趙志強　閻曉霞（河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

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應(yīng)用仝允輝教授經(jīng)驗治療肱骨髁上骨折的臨床觀察*

趙志強閻曉霞
（河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的 觀察應(yīng)用仝允輝教授經(jīng)驗方法治療肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 將69例肱骨髁上骨折患兒分為治療組36例和對照組33例治療，治療組采用仝允輝教授經(jīng)驗方法治療，對照組采用常規(guī)方法治療。按Flynn肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)進行評估，觀察臨床療效。結(jié)果 66例患者獲得6個月至2年隨訪，經(jīng)評估，治療組在肘關(guān)節(jié)綜合功能評分方面明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組術(shù)后3個月全部達到骨性愈合，治療組無感染病例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個月治療組肘關(guān)節(jié)提攜角丟失情況顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），肘關(guān)節(jié)屈伸度丟失情況與對照組比較無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 仝允輝教授改良式皮外張力固定治療肱骨髁上骨折，對預(yù)防肘內(nèi)翻，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能有良好的療效。

肱骨髁上骨折仝允輝教授臨床療效

【Abstract】Objective：To treat supracondylar fracture of humerus with the experience of Professor Tong Yunhui，and make a clinical observation.Methods：69 patients with supracondylar fracture of humerus were divided into 36 cases in the treatment group and 33 cases in the control group by a random number table.The treatment group took profossor Tong′s experieng to treat，while the untrol group took conventional treatment.The clinical effects were evaluated by Flynn and observed.Results：66 patients got follow-up from 6 months to 2 years.After assessment，the treatment group was superior to the control group in the elbow composite functional scores.Conclusion：The treatment of humeral supracondylar fracture by extracutaneous-tension fixation modified by Professor Tong Yunhui has a good effect on the prevention of cubitus varus and the recovery of joint function.

【Key words】Supracondylar fracture of humerus；Professor Tong Yunhui；Clinical effect

肱骨髁上骨折，中醫(yī)學(xué)稱之為“臑骨”下端骨折，“臑”系指肩下肘上之骨［1］。肱骨髁上骨折常見于5～8歲兒童，是肱骨內(nèi)外髁上下2 cm范圍內(nèi)，折線通過鷹嘴窩的骨折，為小兒骨科常見病種［2］。在所有兒童骨折中，肘部骨折占10%，而肱骨髁上骨折則占肘部骨折的50%～60%［3］。仝允輝教授是全國第5批老中醫(yī)繼承人項目導(dǎo)師，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，采用仝允輝教授改良式皮外張力固定治療肱骨髁上骨折取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例臨床中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡為2～14歲；符合上述小兒股骨髁上骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無嚴(yán)重心、肺等功能不全疾??；為新鮮閉合骨折，治療組患兒監(jiān)護人同意進行手術(shù)治療者，對照組患兒監(jiān)護人同意保守治療者；Gartland分型［5］屬Ⅱ、Ⅲ型骨折；患兒未在他院接受治療，且依從性較好；自愿進行臨床觀察并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；創(chuàng)口較大的開放性骨折；2周以上的陳舊性骨折；骨髓炎、骨腫瘤等病理性骨折；合并有重要血管神經(jīng)損傷者；合并嚴(yán)重的心、肺疾患，或有精神病史患者；伴有其他部位骨折，從而影響患兒鍛煉肘關(guān)節(jié)功能者。

