雷華娟　周忠志

[摘要]目的：探討針刺治療對(duì)截癱患者褥瘡皮瓣修復(fù)術(shù)后肺功能影響的研究。方法：選自2013年04月至2015年04月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科住院的截癱褥瘡患者125例，均行褥瘡皮瓣修復(fù)，隨機(jī)分成觀察組65例和對(duì)照組60例，觀察組進(jìn)行戒煙，常規(guī)藥物治療配合呼吸操訓(xùn)練加上肺俞、腎俞、氣海、關(guān)元、膻中、足三里針刺治療，每天2次，連續(xù)治療2個(gè)星期，對(duì)照組僅予戒煙加呼吸操訓(xùn)練常規(guī)藥物治療。兩組均于術(shù)前1d和術(shù)后24h，48h、72h分別進(jìn)行血?dú)夥治?、肺功能檢測(cè)、以及術(shù)后7d就肺部感染、肺不張發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：觀察組與對(duì)照組相比，術(shù)后24h，48h、72h二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血壓分氧（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEVl%）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針刺治療加呼吸訓(xùn)練對(duì)截癱褥瘡皮瓣修復(fù)患者動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能、運(yùn)動(dòng)能力及生存質(zhì)量的改善等均有重要意義。

[關(guān)鍵詞]針刺治療；呼吸功能鍛煉；肺功能；截癱患者；皮瓣；修復(fù)術(shù)；褥瘡

[中圖分類號(hào)]R644 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）06-0047-03

截癱患者長(zhǎng)期臥床，局部皮膚受壓導(dǎo)致褥瘡發(fā)生，其褥瘡總的的發(fā)病率大約80%。由于截癱患者心肺儲(chǔ)備功能較差，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)67%；呼吸系統(tǒng)疾患是嚴(yán)重危害截癱患者健康的合并癥之一，是導(dǎo)致截癱患者死亡原因的前3位。長(zhǎng)期臥床所致主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，呼吸道粘膜纖毛活動(dòng)減少，粘液排除受阻，加上呼吸肌肌力減退，術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染及低氧血癥等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。這些癥狀在中醫(yī)病癥屬于肺脹范疇，針刺相關(guān)穴位，以通肺氣、升脾氣調(diào)節(jié)陰陽(yáng)等功效，針刺治療患者依從性良好且臨床易于實(shí)施，加上呼吸鍛煉提高心肺儲(chǔ)備功能，對(duì)減少患者術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，以及改善患者的生存質(zhì)量均有重要意義。

1.對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象：選自2013年04月至2015年04月在我院燒傷科，穩(wěn)定期截癱褥瘡患者125例作為研究對(duì)象，所有的患者均進(jìn)行褥瘡清創(chuàng)皮瓣修復(fù)術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合截癱褥瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病情嚴(yán)重分級(jí)在中度；ASA分級(jí)II～I(xiàn)II；③病情處于穩(wěn)定期；④愿意配合各種檢查。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，觀察組65例，男34例，女31例，年齡56～75歲，平均（70±6.4）歲，病程8～26年；對(duì)照組60例，男32例，女28例，年齡57～79歲，平均年齡（72±5.8）歲，病程7～28年?；颊呔橥?。兩組患者年齡、性別、病程、基礎(chǔ)肺功能等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能受損和活動(dòng)性炎癥；腦栓塞等大腦器質(zhì)性病變；精神病以及精神類藥物對(duì)大腦的干擾，針刺局部感染者。

1.2研究方法

1.2.1對(duì)照組：給予內(nèi)科治療加術(shù)前戒煙2周，進(jìn)行健康宣傳教育，內(nèi)容包括截癱保健基本知識(shí)教育、戒煙勸導(dǎo)和呼吸訓(xùn)練輔導(dǎo)。呼吸訓(xùn)練包括縮唇呼吸、腹式呼吸吹氣球及全身呼吸操，共2周，每天固定時(shí)間做一次集中呼吸訓(xùn)煉。

1.2.2觀察組；除內(nèi)科治療、戒煙和呼吸訓(xùn)練外，穴位選擇及操作：常規(guī)針刺肺俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、氣海、關(guān)元、膻中、足三里（雙側(cè)），平補(bǔ)平瀉，得氣后，連接G6805 II型治療儀，將治療儀和針灸針連接固定，打開治療儀電源，設(shè)備檢查良好以后，使用輸出頻率由弱到強(qiáng)（100～1 000次/min）的連續(xù)波，以患者可以耐受的強(qiáng)度（輸出電壓正脈沖>12.5V，負(fù)脈沖>20V，負(fù)載250mA）為最佳，30min后拔針。療程：每天治療2次，共2周。

1.3術(shù)中管理：患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路給予輸液，術(shù)中保持手術(shù)室溫度25℃～28℃。監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度，呼吸末二氧化碳分壓、無(wú)創(chuàng)血壓及尿量；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、凝血情況和血糖。并根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。用保溫毯保暖并監(jiān)測(cè)體溫。輸入液體總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量（CVE）+生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量，其中CVE采用6%羥乙基淀粉溶液（130/0.4）以7ml/kg計(jì)算，繼續(xù)損失量以6%羥乙基淀粉溶液等量補(bǔ)充，第三間隙丟失量采用平衡液以5ml/（kg·h）計(jì)算，生理需要量與累計(jì)缺失量根據(jù)4-2-2法則以平衡液補(bǔ)充。

