呂冬梅，李玲玲，錢立晶

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·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

應(yīng)用臨床護(hù)理路徑規(guī)范管理經(jīng)外周置入導(dǎo)管的臨床效果

呂冬梅，李玲玲，錢立晶

臨床護(hù)理路徑；PICC導(dǎo)管；護(hù)理管理

臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是一種跨學(xué)科的、綜合的、深化整體護(hù)理的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式[1]，其最大特點(diǎn)是以患者為中心，醫(yī)師、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員共同合作，以提供最恰當(dāng)?shù)?、有順序性和時(shí)間性的照護(hù)路線，避免康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)計(jì)劃[2]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)是經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈(新生兒還可以通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[3]。因其能保護(hù)患者的外周靜脈免受化療藥物的損害而廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者的靜脈輸液治療。但是置管后靜脈炎、感染、導(dǎo)管阻塞、靜脈血栓、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥不可忽視。為了提高PICC導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量，保證導(dǎo)管安全有效留置，我院自2013年10月起應(yīng)用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行PICC質(zhì)量管理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象本研究對(duì)象為2013年1月至2014年7月我院腫瘤內(nèi)科的住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷明確的實(shí)體腫瘤；經(jīng)評(píng)估能在我科完成整個(gè)化療過程；患者神志清楚能配合治療；無(wú)PICC置管禁忌證；在我科首次置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期腫瘤患者不能行化學(xué)治療；不能在我科完成整個(gè)化療過程；患者不能配合。將在規(guī)定時(shí)間段內(nèi)住院的85例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者設(shè)為研究對(duì)象，其中2013年1-9月40例患者設(shè)為對(duì)照組，2013年10月至2014年7月45例患者設(shè)為觀察組。

1.2方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，觀察組按臨床路徑進(jìn)行管理。對(duì)腫瘤內(nèi)科全體護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一PICC置管后維護(hù)操作規(guī)范、導(dǎo)管固定及肝素帽更換方法、健康教育內(nèi)容(置管目的、日常生活護(hù)理和自我觀察內(nèi)容、帶管發(fā)生意外時(shí)的緊急處置等)。按照《靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》[4]、《外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理》[5]、《臨床護(hù)理路徑》[6]制定我院腫瘤內(nèi)科PICC護(hù)理路徑，由護(hù)士長(zhǎng)、PICC置管護(hù)士、腫瘤內(nèi)科全體護(hù)士實(shí)施臨床護(hù)理路徑。具體內(nèi)容見表1。

1.3評(píng)價(jià)方法PICC維護(hù)登記表記錄2組患者PICC留置期間并發(fā)癥情況。采用我科自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，在置管患者出院時(shí)調(diào)查2組健康知識(shí)知曉合格率和患者的滿意度。內(nèi)容包括：(1)PICC并發(fā)癥判斷。①PICC置管后可發(fā)生靜脈炎、感染、導(dǎo)管阻塞、靜脈血栓、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥。判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)判定靜脈炎的標(biāo)準(zhǔn)[4]。0級(jí)沒有癥狀；1級(jí)輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2級(jí)輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫；3級(jí)輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈；4級(jí)輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長(zhǎng)度大于2.5 cm，有膿液流出。②導(dǎo)管相關(guān)性局部感染。導(dǎo)管局部皮膚或周圍組織出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、流膿、范圍在2 cm以內(nèi)，無(wú)伴隨的血液感染[4]。③導(dǎo)管阻塞。分為管腔內(nèi)堵塞和管腔外堵塞，表現(xiàn)為不能注入液體或能注入液體但不能抽出回血[4]。④上肢靜脈血栓。患者行PICC側(cè)的前臂、上肢出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛或疼痛，手指活動(dòng)受限，伴上臂、肩部、鎖骨上等部位的淺靜脈擴(kuò)張，上肢下垂時(shí)癥狀加重。彩色超聲多普勒檢查確定血栓部位和范圍[7]。導(dǎo)管異位的判斷以胸片為準(zhǔn)。(2)健康知識(shí)知曉?；颊邔?duì)問卷內(nèi)容中與導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)的掌握度≥90%為合格。(3)滿意度。問卷內(nèi)容包括對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、與患者溝通交流及行健康宣教的技能等方面，總分100分，≥85分為滿意，<85分為不滿意。

