2011), active surveillance of CLABSIs was conducted. The intervention of the central venous catheter in the intervention phase(from January 2012 to December 2014) was measured and the implementation of target was monitored. The rate of central venous catheter and the infection rate of central venous catheter before and after the intervention were compared. ResultsAfter implementation of the CLB, the usage rate of central venous catheter was reduced from 73.0% to 58.8%(P<0.01). Central venous catheter infection rate was decreased from 4.86% to 1.84%(P<0.05). ConclusionThe utilization rate and infection rate of central venous catheter in intensive care unit were reduced by cluster intervention.

catheterization, central venous； intervention studies； treatment outcome

2015-08-07；

2015-08-30

郭志強(qiáng)(1973-)，男，河南林州人，華北石油管理局總醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事危重癥診治研究。

R540.46

A

1007-3205(2016)06-0652-03