1.4呼吸相關(guān)功能測(cè)試：術(shù)前1d、術(shù)后12h，術(shù)后24h、術(shù)后48h分別用動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎喂δ軐?duì)患者進(jìn)行測(cè)試。肺部感染的診斷：根據(jù)臨床癥狀、胸片、痰和血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果診斷肺部感染，以及肺不張的發(fā)生。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組一般情況的比較：觀察組、對(duì)照組病程、年齡、體重、出血量、手術(shù)時(shí)間、輸液量的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后血?dú)夥治?、呼吸功能的比較：觀察組、對(duì)照組于術(shù)前1d以及術(shù)后24h，48h和術(shù)后72h的二氧化碳分壓（PacO2）、動(dòng)脈血壓分氧（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（saO2）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEVl/FVC%），（P<0.05）。治療組與對(duì)照組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組肺部感染及肺不張發(fā)生的比較：對(duì)照組術(shù)后肺部感染發(fā)生率為10%，肺不張的發(fā)生率21%，而觀察組術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺部感染率4.6%、肺不張的發(fā)生率8.3%，明顯低于對(duì)照組且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3.討論

相比于正常人，截癱患者呼吸肌肌力水平和呼吸中樞驅(qū)動(dòng)性均顯著下降。加上皮瓣修復(fù)手術(shù)后，臥床對(duì)呼吸道干擾至纖毛活動(dòng)減少，排痰減少，引起分泌物潴留，容易導(dǎo)致肺不張和肺部感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)生增加。而肺部并發(fā)癥可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者威脅患者生命質(zhì)量和存活率。高位截癱患者行皮瓣修復(fù)術(shù)，雖然患者痛覺反應(yīng)消失，而低位中樞仍然能產(chǎn)生應(yīng)激；并且患者脊髓損傷，植物神經(jīng)功能失去平衡，手術(shù)刺激可出現(xiàn)心血管功能紊亂，故完善的術(shù)中管理可以消除應(yīng)激反應(yīng)，維持患者圍術(shù)期的生命體征穩(wěn)定。

截癱引起肺部并發(fā)癥在中醫(yī)屬于肺脹范疇，中醫(yī)描述是一種以慢性肺脹為特征的疾病，肺脹顧名思義，表示肺氣脹滿而不能下降的病癥，多因素如粘痰郁結(jié)和外界因素如手術(shù)創(chuàng)傷，截癱所處的仰臥位均可以使之惡化。肺脹的治療以治氣祛痰為本，而調(diào)理肺脾腎為治本之法。

肺主水，病變?cè)诜?，截癱患者長(zhǎng)期仰臥位使肺氣不通，形成肺脹，同時(shí)還累及脾臟和腎臟的。外部的病因通過(guò)鼻、口、皮膚傷及肺臟，影響肺氣的下降，從而導(dǎo)致咳嗽和呼吸困難，最終發(fā)展為肺脹和肺氣缺乏的發(fā)生，最終引起脾、腎功能失調(diào)。

而肺、脾、腎失調(diào)可致氣缺乏，氣缺乏可引起液、血的淤滯，導(dǎo)致粘痰難以咳出。治療的關(guān)鍵在于肺氣通暢，也就是通肺氣，加上固腎強(qiáng)脾治療。本研究肺俞、腎俞、膻中針刺用來(lái)通肺氣，氣海、關(guān)元、足三里通腎氣，同時(shí)足三里可以防止脾氣的下降。膻中、關(guān)元可以協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，使之達(dá)到溫陽(yáng)散寒的作用。

吸煙可以加重患者肺功能的損害，故本研究對(duì)象術(shù)前均戒煙處理。針對(duì)截癱患者的病理生理特點(diǎn)，術(shù)前進(jìn)行規(guī)律、系統(tǒng)、集中肺功能鍛煉，加上中醫(yī)針刺通肺氣，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，升脾使之達(dá)到溫陽(yáng)散寒的功效，并促進(jìn)痰排除。觀察組經(jīng)過(guò)2周治療后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后FEVl%增加明顯（FEVl%常用于評(píng)估阻塞性通氣功能障礙的嚴(yán)重程度，也最常用于監(jiān)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，受損的FEVl%是肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子，術(shù)前FEVl%<65%患者肺部感染的發(fā)生率增加），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后24、72h的SPO2%明顯高于對(duì)照組（PaO2和SPO2%用于觀察肺部氧合情況）；且術(shù)后72hPACO2的值也比對(duì)照組要低。說(shuō)明呼吸肌力的增加使CO2的排除能力增強(qiáng)，并增強(qiáng)肺的氧合能力。其次，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染和肺不張的發(fā)生率均小于對(duì)照組（P<0.05）。

截癱患者由于活動(dòng)減少使呼吸道黏液分泌增多，支氣管黏膜清除能力下降，嚴(yán)重影響術(shù)后肺功能恢復(fù)。針刺治療加上呼吸肌肌力訓(xùn)練，可以使呼吸肌代謝增強(qiáng)，促進(jìn)分泌物的排出，減少呼吸道末端閉塞及呼吸道塌陷。此外，針刺治療加上呼吸肌肌力訓(xùn)練可以增加呼吸肌的工作效率，提高換氣功能，減少肺部感染發(fā)生，從而達(dá)到改善截癱患者生活質(zhì)量的目的。

總之，術(shù)前針刺治療加上呼吸功能鍛煉有助于截癱患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)，對(duì)減少術(shù)后肺部并發(fā)癥具有實(shí)際的臨床意義。