表1腫瘤內(nèi)科 PICC護(hù)理路徑主要內(nèi)容

時(shí)間護(hù)理路徑患者入院日責(zé)任護(hù)士做好綜合評(píng)估,與床位醫(yī)生溝通治療方案,做好置管的相關(guān)檢查置管當(dāng)日核對(duì)醫(yī)囑,與醫(yī)師共同簽署特殊治療同意書,PICC導(dǎo)管置管同意書,備齊用物,按PICC操作規(guī)程完成置管[4]置管后首次健康教育(置管側(cè)肢體活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、洗浴指導(dǎo)、患者自我觀察內(nèi)容),發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)健康教育手冊(cè),完成置管的相關(guān)文字資料,將PICC置管術(shù)后臨床護(hù)理路徑表懸掛于患者床尾帶管期間觀察評(píng)估全身情況、局部情況、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、貼膜情況、導(dǎo)管的通暢性置管24h后指導(dǎo)患者行濕熱敷,20～30min/次,2～3次/d,持續(xù)5～7d。濕熱敷后更換透明敷料便于傷口觀察指導(dǎo)預(yù)防靜脈血栓的功能鍛煉,包括握拳、旋腕、上肢抬高運(yùn)動(dòng),10min/次,3次/d輸液時(shí)正確消毒接頭,特殊液體輸入后立即脈沖式?jīng)_管,輸液結(jié)束后正確封管帶管健康教育,指導(dǎo)化療期間注意事項(xiàng),評(píng)價(jià)健康教育掌握情況,繼續(xù)予以健康教育出院前指導(dǎo)帶管注意事項(xiàng),強(qiáng)調(diào)按時(shí)維護(hù)導(dǎo)管的重要性,帶管發(fā)生意外時(shí)自我應(yīng)急處置措施指導(dǎo)患者保管好維護(hù)手冊(cè)和聯(lián)系方式再次治療拔管后攝胸片確定導(dǎo)管頭端位置,確保導(dǎo)管安全使用,穿刺點(diǎn)按壓的目的和意義,拔管后注意事項(xiàng)宣教,回收PICC維護(hù)記錄表

注：PICC為經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2　結(jié)果

2.1患者資料對(duì)照組患者40例，其中男23例，女17例，年齡18～74歲，平均(55.93±12.15)歲?；颊呶幕潭龋何拿?例，小學(xué)19例、初中8例、高中及以上5例。食道癌4例，腸癌14例，胃癌10例，肺癌1例，乳癌7例，其他腫瘤4例。觀察組患者45例，其中男26 例，女19例，年齡26～75歲，平均(56.47±11.86)歲。患者文化程度：文盲10例、小學(xué)17例、初中13例、高中及以上5例。食道癌1例，腸癌10例，胃癌15例，肺癌5例，乳癌9例，其他腫瘤5例。2組患者在性別、年齡、疾病狀況和文化程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.22組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)照組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生21例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生5例，見表2。因發(fā)生并發(fā)癥導(dǎo)致提前拔管者對(duì)照組和觀察組各1例。

表2　2組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

注：與對(duì)照組比較χ2=11.36，aP<0.05。PICC為經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管

2.32組健康知識(shí)知曉合格率及對(duì)護(hù)理工作的滿意率比較2組合格率及滿意率比較見表3。

表3　2組健康知識(shí)知曉合格率及護(hù)理滿意率比較(例)