1.2臨床資料所有病例均來自2012年8月至2015 年8月河南省洛陽正骨醫(yī)院及河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨傷科的門診及住院患者69例。采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組36例和對照組33例。治療組男性26例，女性10例；年齡分布2～5歲15例，6～10歲17例，11～14歲4例；入選者傷后治療時間分布情況，＜24 h 16例，24～48 h 10例，48～72 h 3例，＞72 h 7例；Garland分型分布情況，Ⅱ型16例，Ⅲ型20例。對照組男性25例，女性8例。年齡分布2～5歲13例，6～10歲16例，11～14歲4例；入選者傷后治療時間分布情況，＜24 h 14例，24～48 h 9例，48～72 h 2例，＞72 h 8例；Ⅱ型17例，Ⅲ型16例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3治療方法治療組采用仝允輝教授改良式皮外張力固定治療肱骨髁上骨折的方法進行治療。手術(shù)方式：手術(shù)全部于全身麻醉下進行，患者取仰臥位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌手術(shù)巾?；贾?qū)血后上止血帶于24 kPa。取肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，長約5 cm，依次切開皮膚，皮下組織及深筋膜，將肱橈肌和肱二頭肌牽向前方，肱三頭肌牽向后方，探明骨折塊移位情況，清除斷端淤血塊，進行骨折手法整復(fù)，透視見復(fù)位良好。在維持良好固定的情況下，用2枚2.0 mm克氏針從外上髁斜向內(nèi)上方呈45°鉆入，然后同樣用1枚2.0 mm克氏針自骨折近端外上側(cè)2 cm向內(nèi)上髁偏前方向鉆入，注意避免損傷尺神經(jīng)?；顒又怅P(guān)節(jié)見骨折端穩(wěn)定，活動度良好，將相近兩克氏針在皮膚外約1.5 cm處相對折彎，在0.6～0.8 cm距離上將兩針尾端折彎鉤掛，觀察骨折端穩(wěn)定，固定物牢固，肘關(guān)節(jié)活動度良好。放松止血帶，徹底止血，生理鹽水沖洗傷口，清點器械紗布無誤，閉合傷口并包扎。對照組采用手法復(fù)位小夾板固定肱骨髁上骨折方法進行治療。治療方法：手法復(fù)位同前述。采用洛陽正骨醫(yī)院所制作夾板，其前、后、內(nèi)、外夾板長度約為16、18、9、18 cm，寬度約為4 cm，尾端留有凹槽用以扎帶［6］。骨折整復(fù)后，根據(jù)患肢長度選擇不同大小尺寸的夾板，按照外內(nèi)前后順序放置夾板，其中內(nèi)外及后側(cè)板要超出肘關(guān)節(jié)下端3 cm，分別在鷹嘴后方、骨折遠端內(nèi)外側(cè)分別加墊，預(yù)防肘內(nèi)翻。先在夾板中部以反折帶結(jié)扎，最后將內(nèi)、外、后3塊夾板在肘關(guān)節(jié)下方結(jié)扎，并固定肘關(guān)節(jié)于屈曲位3周。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療6個月后肘關(guān)節(jié)綜合功能，進行臨床功能評定，記錄提攜角丟失和伸屈功能丟失評估情況，并做出總體療效評價分析。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)療效評價標(biāo)準(zhǔn)按Flynn［7］肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)進行評估。使患側(cè)肘關(guān)節(jié)與健側(cè)肘關(guān)節(jié)進行功能對比。優(yōu)：提攜角丟失和伸屈功能丟失在0～5°。良：提攜角丟失和伸屈功能丟失在6～10°?？桑禾釘y角丟失和伸屈功能丟失在11～15°。差：提攜角丟失和伸屈功能丟失＞15°。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療后骨折愈合情況比較對兩組病例進行6個月至2年隨訪，平均7.8個月。其中治療組34例獲得隨訪（2例脫落），對照組32隨訪例獲得隨訪（1例脫落）。兩組患者于術(shù)后3個月全部達到骨性愈合，治療組無感染病例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2兩組治療后肘關(guān)節(jié)提攜角、肘關(guān)節(jié)屈伸度丟失情況比較見表1。術(shù)后6個月治療組在肘關(guān)節(jié)提攜角丟失方面顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），肘關(guān)節(jié)屈伸度丟失方面與對照組無明顯差異（P＞0.05）。

表1　兩組治療后6個月肘關(guān)節(jié)提攜角、肘關(guān)節(jié)屈伸度丟失情況比較（n）

2.3兩組治療6個月后肘關(guān)節(jié)綜合功能比較治療組34例中，優(yōu)19例，良12例，可3例，差0例；對照組32例中，優(yōu)14例，良6例，可9例，差3例。治療組在肘關(guān)節(jié)綜合功能評定方面顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3　討　論

