馬朝霞　劉德成

[摘要]目的：探討眼瞼惡性腫瘤術后應用異體瞼板結膜I期修復瞼板缺損的臨床效果。方法：32例（32眼）眼瞼腫瘤的患者，行腫瘤切除術后，采用純甘油保存的異體瞼板結膜，對眼瞼惡性腫瘤切除術后的患者行I期瞼板結膜缺損修復手術。術后觀察眼瞼位置的變化及植入材料是否發(fā)生排異反應、溶解等現象。結果：經過6～12個月隨診觀察，32例術后一周異體結膜面可見少許新生血管，1個月后新生血管增多，色澤紅潤；3個月后血管及色澤與自體組織相似。1例下瞼缺損輕度退縮，其他眼瞼外觀及功能均正常。結論：異體瞼板結膜重建眼瞼腫瘤切除術后缺損安全而可靠，是一種修復眼瞼缺損的理想材料。

[關鍵詞]異體瞼板結膜；瞼板缺損；眼瞼腫瘤；修復

[中圖分類號]R777.1 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0073-02

眼瞼惡性腫瘤，臨床上常見于老年人，主要包括基底細胞癌、鱗狀細胞癌、皮脂腺癌和惡性黑色素瘤。手術切除是治療惡性腫瘤的較好方法，完全切除病變組織后，要保留眼瞼功能，必須行眼瞼重建術。臨床上有多重材料用于眼瞼重建，我們于2011年6月-2015年6月對32例（32只眼）眼瞼腫瘤切除后患者采用保存異體瞼板結膜行I期瞼板缺損修復術，術后觀察瞼板結膜、供血、成活及眼瞼外觀取得了良好的效果，現報道如下。

1.資料和方法

1.1一般材料：32例（32只眼）眼瞼惡性腫瘤切除術后，造成眼瞼全層缺損的32例（32只眼），其中男18例、女14例，上瞼14例、下瞼18例，瞼板腺癌6例、基底細胞癌26例，均經病理診斷確診，并確診未向周圍組織轉移。

1.2異體瞼板結膜的制備：異體瞼板均取自因意外傷亡6h內的新鮮尸體眼瞼，眼瞼取回后，在無菌條件下，剪除周圍多余組織，保留瞼板、結膜及睫毛，生理鹽水充分沖洗后置于純甘油瓶內，密封置于冰箱內冷凍保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3手術方法：麻醉前用美容筆畫標示線，用0.75%羅哌卡因與生理鹽水等量混合（含1：10 000腎上腺素）在穹窿部結膜及眼瞼皮下作局部浸潤麻醉，距眼瞼腫物外4mm或5mm處完整切除腫瘤，送快速冰凍切片病理檢查，確定切緣和基底為正常組織后開始異體瞼板結膜移植，將異體瞼板自甘油中取出，用生理鹽水沖洗后，置于50ml慶大霉素鹽水溶液中復溫，待變軟后將異體瞼板結膜修剪成所需大小及形狀（較創(chuàng)面略大2～3mm）與原瞼板殘端或內外眥韌帶縫合。上瞼手術需將提上瞼肌固定于異體瞼板上緣，4例保留睫毛囊，瞼結膜與異體瞼結膜間斷縫合，瞼緣錯位縫合，皮膚缺損的修復用轉移或滑行肌皮瓣，減少皮膚表面張力避免術后眼瞼外翻，術后加壓包扎，48h后換藥，口服抗生素，局部應用抗生素滴眼液，術眼包扎1周后開放點眼（全部縫線采用可吸收縫線，不拆線）。

2.結果

32例（32只眼）眼瞼腫瘤切除術后行異體瞼板結膜再造，隨診6～12個月、平均8.6個月，傷口愈合良好。術后1周異體結膜面可見少量新生血管生長，1個月后可見增多的新生血管，色澤紅潤；3個月后血管及色澤與自體組織相似。下瞼輕度外翻1例，眼瞼功能及外觀均正常；4例保留毛囊未見新生睫毛；6例基底細胞癌患者術后一個月行放射治療，未影響外觀及功能。

