張凡　鄺捷　趙晶輝　潘靖　陳巖

[摘要]目的：總結(jié)超脈沖CO2最陣激光治療萎縮性瘢痕的臨床應(yīng)用，觀察其臨床療效和安全性。方法：采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光對(duì)不同成因的萎縮性瘢痕進(jìn)行治療，根據(jù)患者滿意度、醫(yī)生療效評(píng)價(jià)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：37例患者，治療1次、2次、3次的顯效率分別為55.6%、76.5%和81.8%。治療效果與治療次數(shù)呈正相關(guān)，即次數(shù)越多，療效越好，趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。37例患者無1例出現(xiàn)感染、炎癥后色素沉著、色素減退等并發(fā)癥。結(jié)論：超脈沖CO2最陣激光治療萎縮性瘢痕療效良好。

[關(guān)鍵詞]超脈沖CO2激光；點(diǎn)陣；萎縮性瘢痕；臨床療效；安全性

[中圖分類號(hào)]R619.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）06-0060-03

超脈沖CO2激光（ultra pulsed c02 laser）通過氣化剝脫瘢痕上皮異化組織，同時(shí)熱損傷刺激真皮膠原纖維增生，被認(rèn)為是治療萎縮性瘢痕的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其造成皮膚大面積剝脫，炎癥后色素沉著、紅斑、水腫等發(fā)生率高，在深膚色亞洲人種的臨床應(yīng)用中受到限制。點(diǎn)陣激光（fractional resurfacing，F(xiàn)R或fractional lasertreatment，F(xiàn)LT）通過局灶光熱作用原理，將激光以微束形式作用于皮膚表面，形成顯微治療區(qū)域，達(dá)到促進(jìn)真皮膠原纖維生長，改善皮膚質(zhì)地，降低合并癥的作用。2015年3月-2015年12月，筆者科室采用飛頓公司超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療萎縮性瘢痕患者，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料：37例萎縮性瘢痕患者均來自北京積水潭醫(yī)院皮膚科門診，其中男15例，女22例，F(xiàn)itzpatrick皮膚分型II～I(xiàn)II型，年齡14-61歲，平均年齡29.4歲。24例痤瘡后萎縮性瘢痕，6例水痘萎縮性瘢痕，7例外傷萎縮性瘢痕，病程2～17年，平均病程6.1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過去3個(gè)月使用過維A酸、糖皮質(zhì)激素等；②過去6個(gè)月接受過整形手術(shù)、磨削治療或注射治療；③過去12個(gè)月接受過強(qiáng)脈沖光或其他激光治療；④妊娠或哺乳期女性；⑤有瘢痕疙瘩病史或家族史；⑥嚴(yán)重的病毒感染史，如：單純皰疹、扁平疣等；⑦光敏系統(tǒng)性疾病，如：紅斑狼瘡等；⑧具有同形反應(yīng)的免疫性疾病，如：白癜風(fēng)、銀屑病等；⑨精神或神經(jīng)異常?；颊呔炇鹫降闹橥鈺?。

1.2儀器：PIXEL超脈沖C02點(diǎn)陣激光（Alam，以色列飛頓公司）脈沖波能量2～120mJ/pixel，功率1.0～60.0w，作用時(shí)間0.4～4.0ms。選擇lite Scan點(diǎn)陣掃描手具，掃描速率可調(diào)1～8級(jí)，治療密度可調(diào)5%～50%，掃描形狀可調(diào)點(diǎn)、圓形、孔型，光斑模式可調(diào)點(diǎn)篩式、柵格式。

1.3治療方法：采用利多卡因液浸潤麻醉。選擇lite Scan點(diǎn)陣掃描手具，根據(jù)萎縮性瘢痕凹陷深度選擇激光能量，根據(jù)瘢痕面積選擇點(diǎn)陣圖形大小及密度。筆者通常采用的功率為15-42W，作用時(shí)間2.0ms，掃描速率1級(jí)，治療密度50%。萎縮性瘢痕磨削過程中，需要變換激光能量參數(shù)。激光磨削后立即予以促表皮生長因子液、成纖維生長因子凝膠及復(fù)方多粘菌素B軟膏，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。激光術(shù)后指導(dǎo)患者每天換藥2次，涂藥1～2周，至磨削創(chuàng)面結(jié)痂脫落，完全愈合。治療期間囑患者注意防曬，必要時(shí)給予維生素C 0.3g，使用1～2周，每天3次，預(yù)防色素沉著形成。

1.4療效評(píng)定及標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1患者滿意度：每次治療結(jié)束后患者評(píng)價(jià)療效的滿意度，評(píng)估分值范圍為0～10分，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)等級(jí)。評(píng)估分值≥8分，為非常滿意；6分≤評(píng)估分值<8分，為滿意；4分≤評(píng)估分值<6分，為一般；2分≤評(píng)估分值<4分，為不滿意；評(píng)估分值<2分，為非常不滿意。

1.4.2臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)：每次治療前采用佳能數(shù)碼相機(jī)拍攝正位照片，由同一醫(yī)生評(píng)價(jià)治療效果。顯效：80%以上萎縮性瘢痕平整，視覺上無凹凸不平感，顏色接近周邊正常皮膚，患者滿意；有效：50%以上萎縮性瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色澤不均表現(xiàn)明顯減輕，患者較滿意；無效：瘢痕凹凸不平、色素不均無明顯改變，或出現(xiàn)明顯色素沉著、色素減退，患者不滿意。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS13.0軟件，采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)來分析指標(biāo)變量在整個(gè)時(shí)間區(qū)間內(nèi)的變化趨勢(shì)，P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1患者對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)：37例患者，治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪，所有患者對(duì)治療效果均表示滿意或非常滿意，并愿意或已經(jīng)將該方法推薦給其他人。