肱骨髁上骨折是兒童常見骨折，其治療關(guān)鍵在于良好的復(fù)位，恰當(dāng)?shù)膬?nèi)外固定，才能預(yù)防肘內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生［8］。肘內(nèi)翻畸形又稱槍托畸形，其原因機制，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同一次形成學(xué)說［9］，即由于復(fù)位不良，遠折端向肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)傾斜和旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致骨折畸形愈合，而發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。張問廣等通過局部解剖及病例觀察認(rèn)為，在Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折中，尺偏旋轉(zhuǎn)型發(fā)生肘內(nèi)翻的比例較高?？赡芄钦圻h端受前臂重力的剪力作用以及前臂屈肌群收縮力持續(xù)作用，引起遠折端旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致提攜角變?。?0］。張德洲等提出，肘內(nèi)翻的發(fā)生也可在骨折復(fù)位良好的情況下，因此不能完全用一次形成學(xué)說來解釋。有學(xué)者認(rèn)為兒童肘部損傷可以導(dǎo)致肘部骨骺發(fā)育異常，外側(cè)發(fā)育過度而內(nèi)側(cè)發(fā)育遲滯，成為兒童肘內(nèi)翻畸形主要原因［11］。

皮外張力固定治療肱骨髁上骨折，是洛陽正骨醫(yī)院臨床常用的較為理想的治療方法［12］，其在促進骨折愈合、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，特別是在肘預(yù)防內(nèi)翻方面療效顯著。李文霞等認(rèn)為通過采用克氏針交叉內(nèi)固定肱骨髁上骨折，可以控制遠折端的旋轉(zhuǎn)移位和側(cè)方移位，并利用力學(xué)實驗的方法得出結(jié)論：用直徑2.0 mm的克氏針按照手術(shù)方式進針，針尾留長距骨皮質(zhì)3 cm，且針尾空隙為0.7 cm進行固定時，可以能產(chǎn)生65 N的擠壓力［13］。使外側(cè)折端嵌插緊密，穩(wěn)定固定后的骨折端，有利于骨折的早期愈合，有效預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。萬富安教授還運用皮外張力固定技術(shù)加外翻截骨治療肘內(nèi)翻27例。經(jīng)13個月的隨訪，使肘內(nèi)翻攜帶角恢復(fù)至0～13°，平均為7.5°，且肘關(guān)節(jié)伸屈功能正常，認(rèn)為該方法對矯正肘內(nèi)翻良好的作用，可以有效預(yù)防肘內(nèi)翻復(fù)發(fā)和攜帶角丟失［14］。

以往皮外張力固定治療肱骨髁上骨折方法，多采用2枚克氏針固定，存在著穩(wěn)定性差的缺點［15］，特別對肱骨髁上粉碎性骨折患者，2枚克氏針不能有效控制骨折端旋轉(zhuǎn)，維持骨折端穩(wěn)定，在患者進行早期功能鍛煉時，易導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜?，影響療效。在皮外張力固定的基礎(chǔ)上，仝允輝教授對手術(shù)方法進行了改良，即在原來2枚克氏針固定肱骨髁上骨折的基礎(chǔ)上，在肱骨外上髁斜向肱骨內(nèi)上方增加1枚克氏針固定，并注意使其在肱骨內(nèi)與下方克氏針形成一定的交角。這樣就增加了骨折端的穩(wěn)定，有效控制了骨折端的旋轉(zhuǎn)，有利于患者早期功能鍛煉，促進患兒早期功能恢復(fù)，有著顯著的臨床療效。但在臨床中應(yīng)注意避免損傷尺神經(jīng)，操作要求準(zhǔn)確，避免多次反復(fù)穿針，造成骨折遠端劈裂，影響固定效果，并在術(shù)后密切觀察患者患肢血運情況，避免發(fā)生缺血性肌攣縮。

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C linical Observation on Empiric Therapy of Professor Tong Yunhui on Supracondylar Fracture of Humerus

ZHAO Zhiqiang，YAN Xiaoxia. The Third Affiliated Hospital of Henan Medical College，Henan，Zhengzhou 450000，China.

R274.1文獻標(biāo)志碼：B

165004-745X（2016）06-1144-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.064

全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作項目

（2015-12-09）