3.討論

眼瞼呈簾狀結構，分為上瞼、下瞼兩部分，上瞼較下瞼寬大。眼瞼能遮蓋眼眶凹口，覆蓋眼球前部，其主要功能是保護眼球。眼瞼皮膚薄而富有彈性，以適應眼瞼運動的需要。眼瞼反射性的閉合動作，可以使眼球避免強光刺激和異物侵害。眼瞼經常性瞬目運動，可及時去除眼球表面的塵?；蛭⑸铮瑢I液均勻地散布于角膜表面，形成淚膜，防止角膜干燥。因此，眼瞼的缺損，不僅影響患者外觀，更導致淚液蒸發(fā)、淚膜穩(wěn)定性破壞、暴露性角膜炎等嚴重影響視功能的并發(fā)癥。眼瞼的瞼板結構是獨特和唯一的，沒有任何組織能夠完全替代，因此，眼瞼缺損的修復尤其是較大范圍的眼瞼缺損的修復是一個臨床難題。根據范圍分類，對于眼瞼全層缺損，可分為輕、中、重度：①輕度：缺損橫徑≤1/4，瞼緣全長，通?？芍苯涌p合；②中度：1/4瞼緣全長<缺損橫徑≤1/2瞼緣全長，此類缺損可利用周圍組織瓣滑行時轉移修復；③重度：缺損橫徑>1/2瞼緣全長，甚至眼瞼全部缺損，這種缺損難度大，通常需遠處復合組織瓣轉移式游離組織移植來修復和重建眼瞼。瞼板是眼瞼的支架組織，它和內外眥韌帶在維持眼瞼的穩(wěn)定方面起著決定性作用，因此眼瞼的重瞼中瞼板的重建起著至關重要的作用。

眼部腫瘤以眼瞼部腫瘤收病率最高。眼瞼惡性腫瘤切除術后重建眼瞼及理想的瞼板替代物應能達到如下幾點：①保持眼瞼正常的活動功能；②盡量恢復眼瞼的原有外觀；③減少并發(fā)癥的發(fā)生。

過去通常選用的瞼板替代物多選用異體鞏膜、耳廓軟骨、硬腭黏膜、異體瞼板及合成材料聚四氟乙烯、Medpor等。自體組織開辟了新的術野，增加了患者的痛苦及組織缺損和創(chuàng)傷。合成材料質硬、彈性差，影響瞼板運動，難以達到生理性解剖復位。異體組織易出現排斥反應。我們采用同種異體瞼板結膜聯合移植手術I期修復眼瞼全層缺損。一次切除完整腫瘤組織，在快速冰凍監(jiān)控下，避免反復切取瞼板而人為的造成腫瘤細胞的擴散脫落，減少復發(fā)的可能。①移植的異體瞼板應大于缺損瞼板，以對抗術后植片收縮，瞼緣切開錯位縫合，避免出現瞼緣切跡，修復上瞼時提上瞼肌直接縫合于瞼板上緣即可，囑患者睜眼觀察上瞼高度及弧度，避免眼瞼閉合不全及上瞼下垂；②選用眼周SMAS皮瓣不僅能保證皮瓣的血供，且眼周皮瓣鄰近眼瞼，手術容易，皮膚色澤、厚度與眼瞼皮膚相近；③SMAS皮瓣蒂部寬度與皮瓣長度之比1：5～6，不能超過此限，否則皮瓣尖端可缺血壞死，另外，皮瓣旋轉后蒂部近側可出現組織隆起，有的日后可自行消失，明顯者2期修復，否則影響皮瓣尖端血供：④羅哌卡因局部麻醉作用時間是同濃度利多卡因或布比卡因2～3倍，止痛時間長，對結膜毒性小，且毒副作用反應較小，對感覺神經阻滯作用較好，幾無阻滯運動神經的作用，所以，便于術中更好觀察眼瞼緣與下角鞏緣之間位置，使其達到理想的矯正，術中讓患者作上下瞼閉合運動來確保眼瞼功能性解剖復位，提供了有利的麻醉條件；⑤術后加壓包扎松緊要適度，以植片緊貼為原則，避免影響新生血管的生長；⑥術前要根據缺損的位置及大小來設計皮瓣，同時考慮局部皮瓣切口線瘢痕，盡量隱匿于皮紋中，同時注意瞼緣的生理彎曲，以免損傷角膜組織，也要注意修整后的厚度等。術后觀察新生血管在1周后逐漸生長，1月后眼瞼板結膜成活，功能及外觀均能達到滿意效果，睫毛未能生長，可能是毛囊在保存過程中遭受破壞的緣故。

因此，異體瞼板結膜聯合移植是一種獲取方便，保存簡單，手術易操作，正常組織損傷小較理想的修復眼瞼全層缺損的手術方法，更為基層工作開展創(chuàng)造了便利。