2.2醫(yī)生對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)：37例患者經(jīng)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療1～3次，平均2.0次/人（見表1），典型病例照片見圖1～3。對(duì)同一患者（在可觀察的有限次數(shù)范圍內(nèi)），治療效果與治療次數(shù)呈正相關(guān)，即次數(shù)越多，療效越好，趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.3副作用的評(píng)估：超脈沖C02點(diǎn)陣激光治療萎縮性瘢痕創(chuàng)面愈合時(shí)間為3～14 d，面積小、凹陷輕的瘢痕一般在7 d內(nèi)愈合，面積大、凹陷較大的瘢痕愈合時(shí)間7～14d。治療后1～3d，3例患者出現(xiàn)局灶性滲出，經(jīng)促表皮生長因子溶液濕敷，外用復(fù)方多粘菌素B軟膏1～3d消退。治療后3～7d，37例患者治療區(qū)域出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)痂、脫痂。在觀察期間，無1例患者出現(xiàn)感染、明顯色素沉著、色素減退等并發(fā)癥。

3.討論

超脈沖CO2點(diǎn)陣激光是集超脈沖C02激光和點(diǎn)陣激光優(yōu)勢(shì)于一體的新型激光類型。通過微創(chuàng)光熱效應(yīng)，在皮膚表層形成許多密集的圓柱狀顯微熱損傷區(qū)（microthermal zones，MTZs），MTZs周圍有一定量的正常皮膚，使受損區(qū)組織逐漸被周圍有活性的角質(zhì)層細(xì)胞遷移爬行修復(fù)，加快皮膚的愈合，減少治療后的色素沉著，極大地降低了治療后的感染率。同時(shí)，激光能量作用至真皮深層，使真皮膠原組織收縮、變性，刺激膠原蛋白增生，從而形成新的膠原組織。在本文臨床應(yīng)用中，結(jié)果也基本證實(shí)了超脈沖CO2點(diǎn)陣激光對(duì)萎縮性瘢痕的修復(fù)作用，37例患者中無1例出現(xiàn)炎癥后色素沉著，分析這與超脈沖CO2點(diǎn)陣激光的微創(chuàng)光熱效應(yīng)相關(guān)。另外，在患者接受治療前后，進(jìn)行防曬健康教育，必要時(shí)給予口服維生素c，亦有助于防止炎癥后色素沉著的發(fā)生。

臨床應(yīng)用中，多數(shù)患者激光術(shù)后的結(jié)痂及結(jié)痂脫落周期為14d。檢索相關(guān)文獻(xiàn)，2008年已有學(xué)者詳細(xì)描述超脈沖CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后皮膚的修復(fù)過程，MTZs中含有色素細(xì)胞的壞死組織，在顯微鏡下觀察為表皮壞死碎片（microscopic epidermal necrotic debris，MENDs），治療后1h內(nèi)，MTZs深層和周邊的活性細(xì)胞遷移對(duì)MTZs進(jìn)行修復(fù)；治療后12h，MTZs周邊有活性的表皮干細(xì)胞包繞含有異常色素的壞死表皮，開始形成MENDs；治療后24h，MENDs排出角質(zhì)層，而真皮層則繼續(xù)修復(fù)過程如膠原組織的更新。MENDs從形成到完全排出體外需要3～14d。臨床應(yīng)用中，筆者的觀察結(jié)果與相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本吻合。應(yīng)用中筆者還觀察到，點(diǎn)陣激光治療后會(huì)出現(xiàn)一些暫時(shí)性的不良反應(yīng)，如：紅斑、腫脹、結(jié)痂，上述反應(yīng)即是皮膚微創(chuàng)至修復(fù)病理生理過程的臨床表象，應(yīng)屬于治療過程中的正常現(xiàn)象，與患者進(jìn)行充分的術(shù)前溝通，有助于其配合并接受治療。

臨床應(yīng)用中，筆者選用Lite scan掃描模式，可以根據(jù)萎縮性瘢痕的面積自由選擇超脈沖C02點(diǎn)陣激光磨削參數(shù)，即對(duì)于大面積、淺凹陷的萎縮性瘢痕，采用大圖形、低密度、低能量模式進(jìn)行整體磨削；對(duì)于小面積、深凹陷的萎縮性瘢痕，采用小圖形、高密度、高能量模式進(jìn)行精細(xì)磨削。上述操作方法，有助于簡化操作過程，減少治療時(shí)長，減輕患者疼痛。在治療過程中，根據(jù)萎縮性瘢痕凹陷深度，隨時(shí)進(jìn)行激光能量的調(diào)整，如：凹陷越深，能量越大。本次臨床應(yīng)用觀察病例有限，未來隨著超脈沖CO2點(diǎn)陣激光術(shù)的廣泛應(yīng)用，筆者將進(jìn)一步細(xì)化萎縮性瘢痕評(píng)級(jí)與超脈沖CO2點(diǎn)陣激光能量的相關(guān)性，并建立與此有關(guān)的規(guī)范化療程。