萬　紅，齊　穎

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·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

陽性強(qiáng)化法控制小兒靜脈輸液時穿刺疼痛的效果分析

萬紅，齊穎

目的探討陽性強(qiáng)化法在控制小兒靜脈輸液時穿刺疼痛的效果。方法便利抽樣選擇于我院兒科進(jìn)行靜脈輸液的5～9歲患兒200名，經(jīng)患兒家屬知情同意后，將其分為試驗組和對照組，每組100人，并在患兒進(jìn)行靜脈輸液的第1天收集患兒的性別、年齡、疼痛程度、配合程度、依從性等資料。給予對照組患兒常規(guī)護(hù)理干預(yù)，在此基礎(chǔ)上給予試驗組患兒以陽性強(qiáng)化法為主的護(hù)理干預(yù)，利用面部疼痛表情量表、患兒配合程度評分標(biāo)準(zhǔn)評估患兒的疼痛程度和配合程度，并測定出患兒靜脈穿刺的依從性、護(hù)理人員的首次穿刺成功率和患兒家長滿意度。結(jié)果試驗組和對照組患兒在干預(yù)前的疼痛程度、配合程度、依從性、穿刺成功率和家長滿意度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗組患兒疼痛程度顯著低于對照組，對比差異顯著(χ2=24.954,P<0.05)，試驗組患兒的配合程度、依從性、穿刺成功率和家長滿意度均顯著優(yōu)于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.419～36.012,P<0.05)。結(jié)論陽性強(qiáng)化法能夠有效控制患兒靜脈穿刺的疼痛感，提高患兒的靜脈穿刺配合程度和依從性，也提高了護(hù)理人員的首次穿刺成功率和家長的滿意度。

陽性強(qiáng)化法；小兒；靜脈輸液；穿刺；疼痛；配合程度

靜脈輸液作為一種有創(chuàng)性護(hù)理操作，在穿刺時產(chǎn)生的疼痛感，會使患兒產(chǎn)生焦慮、恐懼等強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，同時由于患兒的肢體躁動、哭鬧等不配合情況使得護(hù)理人員在進(jìn)行靜脈穿刺時可能會出現(xiàn)首次穿刺不成功、穿刺成功后針頭滑出血管外等多次穿刺情況，這不僅降低了護(hù)理人員的工作效率，增加了護(hù)理人員的緊張情緒，還增加了患兒的疼痛感，對患兒的循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、凝血機(jī)制等一系列的生理機(jī)能產(chǎn)生不良影響。對此，國內(nèi)諸多學(xué)者進(jìn)行了研究[1-3]，這些方法一定程度上提高了患兒靜脈穿刺的成功率和配合率，但缺乏必要的疼痛評估、措施實施、評價等步驟。因此，本研究提出了利用了陽性強(qiáng)化法[4-5]對小兒靜脈輸液時進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，陽性強(qiáng)化法能夠利用籌碼、紙幣等物品與患兒靜脈穿刺的疼痛感聯(lián)結(jié)起來，以緩解小兒靜脈輸液的疼痛感和緊張恐懼心理，提高小兒的依從性和護(hù)理人員的穿刺成功率，從而提高家屬的滿意度。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)能夠進(jìn)行基本的語言表達(dá)，并具有一定的理解能力；(2)進(jìn)行靜脈輸液的時間大于72 h；(3)患兒的監(jiān)護(hù)人知情同意，并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患兒的心理發(fā)育障礙、行為和情緒障礙；(2)患兒在靜脈輸液過程中出現(xiàn)不良事件終止者；(3)患兒不能完成本研究中的相關(guān)量表者。

1.2一般資料

根據(jù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，便利抽樣選擇于2014年1月至2016年1月間在我院兒科靜脈輸液的患兒200名，年齡范圍為5～9歲，平均年齡為(7.26±1.15)歲，并按照隨機(jī)字母表法將所選擇的患兒分為試驗組和對照組，每組100人。給予對照組患兒靜脈輸液的常規(guī)護(hù)理，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)制定的陽性強(qiáng)化法干預(yù)步驟給予試驗組患者陽性強(qiáng)化法干預(yù)。2組患兒在干預(yù)前的年齡、性別、輸液時的配合程度、疼痛程度等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3干預(yù)方法