注：與對(duì)照組比較aP<0.05

3　討論

3.1應(yīng)用臨床護(hù)理路徑管理PICC，減少了護(hù)理并發(fā)癥化療藥物刺激性強(qiáng)，所產(chǎn)生的局部皮膚毒性反應(yīng)占抗腫瘤藥物所致各種反應(yīng)的2%～5%，化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏的發(fā)生率為0.1%～6%[8]。PICC導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，可以從根本上避免因反復(fù)穿刺及藥物外滲給患者造成的痛苦，但置管后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性也在增加。通過PICC?？浦R(shí)的統(tǒng)一培訓(xùn)、考核，護(hù)士的理論知識(shí)和操作技能均有提高，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑管理PICC，護(hù)理目標(biāo)明確，指導(dǎo)性強(qiáng)，避免了護(hù)理人員因個(gè)人水平、能力不同而造成的疏忽、遺漏，對(duì)于低年資護(hù)士的管理意義顯得更為重大，使之能在短時(shí)間內(nèi)掌握工作流程。臨床護(hù)理路徑規(guī)范了護(hù)理人員每天的工作重點(diǎn)和內(nèi)容，護(hù)士清楚在PICC護(hù)理中要做什么、何時(shí)做、如何做，行為的規(guī)范,讓患者在置管前后得到完整、連續(xù)的護(hù)理；將護(hù)理路徑表懸掛于患者床尾，使患者及家屬知曉護(hù)理工作的全部?jī)?nèi)容，能主動(dòng)參與到護(hù)理計(jì)劃中來(lái)，增強(qiáng)了患者自我護(hù)理意識(shí)，同時(shí)也減少了護(hù)士因?qū)Ч艿牟l(fā)癥所產(chǎn)生的工作量，節(jié)約了人力資源，提高了工作效率。

3.2應(yīng)用臨床護(hù)理路徑管理PICC，提高了健康教育效果根據(jù)臨床護(hù)理路徑日程的安排，適時(shí)評(píng)價(jià)，循序漸進(jìn)，循環(huán)反復(fù)，改變了護(hù)理上健康教育只注重過程，不注重效果的形式主義，直到患者真正掌握教育知識(shí)。臨床護(hù)理路徑也便于護(hù)士長(zhǎng)檢查PICC的護(hù)理質(zhì)量，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，糾正護(hù)士在臨床工作中寫、做分開的現(xiàn)象，使護(hù)士養(yǎng)成做我所寫的，寫我所做的習(xí)慣，有利于腫瘤專科護(hù)理質(zhì)量的提高。臨床護(hù)理路徑的最大特點(diǎn)是體現(xiàn)以人為本的護(hù)理服務(wù)理念，護(hù)理改善了護(hù)患關(guān)系，彼此增加了信任，為構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系提供了保障[9]，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入開展。

3.3應(yīng)用臨床護(hù)理路徑管理PICC，提升了護(hù)士的素質(zhì)和能力臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，促使護(hù)士主動(dòng)深入病房，與患者面對(duì)面交流，完成護(hù)理工作；在進(jìn)行健康教育的過程中，困難和問題使護(hù)士不斷更新理念，主動(dòng)去學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，在實(shí)踐中提升了溝通能力和技巧；護(hù)士在照顧患者的過程中，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)得到了患者的尊重，增加了護(hù)士的工作責(zé)任感，健康教育的實(shí)施延伸了護(hù)理內(nèi)涵，護(hù)士的綜合素質(zhì)和能力顯著提高。

綜上所述，將臨床護(hù)理路徑這種新的“以人為本”的工作模式應(yīng)用在PICC導(dǎo)管的護(hù)理管理中，使護(hù)士按照設(shè)定的路徑為患者提供有預(yù)見性、連續(xù)性、針對(duì)性的護(hù)理，既規(guī)范了護(hù)士的護(hù)理行為，又有利于提高?？谱o(hù)理質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：彭潤(rùn)松)

單位]246003安徽 安慶，海軍安慶醫(yī)院腫瘤科(呂冬梅、李玲玲)；安慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理系(錢立晶)

R472

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10.3969/j.issn.1009-0754.2016.04.028

2015-11-25)