1.3.1陽性強(qiáng)化法的干預(yù)步驟首先觀察、統(tǒng)計出患兒第1天輸液時的不愿意配合的動作、行為，并明確本研究的目標(biāo)行為，如輸液時主動伸出手臂、形態(tài)自然、身體輕松；護(hù)理人員僅僅進(jìn)行簡單的鼓勵就可以進(jìn)行穿刺；不需要家長的陪伴，無需強(qiáng)行進(jìn)行穿刺。其次，選取卡通圖章作為本次研究的代幣物，并向患兒明確遵循目標(biāo)行為與代幣的關(guān)系，如輸液時主動伸出手臂能夠獲得2個圖章，輸液時被動伸出手臂可以獲得1個圖章，穿刺時情緒平靜獲得2個圖章，表情有異常、但是無哭鬧獲得1個圖章等等。然后，向患兒明確獎勵物和圖章的兌換比值，如3個圖章可換餅干、水果、酸奶，4個圖章可換彩筆、巧克力、橡皮泥等。最后，告知患兒的獎勵物兌換時間和地點，本研究中獎勵物可以在當(dāng)天進(jìn)行兌換，兌換地點為護(hù)士工作站。

1.3.2對照組首先指導(dǎo)患兒握緊拳頭，并放置在軟枕上，護(hù)理人員在選擇血管并進(jìn)行消毒后，左手繃緊患兒的皮膚，用右手采用傳統(tǒng)注射法進(jìn)行穿刺，穿刺成功后調(diào)整輸液速度，在整個過程中不進(jìn)行安慰和不做其他的解釋。

1.3.3試驗組建立良好的靜脈輸液的氛圍，護(hù)理人員熱情主動的去接觸患兒，并詢問患兒的學(xué)習(xí)情況和在家的表現(xiàn)情況，并輔以“擁抱、撫摸患兒頭部”等肢體動作拉近與患兒的關(guān)系。在對患兒進(jìn)行靜脈穿刺時，給予適當(dāng)?shù)恼Z言鼓勵，如對患兒主動伸出手臂時，表揚(yáng)其“你最勇敢了、老師知道你是最棒的”等；對緊張、膽怯的患兒，對其說明穿刺過程中“只會稍微疼一下”，并利用圖片、動畫等轉(zhuǎn)移其注意力；對輸液恐懼、抗拒的患兒，護(hù)理人員一方面對其進(jìn)行安慰和鼓勵，讓他們以其他勇敢的患兒為榜樣，并使他們明白靜脈輸液能夠治療疾病，減輕疼痛。此外，護(hù)理人員根據(jù)患兒的表現(xiàn)行為嚴(yán)格圖章的發(fā)放過程，若患兒表現(xiàn)出符合期望的行為，則立即給予圖章，并進(jìn)行大力表揚(yáng)，并向患兒說明積累一定數(shù)量的圖章可以輸液結(jié)束后兌換成其喜歡的物品。此外，護(hù)理人員在進(jìn)行靜脈穿刺時，注意動作、面部表情、態(tài)度、聲音等非語言性交流技巧，并根據(jù)患兒的實際情況，有針對性的進(jìn)行語言和非語言交流，以營造良好的氛圍。

1.4觀察指標(biāo)

參與該項目的護(hù)士均經(jīng)過統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后，在患兒靜脈輸液的第1天收集患兒的基本資料，并均由一個責(zé)任護(hù)士利用Hicks的面部表情疼痛量表[6]、自行設(shè)計的患兒配合程度評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評估患兒穿刺疼痛程度、配合程度，以及評估患兒輸液時的依從性和家長滿意度。

1.5評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1面部表情疼痛量表其分為6種疼痛等級，其中0為無痛，2分為微痛，4分為有點痛，6分為很痛，8分為疼痛明顯，10為劇烈疼痛，疼痛的分值為對應(yīng)的疼痛等級。

自行設(shè)計的患兒配合程度評分標(biāo)準(zhǔn)其包含了情感、肢體活動、鼓勵、是否強(qiáng)制穿刺和情緒狀態(tài)5個維度，每個維度從0～2分，配合程度最好者為10分，最差者為0分。總分小于3分為不配合，4～7分為被動配合，8～10分為主動配合。

1.5.2患兒依從性患兒情緒平穩(wěn)，不用或只要1名家長陪伴，穿刺時保持安靜或稍有動作為依從；患者哭鬧、穿刺時明顯躁動，需家長協(xié)助才能穿刺者為不依從。

患兒的一次穿刺成功率：護(hù)理人員進(jìn)行靜脈穿刺時一次成功，輸液部位無局部紅腫、滲液等不適情況，且輸液過程中液體滴入順暢。

1.5.3家長滿意度護(hù)理人員對家長發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，其包括了操作技術(shù)、操作前溝通和操作效果3項，2項以上家長評價為滿意者，則總滿意度為滿意，否則為不滿意。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

檢查數(shù)據(jù)正確性，雙人錄入所有資料，并采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以例數(shù)、比例等表示，采用卡方進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1干預(yù)后的疼痛程度

試驗組和對照組患兒在干預(yù)前的疼痛程度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗組中患兒的疼痛程度明顯低于對照組，對比差異顯著(χ2=24.954,P<0.05)。

表1　試驗組和對照組患兒干預(yù)后的疼痛程度(例)

2.2干預(yù)后的配合程度

試驗組和對照組患兒在干預(yù)前的配合程度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗組中患兒的主動配合、被動配合例數(shù)明顯高于對照組，不配合例數(shù)低于對照組，2組對比差異顯著(χ2=36.012,P<0.05)。

表2試驗組和對照組患兒干預(yù)后的配合程度(例)

組別例數(shù)配合程度主動配合被動配合不配合χ2值P值試驗組10034501636.0120.000對照組10093853

2.3干預(yù)后的依從性和首次穿刺成功例數(shù)

試驗組和對照組患兒在干預(yù)前的依從性和首次穿刺成功例數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗組中患兒的依從性和首次穿刺成功的例數(shù)明顯高于對照組，對比差異顯著(χ2=7.419,P<0.05)。

表3　試驗組和對照組患兒干預(yù)后的依從性和首次穿刺成功例數(shù)(例)

2.4干預(yù)后的家長滿意度

本研究中，對試驗組和對照組患兒家長發(fā)放的滿意度問卷回收率100%。干預(yù)前，2組患兒家長的滿意度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗組中患兒家長對首次靜脈穿刺失敗后均保持了理解，沒有出現(xiàn)護(hù)患糾紛，且試驗組中家長的滿意度明顯高于對照組，對比差異顯著(χ2=10.125,P<0.05)。

表4　試驗組和對照組患兒干預(yù)后的家長滿意度[例(%)]

3　討論

由于小兒對靜脈輸液穿刺時的疼痛具有恐懼情緒，從而使得其在進(jìn)行靜脈輸液時的配合程度低，這不僅降低了護(hù)理人員的工作效率和首次穿刺成功率，增加了患兒的疼痛感、出現(xiàn)穿刺部位紅腫、滲液等不良情況，還容易使患兒家長對護(hù)理人員產(chǎn)生不信任感，增加了護(hù)患糾紛的可能。陽性強(qiáng)化法作為行為療法的一種類別，又稱為正強(qiáng)化法。由于患兒具有情感表達(dá)直接、易轉(zhuǎn)變注意力、情緒變化快、易被喜歡的物品所吸引等心理特點，本研究中利用陽性強(qiáng)化法的正向激勵作用，對患兒出現(xiàn)預(yù)定的目標(biāo)行為時，給予代幣物進(jìn)行獎勵，并使患兒根據(jù)自身的喜好將代幣物兌換成所喜歡的物品，從而鼓勵患兒增加出現(xiàn)目標(biāo)行為的概率。

疼痛是一種主觀綜合感受。本研究中小兒的疼痛發(fā)生在小兒在進(jìn)行靜脈穿刺時感到的嚴(yán)重的不舒適的感覺，由于兒童是一個相對脆弱的群體，與成人相比，小兒的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和疼痛傳導(dǎo)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全[8]，疼痛對兒童來說，不僅是量的不同，也是質(zhì)的不同，而反復(fù)進(jìn)行的靜脈穿刺產(chǎn)生的疼痛感有可能導(dǎo)致小兒的痛覺過敏、注意力不集中、學(xué)習(xí)功能障礙等問題[9]，延緩疾病的痊愈。在本研究中，試驗組患兒進(jìn)行陽性強(qiáng)化法干預(yù)，并對小兒進(jìn)行溝通、拉近情感距離后，與對照組相比，患兒的疼痛程度均顯著降低，2組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與高航、苗杰雪等人的研究結(jié)論一致[10]。這說明了陽性強(qiáng)化法不僅能降低患兒的疼痛敏感程度，而且護(hù)理人員積極、樂觀的鼓勵和表揚(yáng)還能使分散患兒對疼痛的注意力。

在本研究中，陽性強(qiáng)化法中護(hù)理人員的鼓勵性動作和語言不僅滿足了患兒的安慰、寄托、愛撫等特殊的心理需求，還在患兒出現(xiàn)目標(biāo)行為后，利用代幣法(圖章)強(qiáng)化患兒的行為，避免了出現(xiàn)消極情緒，并利用獎勵物鼓勵患兒再次出現(xiàn)目標(biāo)行為。本研究顯示，試驗組患兒的配合程度顯著高于對照組患兒，且2組對比差異顯著，說明了陽性強(qiáng)化法能夠提高患兒靜脈輸液時配合程度，這與陳秋風(fēng)等[11]、成麗等[12]的研究結(jié)論一致。

依從性是指患兒的行為按照與醫(yī)囑一致。由于患兒的心理和生理未發(fā)育成熟，因此，患兒在進(jìn)行靜脈穿刺時的依從性差，這大大降低了護(hù)理人員首次穿刺的成功率，還容易引起穿刺部位出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，這同時也增加了患兒家屬對護(hù)理人員的不信任感，增加了護(hù)理人員的壓力，而且首次穿刺的疼痛感對患兒今后的再次穿刺具有顯著的影響[13]。在本研究的表3和表4中，試驗組的患兒在進(jìn)行靜脈穿刺的依從性大大高于對照組，且首次穿刺成功率也高于對照組，2組對比差異顯著，且試驗組患兒家長的滿意度顯著優(yōu)于對照組，這說明了陽性強(qiáng)化法中的鼓勵安慰等措施有效地緩解了患兒進(jìn)入陌生醫(yī)療環(huán)境中的緊張情緒，建立患兒的信任感，使患兒在愉快的心情下接受穿刺，這也提高了護(hù)理人員的首次穿刺成功率，且并未引起患兒強(qiáng)烈的疼痛感，使得患兒能夠積極的接受靜脈輸液，而且患兒與護(hù)理人員的良好互動，使家長感覺到了熱情而周到的服務(wù)，體現(xiàn)了“一切以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，提高了患兒家長對醫(yī)院醫(yī)療水平的滿意度。

綜上，陽性強(qiáng)化法能夠有效控制小兒靜脈輸液時穿刺的疼痛感，增加了患兒的配合度和依從性，提高了患兒家長的滿意度和護(hù)理人員的工作效率，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：林永麗)

Effect analysis of puncture pain control in pediatric venous infusion with positive reinforcement method

WanHong,QiYing

(PediatricsDepartmentofGeneralHospitalofPanzhihuaIronandSteelGroup,Panzhihua617023,China)

ObjectiveTo explore the effect of positive reinforcement method in the control of puncture pain of pediatric intravenous infusion.Methods 200 children with intravenous infusion between 5-year old and 9-year old in the department of Pediatrics were selected by convenience sampling, and randomly divided into two groups after patients were informed consent: the experimental group and the control group. Each group was 100 patients, and the data of the children's gender, age, degree of pain and compliance of two groups was compared on the first day of intravenous injection. The control group was treated with routine nursing intervention, and the experimental group was received reinforcement method nursing intervention on the basis of routine nursing intervention, and the facial expressions of pain scale and the scoring criteria of degree of cooperation were assessed the children's pain and the collaboration, and the children's compliance of vein puncture, the first time success rate of puncture for nursing staff, and the level of parental satisfaction were evaluated. Resultsthere was no significant difference in two groups between the degrees of pain, the degree of cooperation, compliance, the puncture success rate and level of parental satisfaction (P>0.05) before the intervention. After the intervention, the degree of pain of children in the experimental group was significantly lower than the control group that it is significant difference (χ2=24.954,P<0.05). The degree of cooperation, compliance, the success rate of first-time puncture and the parental satisfaction level in the experimental group were significantly better than the control group, and there are statistical significance(χ2=7.419-36.012,P<0.05).Conclusionpositive reinforcement method can effectively control children's vein puncture pain, and improve the degree of cooperation and compliance of children, which also improves the success rate of first-time puncture and the level of parental satisfaction.

Positive reinforcement method; Children; Intravenous infusion; Puncture; Pain; Cooperation degree

單位]617023四川 攀枝花，攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院兒科

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.04.009

2016-05-12)